李晨曦，牛培君

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

術(shù)后譫妄(POD)是老年手術(shù)患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，通常是指一過性、急性的認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為意識(shí)改變、注意力缺損、思維錯(cuò)亂等，其發(fā)生率為老年手術(shù)患者的5%～70%[1-2]。POD往往發(fā)生在術(shù)后5 d內(nèi)，容易導(dǎo)致患者傷口破裂出血、無意識(shí)拔管等不良事件，嚴(yán)重者會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)及手術(shù)效果[3]。衰弱是一種與衰老有關(guān)的多器官系統(tǒng)生理儲(chǔ)備退化的老年綜合征，主要表現(xiàn)為面對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力下降，在老年患者中發(fā)生率較高，為25%～40%[4-5]。衰弱管理是對(duì)衰弱患者采取多種措施進(jìn)行干預(yù)，以提高患者身體功能。近年來，隨著老齡化的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，老年手術(shù)患者越來越多，而衰弱則是影響患者手術(shù)恢復(fù)的主要因素之一，其容易導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率升高、長(zhǎng)期照護(hù)需求增加等[6]。國(guó)外有研究證實(shí)，術(shù)前衰弱可以預(yù)測(cè)老年骨科手術(shù)患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率，衰弱也與POD發(fā)生有關(guān)[7]，綜合性衰弱管理能夠明顯促進(jìn)患者手術(shù)恢復(fù)。因此，對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)前衰弱進(jìn)行管理，能夠改善老年患者的手術(shù)照護(hù)質(zhì)量及手術(shù)效果[8]。國(guó)內(nèi)關(guān)于老年患者術(shù)前衰弱相關(guān)研究較多，但是在老年骨科手術(shù)患者中開展衰弱管理以減輕POD的研究較少。為預(yù)防和減輕術(shù)前衰弱對(duì)老年骨科手術(shù)患者POD的影響，本研究在循證的基礎(chǔ)上開展老年脊柱手術(shù)術(shù)前衰弱管理照護(hù)，探討其在預(yù)防POD中的效果，為臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取2019年1月至2021年1月該院行脊柱手術(shù)的老年患者70例作為研究對(duì)象。按照入組時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組和對(duì)照組，每組各35例。觀察組患者男17例，女18例；年齡65～73歲，平均(70.08±1.83)歲；文化程度：初中及以下15例、高中11例、大學(xué)及以上9例。對(duì)照組男19例,女16例；年齡65～72歲，平均(69.93±1.07)歲；文化程度：初中及以下14例、高中13例、大學(xué)及以上8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于65歲；(2)全身麻醉行脊柱手術(shù)；(3)住院時(shí)長(zhǎng)預(yù)期大于或等于7 d；(4)患者認(rèn)知、溝通、理解能力正常；(5)Fried衰弱評(píng)估為衰弱綜合征；(6)知情同意，自愿配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有酗酒及藥物依賴史；(2)既往有神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組采取常規(guī)術(shù)前護(hù)理和健康教育，主要包括常規(guī)術(shù)前評(píng)估及宣教，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和飲食指導(dǎo)，術(shù)前語言安撫緩解患者緊張心理等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采取護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前衰弱管理。(1)建立護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前衰弱管理小組：小組由老年科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師各1名，護(hù)士5名組成。骨科醫(yī)生及老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病治療及講解；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案；心理咨詢師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)適；護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行方案及個(gè)性化照護(hù)。(2)制定并實(shí)施術(shù)前衰弱管理計(jì)劃：參考相關(guān)文獻(xiàn)及專家共識(shí)，制定衰弱管理計(jì)劃初稿，召開小組會(huì)議對(duì)初稿進(jìn)行修訂，計(jì)劃主要包含運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理輔導(dǎo)3個(gè)方面。(3)運(yùn)動(dòng)干預(yù)：術(shù)前每天進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次30 min，每天2次，根據(jù)患者自身情況制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，如踝泵運(yùn)動(dòng)、手部握力運(yùn)動(dòng)、手臂伸展運(yùn)動(dòng)等，運(yùn)動(dòng)過程中監(jiān)測(cè)患者生命體征，如有心率加快等異常指征應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，且運(yùn)動(dòng)以患者不感勞累為宜。(4)營(yíng)養(yǎng)支持：在患者入院后第1天開始，每天由小組營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案食譜，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)。(5)心理疏導(dǎo)：由小組心理咨詢師對(duì)患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估，制定干預(yù)訓(xùn)練(如呼吸放松訓(xùn)練、紙牌游戲等)，轉(zhuǎn)移患者注意力。護(hù)士根據(jù)心理干預(yù)方案執(zhí)行心理疏導(dǎo)措施，關(guān)注患者認(rèn)知及心理情緒變化，心理疏導(dǎo)訓(xùn)練每天1次，每次20 min。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)2組患者手術(shù)前后衰弱程度：采用Fried衰弱評(píng)估表型[9]，對(duì)2組患者手術(shù)前、后衰弱程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，該表型包含不明原因體重減輕、自訴疲乏、行走速度下降、體力活動(dòng)減少及握力低下等5項(xiàng)指標(biāo)，具有3項(xiàng)及以上指標(biāo)者為衰弱綜合征，具有1～<3項(xiàng)指標(biāo)者為衰弱前期，不具備任意一條者為無衰弱。(2)2組患者術(shù)后5 d譫妄發(fā)生率：采用意識(shí)模糊評(píng)估量表[10],于術(shù)后5 d內(nèi),每天對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，該量表包含精神狀態(tài)突然改變或起伏不定、注意力不集中、思維混亂無序、意識(shí)變化或不清等4項(xiàng)指標(biāo)，患者若存在前2項(xiàng)并且存在第3項(xiàng)或第4項(xiàng)指標(biāo)，即判為譫妄。譫妄發(fā)生率=譫妄發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)2組患者譫妄嚴(yán)重程度：采用簡(jiǎn)化版的譫妄評(píng)估量表[11]，評(píng)價(jià)患者譫妄嚴(yán)重程度，該量表評(píng)價(jià)指標(biāo)與CAM量表相同，每項(xiàng)指標(biāo)按照癥狀嚴(yán)重程度分為缺如、輕度、明顯，分別計(jì)0～2分，總分0分為正常，>0～1分為輕度，>1～2分為中度，>2～7分為重度。

