彭 楊，朱必敏，張 露，何 霖，林羿宏

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408300)

妊娠糖尿病(GDM)是指孕婦在妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達(dá)到顯性糖尿病水平[1]。近年來(lái)，我國(guó)GDM發(fā)病率達(dá)到17.5%～18.0%[2-3]，給孕婦和胎兒都帶來(lái)如妊娠高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒、新生兒窒息等諸多危害[4-5]，而GDM的發(fā)病機(jī)制尚未得到充分認(rèn)識(shí)。維生素D(VD)的經(jīng)典作用是調(diào)節(jié)鈣磷代謝，維持骨骼穩(wěn)定，但近年來(lái)臨床已在不直接參與鈣磷的組織中發(fā)現(xiàn)VD受體(VDR)，并在參與細(xì)胞分化和增殖的數(shù)個(gè)人類基因中發(fā)現(xiàn)VDR參與體內(nèi)糖代謝[6]。認(rèn)識(shí)到VD參與糖代謝的作用后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼對(duì)妊娠期VD狀態(tài)與GDM的相關(guān)性進(jìn)行了研究[7-9]，有學(xué)者認(rèn)為GDM和VD缺乏具有較強(qiáng)相關(guān)性，但也有研究得出不一樣的結(jié)論[10]。本研究擬探討妊娠中期25羥維生素D[25(OH)D]水平與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,采用多項(xiàng)logistic回歸模型分析孕婦血清25(OH)D水平的影響因素，旨在為闡明VD缺乏對(duì)GDM的影響提供科學(xué)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2020年10月本院行產(chǎn)前檢查的孕婦共359例，排除嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥、多胎妊娠、妊娠前糖尿病、未收集血樣和失訪孕婦共37例，最終納入研究的孕婦共325例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦均簽署知情同意書(shū)。325例孕婦的平均年齡為(29.6±4.4)歲；孕前平均體重指數(shù)(BMI)為(21.3±2.7)kg/m2；高中及以下教育程度者132例(占40.6%)；經(jīng)產(chǎn)婦130例(占40.0%)；妊娠期丈夫吸煙或飲酒者72例(占22.2%)；戶外活動(dòng)時(shí)間小于1 h/d者229例(占70.5%)；孕婦妊娠前6個(gè)月服用VD和鈣片者分別為135例(占41.5%)和233例(占71.7%)；妊娠中期25(OH)D平均水平為(41.2±17.4)nmol/L，VD缺乏的發(fā)生率為69.8%(227/325)，GDM的發(fā)生率為20.3%(66/325)。

1.2方法

1.2.1孕婦的基本情況調(diào)查 通過(guò)問(wèn)卷收集孕婦的基本資料，調(diào)查人員都經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，然后對(duì)所有調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面詢問(wèn)調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、妊娠前BMI、文化程度、妊娠次數(shù)、妊娠期配偶吸煙或飲酒、孕婦每天戶外活動(dòng)時(shí)間、VD和鈣片的服用情況等。

1.2.2GDM和VD缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組 孕婦于妊娠21～24周抽取靜脈血檢測(cè)血清25(OH)D的水平。VD缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所推薦的標(biāo)準(zhǔn)[11]。根據(jù)25(OH)D水平將孕婦分為3組，25(OH)D水平大于50 nmol/L為VD正常組，25(OH)D水平為30～50 nmol/L為輕度缺乏組，25(OH)D水平小于30 nmol/L為嚴(yán)重缺乏組。妊娠24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《WS 331—2011妊娠糖尿病診斷》[12]，符合以下任意1項(xiàng)即診斷為GDM：(1)空腹血糖水平大于或等于5.1 mmol/L；(2)餐后1 h血糖水平大于或等于10 mmol/L；(3)餐后2 h血糖水平大于或等于8.5mmol/L。

2 結(jié) 果

表1 3組孕婦GDM發(fā)生情況比較

2.23組孕婦基本資料比較 經(jīng)產(chǎn)婦、戶外活動(dòng)時(shí)間小于1 h/d、妊娠前6個(gè)月補(bǔ)充VD和鈣片與孕婦25(OH)D水平呈線性趨勢(shì)，隨著25(OH)D水平的增高，妊娠前6個(gè)月補(bǔ)充VD和鈣片的比例顯著升高，經(jīng)產(chǎn)婦和戶外活動(dòng)時(shí)間小于1 h/d的比例顯著降低(P<0.05)；孕婦年齡、妊娠前BMI、文化程度及配偶是否吸煙或飲酒對(duì)25(OH)D水平無(wú)顯著影響。見(jiàn)表2。

