趙 磊，楊秀秀，王鳳蓮，蔣名麗

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院新生兒疾病診療中心，河南 鄭州 450018)

近年來(lái)，臨床對(duì)新生兒操作性疼痛的影響及干預(yù)已有較多研究。新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)后，在治療過(guò)程中往往要接受大量致痛性操作。國(guó)外報(bào)道，新生兒住院期間，侵入性致痛操作達(dá)到10～16次/天，其中55%～86%是足跟采血[1-2]。在國(guó)內(nèi)，足月兒在NICU住院期間，平均經(jīng)歷56.5次致痛性操作，主要集中于入院前3 d，每例新生兒每天經(jīng)歷5.9次致痛性操作[3-4]。而生命早期的疼痛經(jīng)歷，對(duì)新生兒的生理狀況、神經(jīng)發(fā)育等會(huì)產(chǎn)生某些近期或遠(yuǎn)期不良影響。新生兒對(duì)疼痛的敏感度極高，反復(fù)疼痛刺激會(huì)引起機(jī)體耗氧量增加、心肌灌注減少、呼吸及免疫功能改變[5]。此外，疼痛刺激在近期會(huì)造成新生兒血壓升高、心率增快、血氧飽和度下降等明顯生理變化，在遠(yuǎn)期會(huì)導(dǎo)致新生兒適應(yīng)能力差、認(rèn)知行為障礙、學(xué)習(xí)困難、注意力不集中等[6]。國(guó)際上推薦了新生兒疼痛管理策略，且美國(guó)、加拿大等國(guó)家已將操作性疼痛的日常干預(yù)措施納入臨床工作指南[7]。2011年，我國(guó)《新生兒操作性疼痛治療指南》建議在NICU的常規(guī)治療中采用合理的疼痛干預(yù)措施[8]。國(guó)內(nèi)報(bào)道的可有效干預(yù)新生兒足跟采血操作性疼痛的非藥物方法包括：口服蔗糖水、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、母乳喂養(yǎng)、音樂(lè)療法、袋鼠式護(hù)理、鳥(niǎo)巢包裹、體位、撫摸撫觸等[9-10]。其中，奶嘴吸吮、口服蔗糖水是首選的非藥物鎮(zhèn)痛方法[11-13]。但目前少有采用多感官刺激方式進(jìn)行新生兒足跟采血操作性疼痛干預(yù)的研究。多感官刺激又稱多種感覺(jué)刺激，采用多感官同步刺激來(lái)達(dá)到感覺(jué)飽和，以不同的感覺(jué)刺激激活門控機(jī)制，阻斷傷害性傳遞，建立感官的交通阻塞，阻止傷害性神經(jīng)脈沖的通過(guò)[14-15]。本研究以NICU住院新生兒為研究對(duì)象，對(duì)比分析多感官刺激方法(說(shuō)話、撫摸、味覺(jué)聯(lián)合刺激干預(yù))[14-15]、口服蔗糖水聯(lián)合安撫奶嘴干預(yù)對(duì)新生兒足跟采血疼痛干預(yù)的效果，同時(shí)采用生理、行為指標(biāo)及新生兒疼痛評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)2種方法的疼痛干預(yù)效果，旨在為臨床提供更加安全、有效的疼痛干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6—10月入住本院NICU且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的新生兒71例作為研究對(duì)象，患兒第一診斷均為新生兒肺炎且無(wú)其他并發(fā)癥。其中男44例，女27例，日齡6～19 d，體重2.7～3.8 kg，住院時(shí)間3～7 d。隨機(jī)將其分為對(duì)照組(36例)和觀察組(35例)，2組新生兒一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)的審核，且患兒家長(zhǎng)知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡大于35周；(2)體重大于2 000 g；(3)首次入住NICU；(4)雙耳聽(tīng)力測(cè)試通過(guò)；(5)有吸吮能力；(6)住院期間至少進(jìn)行1次足跟采血。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)禁食禁飲；(2)有創(chuàng)機(jī)械通氣；(3)采血前24 h內(nèi)接受過(guò)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物注射；(4)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)疾病或遺傳代謝性疾病。

