馮琴琴，張 敏，王 麗，王 婷

(湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430079)

缺血性腦卒中(CIS)是一種因缺血、缺氧所導(dǎo)致的局部腦組織壞死。由于壞死腦組織的不可逆性，較多CIS患者治療后仍會(huì)遺留有不同程度的肢體功能障礙，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肢體的癱瘓[1]。CIS患者往往由于對(duì)預(yù)后情況的擔(dān)憂、顧慮等而造成情緒上的波動(dòng)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理情緒，進(jìn)而影響患者的康復(fù)效果及治療依從性，不利于患者預(yù)后[2]。因此，科學(xué)、有效的康復(fù)護(hù)理對(duì)CIS患者具有重要意義。目前，臨床上常規(guī)的康復(fù)護(hù)理干預(yù)主要以肢體功能康復(fù)為主，在心理干預(yù)方面缺乏專業(yè)的理論指導(dǎo)，干預(yù)效果有限。PAC心理彈性理論是一種指導(dǎo)心理干預(yù)的新型理論，近年來(lái)在肺癌患者的系統(tǒng)干預(yù)中起到一定作用。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是一種刺激前庭覺(jué)、本體感覺(jué)、觸覺(jué)等的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，以往常用于自閉癥、腦癱等特殊兒童的治療[3]。為提高CIS患者的預(yù)后，作者將PAC心理彈性理論與感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練相結(jié)合，應(yīng)用于CIS患者的康復(fù)護(hù)理中，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年12月本院的CIS患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各30例。2組的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)確診CIS；(2)病情穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展，處于恢復(fù)期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病史；(2)溝通交流障礙，無(wú)法配合。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組護(hù)理方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉、步行訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等，關(guān)注患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者的疑問(wèn)做出解答，出院前向患者發(fā)放康復(fù)手冊(cè)，指導(dǎo)患者居家進(jìn)行鍛煉，叮囑患者按時(shí)復(fù)查。

1.2.2干預(yù)組護(hù)理方法 干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用基于PAC心理彈性理論與感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練干預(yù)。選擇護(hù)士長(zhǎng)1名、康復(fù)護(hù)士4名、康復(fù)醫(yī)生1名、康復(fù)治療師2名、心理咨詢師1名共同組成干預(yù)小組。心理咨詢師對(duì)小組成員進(jìn)行PAC心理彈性理論知識(shí)培訓(xùn)；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)對(duì)小組成員進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練相關(guān)理論知識(shí)與操作培訓(xùn)。小組所有成員均熟練掌握PAC心理彈性理論與感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的方法及步驟，相關(guān)理論與操作技能考核合格后上崗。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)臨床工作，康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者的日常護(hù)理，協(xié)作康復(fù)治療師、心理咨詢師完成臨床工作，康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情的診斷與治療。

1.2.2.1PAC心理彈性理論 PAC心理彈性理論認(rèn)為，兒童自我、父母自我、成人自我這3種心理狀態(tài)各有優(yōu)缺點(diǎn)。其中，兒童自我具有較好的求指欲，但缺乏主見(jiàn)；父母自我具有較好的教導(dǎo)性，但易造成強(qiáng)迫控制；成人自我具有較好的客觀性，但易造成感情淡然。在不同場(chǎng)合下，3種心理狀態(tài)通過(guò)相互轉(zhuǎn)化，能調(diào)節(jié)自我狀態(tài)，提高心理彈性，但若未得到積極調(diào)整則會(huì)加重焦慮、抑郁等不良心理情緒。干預(yù)組基于PAC心理彈性理論的干預(yù)包括以下3點(diǎn)。(1)病友會(huì)，組織患者或已康復(fù)的患者進(jìn)行病例的交流探討。主持護(hù)士選取1例典型案例進(jìn)行討論，最后對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。病友會(huì)能加強(qiáng)兒童自我型心理狀態(tài)患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握，引導(dǎo)父母自我型心理狀態(tài)患者形成自我見(jiàn)解，促進(jìn)成人自我型心理狀態(tài)患者的感情交流，促進(jìn)心理彈性的積極發(fā)展。(2)心理疏導(dǎo)，護(hù)士與心理咨詢師共同對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)的主要目標(biāo)是改善患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心想法，傾訴內(nèi)心情緒；指導(dǎo)患者通過(guò)參加社交活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練等機(jī)體活動(dòng)來(lái)轉(zhuǎn)移自身注意力；指導(dǎo)患者掌握呼吸、正念冥想、音樂(lè)療法等情緒疏導(dǎo)方法。(3)集體宣教，組織集中患者，學(xué)習(xí)腦卒中發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、康復(fù)過(guò)程、最新進(jìn)展等知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能、站立、行走等功能訓(xùn)練。集中鍛煉有助于提高患者之間的相互支持。

