劉澤濱，邱麗影，鄭曉文，吳曉賓

(1.深圳市福田區(qū)婦幼保健院檢驗(yàn)科，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

隨著人們生活質(zhì)量的提高，妊娠期婦女在當(dāng)營(yíng)養(yǎng)過(guò)量時(shí)極容易出現(xiàn)妊娠糖尿病(GDM)。GDM是指妊娠期間首次糖代謝發(fā)生異常及糖尿病誘發(fā)不同程度的高血糖狀態(tài)。GDM是孕婦常見(jiàn)疾病，大部分孕婦妊娠期間發(fā)生糖代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致羊水過(guò)多、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，會(huì)給母胎生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅[1]。引起GDM的主要因素是胰島素抵抗(IR)，其發(fā)病機(jī)制還未完全清楚。相關(guān)研究提示[2]，第1次妊娠發(fā)生GDM的概率約為3.4%，第2次妊娠發(fā)生GDM的概率約為4.5%，可見(jiàn)預(yù)防二胎孕婦GDM對(duì)妊娠結(jié)局尤為重要。目前，GDM主要通過(guò)空腹血糖水平、2 h血糖水平、糖化血紅蛋白檢測(cè)，以及葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)等進(jìn)行篩查診斷，但上述指標(biāo)不能早期反映孕婦血糖變化，若能尋找到早期識(shí)別或預(yù)測(cè)GDM檢測(cè)指標(biāo)，提早采取干預(yù)措施，對(duì)GDM的防治具有重要臨床意義。性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)作為一種運(yùn)載性激素的載體，是由肝臟產(chǎn)生的一種糖蛋白。由于GDM會(huì)發(fā)生糖代謝異常，孕婦SHBG水平至孕中期也會(huì)發(fā)生波動(dòng)，可以將其作為預(yù)測(cè)糖尿病的有效指標(biāo)[3-4]。糖化清蛋白(GA)是葡萄糖與血漿清蛋白發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物，反映患者過(guò)去2～3周的平均血糖水平，是評(píng)價(jià)短期糖代謝狀況的有效指標(biāo)[5]。本研究觀察2019年1月至2021年5月深圳市福田區(qū)婦幼保健院收治的孕早期GDM二胎孕婦50例與同期健康二胎孕婦50例，比較2組孕婦血清SHBG、GA水平差異，并對(duì)其相關(guān)性展開(kāi)分析，進(jìn)一步研究SHBG與GA聯(lián)合檢測(cè)的敏感度與特異度，以期能為日后臨床預(yù)防GDM提供試驗(yàn)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年5月深圳市福田區(qū)婦幼保健院收治的孕早期GDM二胎孕婦50例作為GDM組，并取同期健康二胎孕婦50例作為對(duì)照組。對(duì)照組年齡為23～35歲，平均(26.5±4.8)歲；孕周為15～20周，平均(17.4±2.5)周；體重指數(shù)(BMI)為18～30 kg/m2，平均(24.8±2.1)kg/m2。GDM組年齡為22～36歲，平均(28.8±5.6)歲；孕周為15～20周，平均(17.6±1.5)周；BMI為18～32 kg/m2，平均(25.7±2.3)kg/m2。2組年齡(t=1.024，P=0.307)、孕周(t=1.543，P=0.123)、BMI(t=1.509，P=0.132)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GDM組孕婦均符合《2021年糖尿病最新診療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)孕周為15～20周，年齡為22～36歲；(3)均為單胎二次妊娠孕婦；(4)孕前無(wú)心、肝、腎等臟器疾病，無(wú)合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?5)孕婦知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾??；(2)合并心血管疾病、高血壓疾病，以及肝、腎功能異常；(3)使用胰島素；(4)臨床資料不完全或依從性差；(5)多胎孕婦；(6)二胎前無(wú)糖尿病史或家族史。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 所有研究對(duì)象均在孕15～20周時(shí)，于接受唐氏綜合征產(chǎn)前篩查的同時(shí)抽取靜脈血5 mL，經(jīng)常規(guī)離心處理后吸取上清血，置于-70 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩HBG采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)，使用西門子Immulite 2000 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑；GA采用過(guò)氧化物酶方法檢測(cè)，使用Roche cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀，試劑由日本旭化成公司提供。具體操作按照試劑盒說(shuō)明書執(zhí)行，并嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.12組血清SHBG和GA水平比較 GDM組SHBG水平低于對(duì)照組，GA水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 2組孕婦血清SHBG、GA水平比較

