陳亞亞，丁 勁

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，甘肅 蘭州 730000)

痛風(fēng)是一種由嘌呤代謝障礙、血尿酸水平升高引起的代謝性疾病[1-2]。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，目前我國(guó)痛風(fēng)患病率為1%～3%，并呈逐年上升趨勢(shì)[3]。痛風(fēng)具有病程長(zhǎng)、難治愈、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，院外護(hù)理對(duì)痛風(fēng)患者顯得尤為重要。延續(xù)性護(hù)理是一種將患者的照護(hù)由醫(yī)院延伸到家庭或社區(qū)，為出院后患者提供的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性護(hù)理服務(wù)[4]。該模式的出現(xiàn)為痛風(fēng)患者的院外護(hù)理提供了新途徑。近年來(lái)，學(xué)者們對(duì)延續(xù)性護(hù)理在痛風(fēng)患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了大量研究，但結(jié)論不一。因此，本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，評(píng)價(jià)其干預(yù)效果，為延續(xù)性護(hù)理在痛風(fēng)患者出院照護(hù)中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1檢索來(lái)源及策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、PubMed、Medline、中國(guó)知網(wǎng)、CBM、維普網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集有關(guān)痛風(fēng)患者延續(xù)性護(hù)理的RCT，檢索時(shí)間均為建庫(kù)到2021年6月。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。中文檢索式為：(“痛風(fēng)”O(jiān)R“高尿酸血癥”O(jiān)R“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”)AND(“延續(xù)護(hù)理”O(jiān)R“延伸護(hù)理”O(jiān)R“連續(xù)護(hù)理”O(jiān)R“家庭跟進(jìn)式護(hù)理”O(jiān)R“追蹤式護(hù)理”O(jiān)R“院外護(hù)理”O(jiān)R“過(guò)渡期護(hù)理”O(jiān)R“家庭護(hù)理”O(jiān)R“出院后護(hù)理”O(jiān)R“延續(xù)性照護(hù)”O(jiān)R“延續(xù)服務(wù)”)。英文檢索式為：(“gout”O(jiān)R“hyperuricemia”O(jiān)R“gouty arthritis”)AND(“coutinuing care”O(jiān)R“coutinuing nursing”O(jiān)R“extended care”O(jiān)R“family nursing”O(jiān)R“follow up nursing”O(jiān)R“out of hospital nursing” OR“transitional care”O(jiān)R“home care”O(jiān)R“post discharge nursing”O(jiān)R“continuation of service”)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：臨床RCT。(2)研究對(duì)象：年齡大于或等于18歲，符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)關(guān)于痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[5]。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用延續(xù)性護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。(4)結(jié)局指標(biāo)：自我管理行為量表[6]、血尿酸水平及療效評(píng)價(jià)。療效評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[7]制定的標(biāo)準(zhǔn)，分為完全緩解、部分緩解、病情穩(wěn)定、病情進(jìn)展，將完全緩解和部分緩解視為有效。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象為痛風(fēng)合并肝腎功能異常，或伴有糖尿病、冠心病、腦梗死等嚴(yán)重基礎(chǔ)病。(2)重復(fù)發(fā)表或雷同的文獻(xiàn)。(3)不滿足痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。(4)個(gè)案護(hù)理、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述等非RCT文獻(xiàn)。(5)數(shù)據(jù)報(bào)告不全或無(wú)法進(jìn)行合并的文獻(xiàn)。(6)非中、英文文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)篩選及資料提取 將文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote軟件去重，閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩；根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文后復(fù)篩；采用回溯法手動(dòng)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。該過(guò)程由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，遇到分歧討論解決。提取納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、國(guó)籍、樣本量、年齡、性別、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)等資料。結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性變量資料提取均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，二分類(lèi)變量資料提取發(fā)生結(jié)局指標(biāo)的例數(shù)和總例數(shù)。