表2 3組孕婦基本資料比較

2.3妊娠中期不同25(OH)D水平的多因素分析 應(yīng)用多項(xiàng)logistic回歸研究經(jīng)產(chǎn)婦、戶外活動(dòng)時(shí)間小于1 h/d、妊娠前6個(gè)月補(bǔ)充VD和鈣片對(duì)25(OH)D水平的影響，最終構(gòu)建的多項(xiàng)logistic回歸模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=63.541，P<0.001)。因變量25(OH)D的變異可由經(jīng)產(chǎn)婦(X1)、戶外活動(dòng)時(shí)間小于1 h/d(X2)、妊娠前6個(gè)月補(bǔ)充VD(X3)和鈣片(X4)來(lái)解釋，各組自變量的偏回歸系數(shù)β及95%CI，見(jiàn)表3。輕度缺乏組(P1)與VD正常組進(jìn)行比較，擬合logistic回歸方程為P1=-0.992+0.657X2+1.171X3+1.095X4。嚴(yán)重缺乏組(P2)與VD正常組進(jìn)行比較，擬合Logistic回歸方程為P2=-2.343+0.846X1+0.952X2+1.219X3+2.092X4。

表3 25(OH)D影響因素的多項(xiàng)logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)，GDM發(fā)病率不斷上升，全球GDM患病率為2%～20%[2]，我國(guó)一項(xiàng)13家醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)GDM發(fā)病率為17.5%[13]。2010—2012年，城市和農(nóng)村孕婦VD缺乏的發(fā)生率分別為74.3%和75.4%[14-15]。本研究中，227例孕婦(占69.8%)出現(xiàn)妊娠中期25(OH)D水平不足，GDM的發(fā)生率為20.3%(66/325)，這與國(guó)內(nèi)研究報(bào)道的結(jié)果基本一致。

妊娠中期25(OH)D水平的影響因素較多，本研究將可能影響孕中期血25(OH)D水平的因素進(jìn)行了單因素篩選，明確25(OH)D水平與孕婦孕次、妊娠前6個(gè)月補(bǔ)充VD和鈣片、戶外活動(dòng)時(shí)間小于1 h/d相關(guān)(P<0.1)，與孕婦年齡、BMI、文化程度、配偶是否吸煙或飲酒無(wú)關(guān)(P>0.1)。在單因素分析基礎(chǔ)之上，經(jīng)多項(xiàng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，輕度缺乏組與VD正常組比較，孕婦戶外活動(dòng)時(shí)間小于1 h/d(OR=1.928)、妊娠前6個(gè)月未補(bǔ)充VD(OR=3.224)和鈣片(OR=2.990)顯著增加了VD缺乏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重缺乏組與VD正常組比較，孕婦孕次(OR=2.329)、戶外活動(dòng)時(shí)間小于1 h/d(OR=2.592)、妊娠前6個(gè)月補(bǔ)充VD(OR=3.384)和鈣片(OR=8.103)顯著增加了VD缺乏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗是GDM的發(fā)病基礎(chǔ)，它使得機(jī)體胰島素敏感度下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境和糖代謝紊亂[18]。VD作為一種免疫調(diào)節(jié)劑，參與免疫、炎性反應(yīng)，在人體糖代謝過(guò)程中起著極為重要的作用。VD還能提高胰島素的敏感度，顯著改善胰島素抵抗[19]。人體自身合成和食物攝取是25(OH)D的主要來(lái)源，光照是決定人體VD水平的首要因素，適宜的陽(yáng)光照射能夠促進(jìn)人體皮膚組織中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成VD[20]，指導(dǎo)孕婦適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，可增加其合成的VD，改善VD缺乏。另外，妊娠前補(bǔ)充VD和鈣片可顯著改善血清25(OH)D水平，原因可能是孕婦體內(nèi)雌激素水平較低，生長(zhǎng)發(fā)育致使孕婦對(duì)鈣劑與VD的需求量遠(yuǎn)高于常規(guī)人群。而雌激素是介導(dǎo)骨代謝信號(hào)通路的重要介質(zhì)，對(duì)骨骼發(fā)育及骨量維持起到積極作用，孕婦雌激素的降低導(dǎo)致其VD水平降低[21]。因此，指導(dǎo)孕婦增加日曬時(shí)間、適當(dāng)加大VD及鈣劑的補(bǔ)充，對(duì)改善孕婦VD水平具有重要意義。

綜上所述，當(dāng)前我國(guó)孕婦人群處于VD缺乏和GDM發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，妊娠中期25(OH)D水平不足將會(huì)顯著增加GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。盡早檢出VD缺乏并開(kāi)展有針對(duì)性的干預(yù)可降低患者GDM發(fā)病率。隨著孕期進(jìn)展，孕婦對(duì)VD的需求增加，孕婦在妊娠晚期亦可能出現(xiàn)VD水平缺乏，增加GDM發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦VD水平的監(jiān)測(cè)。孕婦應(yīng)通過(guò)增加戶外活動(dòng)時(shí)間、及時(shí)補(bǔ)充VD和鈣片等方式來(lái)預(yù)防VD水平缺乏，降低孕婦GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。