2.2GDM與SHBG、GA的相關(guān)性分析 將SHBG、GA作為變量，利用logistic回歸分析其與GDM二胎孕婦相關(guān)性。孕早期GDM孕婦血清SHBG、GA出現(xiàn)異常變化，與二胎孕婦發(fā)生GDM有明顯相關(guān)性。SHBG與二胎孕婦GDM發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，GA與二胎孕婦GDM發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 GDM與SHBG和GA的相關(guān)性分析

2.3SHBG與GA聯(lián)合檢測(cè)的敏感度與特異度分析 SHBG與GA聯(lián)合檢測(cè)的敏感度(90.00%)與特異度(80.00%)均高于單獨(dú)檢測(cè)SHBG(78.00%、70.00%)或GA(70.00%、68.00%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 SHBG與GA聯(lián)合檢測(cè)的敏感度與特異度分析(%)

3 討 論

隨著我國(guó)三孩政策的開(kāi)放，部分符合生育政策的家庭計(jì)劃生育二胎乃至三胎。GDM由于病情較為復(fù)雜，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究學(xué)者對(duì)其發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素展開(kāi)了深入探究。有學(xué)者認(rèn)為，GDM與脂肪、胎盤組織中的腫瘤壞死因子-α表達(dá)有關(guān)聯(lián)；也有學(xué)者認(rèn)為GDM與胰島素、胰島β細(xì)胞分泌功能降低和C反應(yīng)蛋白等因素相關(guān)[6-8]。GDM對(duì)母體、嬰幼兒均會(huì)產(chǎn)生不同程度的損傷，可能會(huì)導(dǎo)致妊娠高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破等嚴(yán)重后果。找到一種簡(jiǎn)單易行的方法對(duì)GDM進(jìn)行預(yù)測(cè)或早期診斷，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)確保二胎孕婦圍生期母兒安全尤為重要。GDM病情若是得不到有效控制，任其持續(xù)發(fā)展，會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，且增加分娩過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或是新生兒呼吸衰竭等癥狀，對(duì)孕婦個(gè)人健康及胎兒均是威脅。孕婦在妊娠中一旦出現(xiàn)任何意外，均會(huì)給家庭帶來(lái)沉重打擊。由此可見(jiàn)，重視GDM篩查及診斷對(duì)孕婦妊娠結(jié)局具有十分重要的意義。GDM患者的臨床表現(xiàn)并不典型，需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷。GDM的篩查時(shí)間為孕婦孕24～28周，這是因?yàn)樵袐D妊娠早期并沒(méi)有明顯的癥狀或體征，而到孕24～28周時(shí)，機(jī)體內(nèi)各種抗胰島素激素水平快速上升。GA是血液中葡萄糖與血紅蛋白緩慢、持續(xù)且不可逆進(jìn)行的非酶促糖化產(chǎn)物，是監(jiān)測(cè)糖尿病的有效指標(biāo)。GA能反映患者2～3周內(nèi)血糖水平，在GDM短期診斷中具有較高的準(zhǔn)確率。SHBG是由肝臟產(chǎn)生的糖蛋白，可以調(diào)節(jié)血液中具有生物活性的性激素水平[9-13]。在正常生理情況下，性激素-SHBG復(fù)合物能以較快的速度分解，保持游離性激素與SHBG之間的平衡。臨床研究顯示，當(dāng)性激素、甲狀腺激素水平增高時(shí)，SHBG分泌量也會(huì)有所增高；當(dāng)胰島素增高時(shí)，則會(huì)對(duì)SHBG分泌有所抑制，臨床上將其作為高胰島素血癥的明顯標(biāo)志[14-15]。