2 結(jié) 果

2.12組患者干預(yù)前后衰弱程度比較 2組患者干預(yù)后的衰弱得分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)前2組間患者衰弱得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組患者的衰弱得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后衰弱評(píng)分比較分)

2.22組患者術(shù)后5 d譫妄發(fā)生率比較 術(shù)后5 d，觀察組總譫妄發(fā)生率為22.86%(8/35)，低于對(duì)照組的34.29%(12/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.072，P=0.003)。

2.32組患者POD嚴(yán)重程度比較 觀察組術(shù)后第1、3、5天譫妄嚴(yán)重程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者POD嚴(yán)重程度評(píng)分比較分)

3 討 論

隨著老齡化的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，老年手術(shù)患者也在逐漸增多。但是伴隨衰老出現(xiàn)的某些生理變化會(huì)影響患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。有研究指出，老年手術(shù)患者較青壯年患者而言，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)癥發(fā)生率升高[12-13]。因此，老年患者術(shù)前進(jìn)行衰弱評(píng)估及管理十分必要。POD是老年手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者手術(shù)效果、住院時(shí)長(zhǎng)有密切影響，因此，本研究探討術(shù)前衰弱照護(hù)管理對(duì)POD的影響，為避免或減輕POD發(fā)生提供參考。

衰弱管理能夠緩解老年脊柱手術(shù)患者衰弱水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的衰弱得分為(2.82±0.71)分，低于對(duì)照組的(3.20±1.03)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明對(duì)老年脊柱手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前衰弱管理能夠有效緩解患者衰弱水平。在術(shù)前對(duì)患者衰弱情況進(jìn)行評(píng)估，基于老年患者衰弱現(xiàn)狀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)，一方面能夠最大限度地提高患者感知和身體功能；另一方面制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案和食譜，維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高患者免疫力；此外，提供心理專業(yè)評(píng)估和干預(yù)，保證患者良好心態(tài)，能降低手術(shù)對(duì)患者的精神刺激，從而改善衰弱狀態(tài)。雖然常規(guī)術(shù)前護(hù)理也會(huì)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)、心理等進(jìn)行護(hù)理，但是傳統(tǒng)的護(hù)理僅僅是對(duì)其提供語言指導(dǎo)和咨詢，而衰弱管理小組則是使用衰弱評(píng)估工具，綜合營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等對(duì)患者給予專業(yè)的評(píng)估，制定有針對(duì)性的干預(yù)方案。

衰弱管理能夠降低老年脊柱手術(shù)患者POD發(fā)生率。本研究顯示，通過針對(duì)術(shù)前衰弱綜合護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)，觀察組術(shù)后5 d總譫妄發(fā)生率、POD嚴(yán)重程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。衰弱是老年患者發(fā)生POD的主要危險(xiǎn)因素之一，會(huì)引起患者運(yùn)動(dòng)能力、思維意識(shí)及營(yíng)養(yǎng)水平下降，影響患者組織代謝，繼而可能引起譫妄，衰弱程度越重的患者譫妄的可能性越大。對(duì)于老年患者而言，手術(shù)是一種重大應(yīng)激，而老年患者各器官功能退化，在術(shù)前極其容易發(fā)生衰弱綜合征。在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員常常會(huì)在術(shù)前對(duì)老年患者進(jìn)行各種形式的健康宣教、心理疏導(dǎo)等，但是老年衰弱是各種癥狀的綜合表現(xiàn)，單一對(duì)某項(xiàng)癥狀進(jìn)行護(hù)理以期預(yù)防POD，效果并不理想。本研究以護(hù)士為主導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作的方式，通過對(duì)老年脊柱手術(shù)患者進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前衰弱識(shí)別、照護(hù)，能夠使護(hù)理人員制定個(gè)性化的干預(yù)方案，有針對(duì)性地、全面地對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理等方面進(jìn)行護(hù)理，從而達(dá)到預(yù)防、減輕POD的目的。

綜上所述，護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前衰弱管理管理在降低譫妄發(fā)生率及譫妄嚴(yán)重程度方面有一定的積極作用。但是受客觀條件限制，本研究樣本量較小，建議今后擴(kuò)大樣本量繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究。