1.2.2.2感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練 感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是根據(jù)患者的肢體障礙情況，選擇步行、平衡、重心轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練。步行：使用步行機(jī)器人進(jìn)行輔助步行訓(xùn)練，患者穿戴骨盆腰帶，連接好保護(hù)裝置，建立個(gè)人訓(xùn)練檔案，調(diào)節(jié)跑步機(jī)速度、坡度等參數(shù)，確定裝置穿戴完好后啟動(dòng)步行機(jī)，每次15 min，每天2次。平衡訓(xùn)練：使用平衡板進(jìn)行訓(xùn)練，患者在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行單腿站立、雙腿站立、蹲下、站起等訓(xùn)練動(dòng)作，根據(jù)訓(xùn)練進(jìn)展情況逐漸增加難度，每次15 min，每天2次。訓(xùn)練期間注意保護(hù)患者，防止跌倒。重心轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練：根據(jù)患者的肢體功能情況，選擇4點(diǎn)、3點(diǎn)、2點(diǎn)跪位等體位，患者在保持平衡后訓(xùn)練師突然施加一個(gè)適當(dāng)?shù)耐饬?lái)打破患者建立的平衡。患者的平衡被打破后，通過(guò)核心力量、肢體協(xié)調(diào)等來(lái)重建平衡，保持身體穩(wěn)定。訓(xùn)練于物理療法床上進(jìn)行，注意保護(hù)患者，防止患側(cè)肢體過(guò)度壓迫、扭轉(zhuǎn)等。2組均進(jìn)行1個(gè)月的干預(yù)。

1.2.3觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、后使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、簡(jiǎn)式Fugl-Meyer(FMA)評(píng)分、日常生活能力(ADL)評(píng)分，對(duì)康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。分別于干預(yù)前、后使用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)量表，對(duì)不良心理情緒評(píng)價(jià)。HADS評(píng)分共14項(xiàng)條目，包括對(duì)焦慮、抑郁情緒的評(píng)定，每項(xiàng)評(píng)分0～3分，評(píng)分越高說(shuō)明患者的焦慮、抑郁不良情緒越嚴(yán)重[4]。分別于干預(yù)前、后使用心理彈性量表(CD-RICS)，對(duì)心理彈性進(jìn)行評(píng)價(jià)。CD-RICS評(píng)分包括樂(lè)觀、堅(jiān)韌、力量等3個(gè)維度，共25項(xiàng)條目，每項(xiàng)評(píng)分1～5分，評(píng)分越高說(shuō)明患者的心理彈性越高[5]。

2 結(jié) 果

2.12組康復(fù)情況評(píng)分比較 干預(yù)后，干預(yù)組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組康復(fù)情況評(píng)分比較分)

2.22組不良心理情緒評(píng)分比較 干預(yù)后，干預(yù)組的HADS-A評(píng)分、HADS-S評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組不良心理情緒評(píng)分比較分)

2.32組CD-RICS評(píng)分比較 干預(yù)后，干預(yù)組CD-RICS中的樂(lè)觀、堅(jiān)韌、力量各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組CD-RICS評(píng)分比較分)