SHBG作為性激素的載體，與IR存在較大的相關(guān)性。蘇莉軍等[16]指出，健康孕婦SHBG水平偏低，是引起糖尿病的危險(xiǎn)性因素，SHBG水平高低與繼發(fā)性糖尿病存在緊密關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，GDM組SHBG水平[(77.58±18.58)mmol/L]顯著低于對(duì)照組[(138.75±20.85)mmol/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；通過(guò)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕婦GDM發(fā)生率與SHBG水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，即當(dāng)SHBG水平上升時(shí)，孕婦GDM發(fā)生率降低，提示GDM孕婦早期血清中的SHBG水平偏低。其發(fā)生機(jī)制可能是SHBG在調(diào)節(jié)性激素時(shí)，機(jī)體胰島素代謝會(huì)直接或間接影響SHBG水平。當(dāng)孕婦發(fā)生GDM后，機(jī)體自身胰島素代謝出現(xiàn)異常，敏感度降低，導(dǎo)致SHBG代償性分泌增高；機(jī)體胰島素水平過(guò)度增高則對(duì)肝臟合成SHBG產(chǎn)生一定的抑制效果，致使孕婦SHBG水平有所降低，導(dǎo)致性激素發(fā)生紊亂，進(jìn)而誘發(fā)糖代謝異常，影響胰島素敏感度。研究顯示[17-18]，孕早期GDM二胎孕婦的SHBG水平低于健康對(duì)照組，且當(dāng)SHBG每升高50 mmol/L，GDM發(fā)生率就會(huì)降低50%。國(guó)外研究顯示[19]，孕早期孕婦血清SHBG指標(biāo)降低，這可能是孕婦IR增強(qiáng)的明顯提示，這與本研究結(jié)論基本一致。因此，在臨床上，當(dāng)孕早期孕婦SHBG水平明顯降低，提示有可能IR明顯增強(qiáng)，可以將其作為監(jiān)測(cè)GDM的重要指標(biāo)。

GA是臨床上評(píng)估短期內(nèi)糖代謝水平的有效指標(biāo)。GA是由機(jī)體內(nèi)血清蛋白N-末端與葡萄糖作用形成的非酶促反應(yīng)產(chǎn)物，能正確反映孕婦2～3周的血糖水平。梁迪[20]在研究中指出，GDM病患者GA水平高于健康孕婦，GA水平與孕婦餐后(空腹)血糖及糖化血紅蛋白水平呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者GA水平明顯增高[20-21]。本研究結(jié)果顯示，GDM組GA水平[(14.68±1.20)%]明顯高于對(duì)照組[(12.87±1.14)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，GA水平與GDM呈正相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明GDM孕婦由于自身營(yíng)養(yǎng)攝取過(guò)多或病程較短，使其血糖與清蛋白結(jié)合的速度超過(guò)血紅蛋白，孕晚期發(fā)生缺鐵性貧血的概率較高，往往血糖水平波動(dòng)幅度也較大。本研究中，SHBG與GA聯(lián)合檢測(cè)GDM的敏感度(90.00%)與特異度(80.00%)均高于單獨(dú)檢測(cè)SHBG(78.00%、70.00%)或GA(70.00%、68.00%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合GA與SHBG預(yù)測(cè)GDM的敏感度高于單一指標(biāo)檢測(cè)，能進(jìn)一步提高臨床篩查GDM的工作效率和預(yù)測(cè)效率。陳洪等[1]研究結(jié)果顯示，當(dāng)GA大于或等于13.85%、SHBG小于或等于100.80 nmol/L時(shí)，提示孕婦可能會(huì)發(fā)生GDM，應(yīng)將該孕婦視為GDM高危人群加以有效干預(yù)，這與本研究結(jié)論一致。本研究選擇孕周為15～20周的二胎孕婦聯(lián)合檢測(cè)GA和SHBG，是因?yàn)榇蟛糠衷袐D于此時(shí)均已在醫(yī)院建立孕婦保健卡且開(kāi)始定期產(chǎn)前檢查，這時(shí)檢測(cè)GA和SHBG可盡早篩查出GDM高危人群，并加以干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防GDM發(fā)生有積極意義。同時(shí)，也由于孕婦常常對(duì)饑餓耐受性差，而GA和SHBG檢測(cè)不需空腹，只需1次采血，隨時(shí)檢測(cè)，增加了孕婦的依從性和醫(yī)務(wù)人員的可操作性。

綜上所述，二胎孕婦孕早期血清SHBG、GA與GDM發(fā)生緊密關(guān)聯(lián)，SHBG、GA聯(lián)合檢測(cè)表現(xiàn)出較高的敏感度與特異度。SHBG與GA在早期GDM檢測(cè)中能發(fā)揮積極作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)二胎孕婦血糖異常情況，為臨床采取有效措施進(jìn)行干預(yù)、改善二胎孕婦的妊娠結(jié)局、保護(hù)新生兒生命健康等方面提供重要的試驗(yàn)依據(jù)。