1.2.2納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)，針對(duì)RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)估[8]，包括隨機(jī)順序的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者施盲、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他方面的偏倚共7個(gè)方面。完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)[9]。該過(guò)程由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行后交叉核對(duì)，若結(jié)果存在分歧，請(qǐng)第3名研究者裁決。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。二分類(lèi)變量資料的效應(yīng)指標(biāo)選擇比值比(OR)，連續(xù)性變量資料的效應(yīng)指標(biāo)選擇均方差(MD)，均計(jì)算各效應(yīng)量的點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(95%CI)。納入研究的異質(zhì)性采取Q檢驗(yàn)法和I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，若異質(zhì)性結(jié)果P>0.1，I2<50%，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2為大于50%～<75%，選用隨機(jī)效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>75%，說(shuō)明各研究結(jié)果之間存在明顯異質(zhì)性[10]。如果能從臨床或方法學(xué)異質(zhì)性角度探討其來(lái)源，則可進(jìn)行亞組分析；如果排除臨床和方法學(xué)異質(zhì)性后，可選用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用每次去除一個(gè)獨(dú)立研究后再重新統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行敏感性分析，比較剔除后與原合并結(jié)果的差別。根據(jù)Z值推斷該效應(yīng)量的概率P值，P<0.05表示合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)的篩選流程及結(jié)果 依據(jù)檢索策略，初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)402篇，其中包括CINAHL 24篇，The Cochrane Library 93篇，Web of Science 78篇，PubMed 88篇，Medline 35篇，中國(guó)知網(wǎng)38篇，維普網(wǎng)22篇，萬(wàn)方14篇，CBM 10篇。剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)309篇。閱讀題目和摘要后，篩除241篇。閱讀全文復(fù)篩，排除青壯年痛風(fēng)患者內(nèi)容1篇、痛風(fēng)合并其他慢性病內(nèi)容24篇、數(shù)據(jù)不全內(nèi)容9篇、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)不一致23篇、無(wú)法獲取全文內(nèi)容2篇。納入定性分析的文獻(xiàn)9篇，最終定量合成(meta分析)文獻(xiàn)9篇。

2.2納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入9項(xiàng)RCT[11-19]，包括604例患者。第一作者、發(fā)表年份、國(guó)籍等基本特征具體見(jiàn)表1。在納入的研究中，有4篇[11,14,16,18]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[13]抽簽法，其余研究未提供隨機(jī)分組、分配隱藏及盲法的方法學(xué)信息。納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3meta分析結(jié)果

2.3.1自我管理能力的meta分析 以痛風(fēng)患者自我管理能力為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)有5篇[11-14,19]，共390例患者，納入研究具有同質(zhì)性(P=0.95，I2=0)，選用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，延續(xù)性護(hù)理組的自我管理能力更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=7.20，95%CI為3.45～10.94，P=0.000 2)。

2.3.2血尿酸水平的meta分析 以痛風(fēng)患者血尿酸水平為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)有3篇[15-17]，共150例患者，納入研究具有同質(zhì)性(P=0.92，I2=0)，選用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，延續(xù)性護(hù)理組的血尿酸水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-44.05，95%CI為-52.36～-35.74，P<0.000 1)。

2.3.3療效評(píng)價(jià)的meta分析 以痛風(fēng)患者療效評(píng)價(jià)為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)有3篇[11,14,18]，共218例患者，納入研究具有同質(zhì)性(P=0.69，I2=0)，選用固定效應(yīng)模型。meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，延續(xù)性護(hù)理組的療效評(píng)價(jià)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.34，95%CI為2.33～8.08，P<0.000 1)。

2.4敏感度分析 采用逐一剔除單個(gè)研究的方法對(duì)自我管理能力、血尿酸水平及療效評(píng)價(jià)分別進(jìn)行敏感度分析，合并結(jié)果未發(fā)生方向性改變。

2.5發(fā)表偏倚檢測(cè) 根據(jù)痛風(fēng)患者自我管理能力meta分析納入的5個(gè)研究繪制漏斗圖，目測(cè)圖形左右不對(duì)稱，提示存在潛在的發(fā)表偏倚(圖1)。血尿酸水平和療效評(píng)價(jià)納入研究的數(shù)量均過(guò)少(n<5)，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