表1 2組新生兒一般資料比較

1.2方法 鑒于操作干預(yù)的同質(zhì)性，選擇2名具有主管護(hù)師的新生兒?？谱o(hù)士，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，實(shí)施此項(xiàng)研究中的各項(xiàng)操作步驟，對(duì)操作過(guò)程及干預(yù)效果做觀察記錄。2組新生兒均采用安全鎖卡式Press2型一次性末梢采血器(蘇州施萊醫(yī)療器械有限公司)，血糖監(jiān)測(cè)采用強(qiáng)生穩(wěn)諾血糖儀(美國(guó)NOVA公司)。

1.2.1對(duì)照組采血方法 新生兒在接受足跟采血前2 min，由助手協(xié)助給予25%的蔗糖水(0.2 mL/kg)口服，并給予安撫奶嘴，直至操作結(jié)束新生兒逐漸安靜[16]。

1.2.2觀察組采血方法 新生兒在接受足跟采血時(shí)，雙人配合。采用多感官刺激方式(說(shuō)話、撫摸、味覺(jué)聯(lián)合刺激干預(yù))對(duì)新生兒進(jìn)行疼痛干預(yù)[14-15]。具體操作步驟如下：(1)1名專科護(hù)士先用棉布或衣物將新生兒緊緊包裹。新生兒側(cè)臥、手臂和腿蜷曲，但舒適能動(dòng)。(2)面對(duì)新生兒，近距離說(shuō)話，吸引新生兒注意。(3)用手輕輕撫摸新生兒的背部。(4)讓新生兒口服25%蔗糖水(0.2 mL/kg)并應(yīng)用安撫奶嘴。在新生兒完全被安撫者吸引，并均勻吸吮奶嘴時(shí)，另1名?？谱o(hù)士同步開(kāi)始按照規(guī)范操作對(duì)新生兒實(shí)施足跟采血。對(duì)新生兒的安撫持續(xù)到采血操作結(jié)束，待新生兒逐漸安靜后停止。

1.2.3疼痛評(píng)分 2組疼痛評(píng)分均選用加拿大安大略兒童醫(yī)院制定的新生兒疼痛評(píng)分量表(NIPS)，此量表包含面部表情、哭鬧、呼吸形態(tài)、手臂、腿、覺(jué)醒狀態(tài)等6項(xiàng)內(nèi)容，總分0～7分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重[17]。

1.2.4評(píng)價(jià)記錄 2組操作過(guò)程生理指標(biāo)均來(lái)源于新生兒心電監(jiān)護(hù)(菲利浦監(jiān)護(hù)儀)。記錄操作前(準(zhǔn)備階段)、操作中(消毒皮膚到針刺采血完成)、操作后(操作停止)6 s新生兒的心率、呼吸、血氧飽和度等數(shù)據(jù)和疼痛評(píng)分并計(jì)算其平均值[6]，記錄患兒哭鬧發(fā)生率及哭鬧時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.12組足跟采血操作前、中、后生理指標(biāo)比較 2組采血前、中、后生理指標(biāo)(心率、呼吸、血氧飽和度)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組足跟采血操作前、中、后生理指標(biāo)比較

2.22組足跟采血過(guò)程中哭鬧時(shí)間及疼痛評(píng)分比較 2組患兒在足跟采血操作前準(zhǔn)備階段均無(wú)哭鬧發(fā)生。采血過(guò)程中，與對(duì)照組比較，觀察組的平均哭鬧時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組操作中、操作后的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組足跟采血過(guò)程中哭鬧時(shí)間及疼痛評(píng)分比較