3 討 論

CIS是臨床上常見(jiàn)的腦卒中類型，占所有腦卒中的75%～90%，具有較高的致死率和致殘率[6]。近年來(lái)，隨著卒中通道、卒中單元的建立，CIS患者得到及時(shí)救治，致死率明顯下降，但致殘率仍處于較高水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，治療后約有80%的CIS患者留有不同程度的肢體功能障礙，致殘率高達(dá)75%[7]。目前，對(duì)于CIS后肢體功能障礙的患者，臨床上多采用康復(fù)訓(xùn)練來(lái)提高其預(yù)后和生活自理能力，幫助其回歸社會(huì)。但由于康復(fù)周期較長(zhǎng)，康復(fù)期間患者對(duì)自身預(yù)后情況產(chǎn)生擔(dān)憂、顧慮，加上運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等功能的減退，其內(nèi)心受到極大打擊，發(fā)生焦慮、抑郁等不良情緒的風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。相關(guān)研究表示，腦卒中后焦慮、抑郁的發(fā)生率高達(dá)20%～79%，且對(duì)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)進(jìn)程造成嚴(yán)重影響[10]。

PAC心理彈性理論是一種具有循證支持的心理干預(yù)指導(dǎo)理論。該理論認(rèn)為，心理狀態(tài)主要分為兒童自我、父母自我、成人自我。3種心理狀態(tài)各有優(yōu)缺點(diǎn)，隨著不同情景狀態(tài)的切換，心理狀態(tài)隨之變化，可發(fā)揮動(dòng)態(tài)調(diào)控及適應(yīng)作用[11]。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是一種鍛煉大腦適應(yīng)性、反應(yīng)能力的康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)前庭覺(jué)、本體感覺(jué)、觸覺(jué)等刺激信息的輸入，大腦對(duì)各種感覺(jué)信號(hào)進(jìn)行分析、處理，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[12]。

本研究中，干預(yù)后，干預(yù)組的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分、ADL評(píng)分高于對(duì)照組，且HADS-A評(píng)分、HADS-S評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明基于PAC心理彈性理論與感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練干預(yù)能夠促進(jìn)CIS患者的康復(fù)，改善患者的不良心理情緒，這與林朝霞[11]等的研究結(jié)果一致。PAC心理彈性理論通過(guò)全面的心理評(píng)估來(lái)了解不同患者所處的心理狀態(tài)，分析個(gè)體心理因素，開(kāi)展有針對(duì)性的干預(yù)，使患者體驗(yàn)角色發(fā)生改變，幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)知，指導(dǎo)患者掌握科學(xué)的心理疏導(dǎo)方法，提高心理壓力的應(yīng)對(duì)能力。聯(lián)合感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練使患者的感受器得到充分刺激，促進(jìn)前庭覺(jué)、本體感覺(jué)、觸覺(jué)等信息的輸入，鍛煉大腦的信息處理能力，促進(jìn)機(jī)體對(duì)外界的順應(yīng)性反應(yīng)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而起到促進(jìn)康復(fù)、改善不良心理情緒的作用[13]。

心理彈性是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)壓力時(shí)表現(xiàn)出的適應(yīng)及應(yīng)對(duì)能力，心理彈性越好的個(gè)體適應(yīng)能力越強(qiáng)。相關(guān)研究表明，首發(fā)腦卒中患者的心理彈性水平較低，自我效能、應(yīng)對(duì)方式、殘障水平等是影響其心理彈性的主要因素[14]。干預(yù)后，干預(yù)組CD-RICS中的樂(lè)觀、堅(jiān)韌、力量各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，說(shuō)明基于PAC心理彈性理論與感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練干預(yù)能夠提高CIS患者的心理彈性?；赑AC心理彈性理論的干預(yù)會(huì)通過(guò)個(gè)體心理疏導(dǎo)、團(tuán)體宣教等后天教育和環(huán)境等干預(yù)，調(diào)節(jié)兒童自我、父母自我、成人自我這3種心理狀態(tài)平衡，激發(fā)患者的自身潛在價(jià)值、積極力量和固有品質(zhì)，提高對(duì)疾病認(rèn)知的積極思想，增強(qiáng)對(duì)疾病的適應(yīng)能力及應(yīng)對(duì)能力，從而促進(jìn)心理彈性的積極發(fā)展[15]。

綜上所述，基于PAC心理彈性理論與感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練干預(yù)能夠促進(jìn)CIS患者康復(fù)，改善患者的不良心理情緒，提高其心理彈性。