圖1 痛風(fēng)患者自我管理能力的倒漏斗圖

3 討 論

meta分析結(jié)果顯示，納入的5個(gè)研究[11-14,19]資料具有同質(zhì)性(P=0.95，I2=0)，延續(xù)性護(hù)理組痛風(fēng)患者的自我管理能力總分比常規(guī)組更高(MD=7.20)，提示實(shí)施延續(xù)性護(hù)理患者的自我管理能力更強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000 2)，說(shuō)明自我管理能力得分越高，痛風(fēng)對(duì)患者日常生活和工作的影響越小。自我管理行為量表有5個(gè)維度，包括飲食控制、體重控制、血尿酸水平、遵醫(yī)囑服藥、痛風(fēng)急性發(fā)作，共26個(gè)條目，每個(gè)項(xiàng)目得分為1～5分。上述研究結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理能夠提高痛風(fēng)患者的自我管理能力，從而提高患者生活質(zhì)量。究其原因可能是延續(xù)性護(hù)理提高了患者對(duì)痛風(fēng)疾病的認(rèn)識(shí)，使患者更注重自我管理，重視調(diào)整飲食、控制體重、遵醫(yī)用藥，養(yǎng)成了良好的生活習(xí)慣，從而提高了患者的自我管理能力。

有研究表明，血尿酸水平過(guò)高會(huì)使痛風(fēng)發(fā)作的頻率增加，痛風(fēng)石的形成加快，腎功能的損傷更加明顯，且血尿酸每增加59.5 μmol/L，患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加13%，患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加17%，死于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加50%～60%[20]。因此，血尿酸水平作為評(píng)價(jià)痛風(fēng)疾病的主要指標(biāo)，將其控制在目標(biāo)范圍內(nèi)具有重要意義。本研究納入的3個(gè)研究[15-17]資料具有同質(zhì)性(P=0.92，I2=0)，延續(xù)性護(hù)理組痛風(fēng)患者的血尿酸水平低于常規(guī)組(MD=-44.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，提示實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可有效降低痛風(fēng)患者的血尿酸水平，這與劉妮[21]的研究結(jié)果一致。痛風(fēng)患者延續(xù)性護(hù)理能有效改善患者血尿酸水平，增強(qiáng)患者服藥的依存性，增加患者治療疾病的信心。

本研究納入的3個(gè)研究[11,14,18]資料具有同質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，痛風(fēng)患者延續(xù)性護(hù)理組的療效評(píng)價(jià)是常規(guī)組的4.34倍(OR=4.34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，說(shuō)明延續(xù)性護(hù)理對(duì)痛風(fēng)患者的護(hù)理療效有積極作用。在延續(xù)護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員能夠根據(jù)患者的具體情況，制定出個(gè)性化護(hù)理方案，不僅給患者普及了疾病相關(guān)知識(shí)，而且給予患者鼓勵(lì)和支持，使患者的接受度高，護(hù)理療效好。

本研究存在局限性。(1)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，樣本量較小。本研究共納入9篇關(guān)于延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用于痛風(fēng)患者的RCT，只有4篇采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，1篇采用抽簽法，其余4篇只提到“隨機(jī)”，并未交代具體方法及操作過(guò)程，也未描述受試者、干預(yù)者和結(jié)果評(píng)估者的施盲情況。(2)未對(duì)隨訪及失訪情況進(jìn)行報(bào)道，可能存在結(jié)果偏倚。(3)雖然檢索了國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，但最終納入的研究均為中文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚。(4)漏斗圖提示某些陰性結(jié)果可能未發(fā)表，存在發(fā)表偏倚。(5)延續(xù)性護(hù)理的具體實(shí)施沒(méi)有統(tǒng)一流程，干預(yù)時(shí)間也有所差異，可能影響文章質(zhì)量。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理能夠提高痛風(fēng)患者的自我管理能力和護(hù)理效果，降低其血尿酸水平。但受納入文獻(xiàn)質(zhì)量及數(shù)量的影響，確切效果有待更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT加以驗(yàn)證。目前，我國(guó)痛風(fēng)患者延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施流程尚未統(tǒng)一，結(jié)局指標(biāo)的評(píng)估量表也不盡相同，某些指標(biāo)因評(píng)價(jià)工具不同而無(wú)法進(jìn)行meta分析。因此，在今后的研究中，需以循證為基礎(chǔ)，制定出痛風(fēng)患者延續(xù)性護(hù)理指南和統(tǒng)一評(píng)估量表，使延續(xù)性護(hù)理模式在臨床實(shí)踐中能更加規(guī)范，進(jìn)而提高延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果，為痛風(fēng)患者的護(hù)理提供科學(xué)的理論依據(jù)。