3 討 論

多感官刺激又稱多種感覺(jué)刺激，通過(guò)聲音、撫摸、味覺(jué)等多感官同步刺激來(lái)達(dá)到感覺(jué)飽和，激活門控機(jī)制，建立感官的交通阻塞，阻斷傷害性傳遞和阻止傷害性神經(jīng)脈沖的通過(guò)[14-15,18-19]。事實(shí)上，大腦并不是傷害性信息的被動(dòng)接受者，而是能夠影響所接收到的信息，決定信息是否重要，最終確定是否需要將其記錄[20-21]。文獻(xiàn)[21]在2001年提出，多感官刺激是一項(xiàng)新獲得的臨床技術(shù)，其建立在門控系統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，同一神經(jīng)元髓質(zhì)匯集不同類型的纖維，會(huì)對(duì)不同信息敏感。神經(jīng)元必須區(qū)分不同類型信息的敏感性，并給出不同的優(yōu)先級(jí)，以便向大腦提供清晰的信息。如果復(fù)雜的纖維活動(dòng)占主導(dǎo)地位，疼痛知覺(jué)將變輕。然而，目前國(guó)內(nèi)少見(jiàn)相關(guān)研究。本研究采用此理論，對(duì)多感官刺激干預(yù)，口服蔗糖水和吸吮奶嘴干預(yù)的疼痛干預(yù)效果進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組新生兒在足跟采血操作中及操作后的哭鬧時(shí)間更短，疼痛評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。值得一提的是，觀察組新生兒在操作過(guò)程中幾乎不再哭鬧。這與有關(guān)學(xué)者研究報(bào)道結(jié)果一致[18-24]。

新生兒比成人更容易感受到疼痛，而常見(jiàn)的干預(yù)措施在鎮(zhèn)痛結(jié)局的效果和持續(xù)性方面仍不夠理想。多項(xiàng)研究表明[25-29]，多感官刺激能激活內(nèi)源性內(nèi)啡肽，消除脊髓和皮質(zhì)的循環(huán)刺激；同時(shí)，通過(guò)神經(jīng)性門控作用，抑制疼痛到達(dá)大腦。本研究中，對(duì)照組足跟采血時(shí)采用口服蔗糖水聯(lián)合應(yīng)用安撫奶嘴干預(yù)；觀察組采用多感官刺激干預(yù)。在新生兒足跟采血操作過(guò)程中，護(hù)士對(duì)新生兒講話和撫摸，吸引他的注意力，同時(shí)給予口服蔗糖水和安撫奶嘴。在新生兒完全被安撫者吸引并吸吮奶嘴均勻時(shí)，另一名?？谱o(hù)士同步進(jìn)行足跟采血。新生兒同時(shí)被視覺(jué)、聲音、觸覺(jué)、味覺(jué)等多種感官刺激達(dá)到感覺(jué)飽和，抑制疼痛到達(dá)大腦，從而減緩新生兒的疼痛體驗(yàn)。干預(yù)措施在采血操作全過(guò)程持續(xù)，直至新生兒逐漸安靜。2組生理指標(biāo)(呼吸、心率、血氧飽和度)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)性意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組哭鬧時(shí)間更短，新生兒疼痛評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示多感官刺激的方式對(duì)于新生兒疼痛干預(yù)效果明顯優(yōu)于單純非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、口服蔗糖水，這與相關(guān)研究報(bào)道[14-15,27]結(jié)果吻合。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)新生兒操作性疼痛的現(xiàn)狀、評(píng)估方法、干預(yù)措施等進(jìn)行了較廣泛的研究。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14,28-31]，多感官刺激干預(yù)措施在新生兒有創(chuàng)操作過(guò)程中的疼痛干預(yù)效果優(yōu)于一般非藥物干預(yù)措施。文獻(xiàn)[32-33]報(bào)道多感官刺激能有效降低早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜檢查時(shí)的疼痛評(píng)分。PERRONE等[34]報(bào)道多感官刺激在早產(chǎn)兒致痛性操作后能有效降低血漿中OS生物標(biāo)志物高級(jí)氧化蛋白產(chǎn)物和總過(guò)氧化氫含量。文獻(xiàn)[35-36]報(bào)道，多感官刺激對(duì)新生兒產(chǎn)生安全感，使新生兒安靜。葛高琪等[37]綜述了多感官刺激對(duì)慢性疼痛的鎮(zhèn)痛作用及效果。

本研究采用講話、撫摸、口服蔗糖水、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等方法，使新生兒多感官刺激達(dá)到感覺(jué)飽和，能有效緩解新生兒采血疼痛。新生兒幾乎感覺(jué)不到疼痛，沒(méi)有哭鬧，且在安撫下更安靜，生命體征更穩(wěn)定，效果顯著，方法簡(jiǎn)單，操作安全，易于臨床推廣。但由于本研究納入樣本量有限，存在新生兒疼痛的生理和行為個(gè)體性和特異性差異，仍需更多的大樣本數(shù)據(jù)來(lái)確定多感官刺激效果的重復(fù)性、有效性。