匡安迪，范 娟△，張先紅，胡麗君，何華云，周 梅

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒外科，重慶 400014)

《2016-2020年護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》明確提出，要建立和完善“以需求為導(dǎo)向、以崗位能力為核心”的?？谱o(hù)理培訓(xùn)制度[1]，加強對?？谱o(hù)士核心能力的培養(yǎng)，積極發(fā)揮其專業(yè)特長，推動學(xué)科建設(shè)和專業(yè)發(fā)展，提升?？谱o(hù)理質(zhì)量。隨著早產(chǎn)兒診療技術(shù)的不斷提高，越來越多的超(極)早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量出生兒成功存活。有研究顯示，國內(nèi)14家醫(yī)院收治的胎齡24～31+6周早產(chǎn)兒共1 760例，總體存活1 605例，存活率為91.2%，且隨著胎齡的增加，存活率逐漸增加[2]，而這也對新生兒專科護(hù)士的能力水平提出了更高要求。新生兒?？谱o(hù)士相較于普通護(hù)士，在教育、研究、質(zhì)量控制方面發(fā)揮更大的作用[3]。作為重慶市新生兒?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，近5年的培訓(xùn)情況統(tǒng)計顯示，新生兒專科護(hù)士培訓(xùn)前普遍存在知識及?？萍寄鼙∪?，對護(hù)理新技術(shù)、新進(jìn)展認(rèn)識不足，對人文關(guān)懷重視不夠等情況[4]。目前，新生兒專科護(hù)士培訓(xùn)和考核評價還處于起步探索階段。肖娜等[5]構(gòu)建了新生兒專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系，但沒有進(jìn)行信效度檢驗及實證研究。本研究在借鑒國內(nèi)外?？谱o(hù)士核心能力評價體系的基礎(chǔ)上[6-7]，結(jié)合國內(nèi)實際情況，制定新生兒專科護(hù)士核心能力指標(biāo)體系，明確新生兒專科護(hù)士核心能力的具體指標(biāo)，以期為建立和健全新生兒專科護(hù)士培訓(xùn)和考核機制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究小組共8名成員，包括新生兒護(hù)理學(xué)碩士研究生導(dǎo)師2名，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師各1名，主管護(hù)師2名，研究生2名。研究小組成員負(fù)責(zé)擬定評價指標(biāo)體系初稿，設(shè)計專家函詢問卷，遴選咨詢專家，實施專家咨詢，對咨詢結(jié)果進(jìn)行分析、整理，以專家意見為依據(jù)修改評價體系。

1.2方法

1.2.1擬定指標(biāo)體系初稿 廣泛查閱和檢索國內(nèi)外新生兒、?？谱o(hù)士、核心能力等相關(guān)書籍、文獻(xiàn)，收集、整理新生兒?？谱o(hù)士核心能力的評價內(nèi)容。主要檢索數(shù)據(jù)庫為中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Web of Science等，中文檢索詞為“新生兒?？谱o(hù)士”“專業(yè)護(hù)士”“核心能力”，英文檢索詞為“neonatal specialist nurse”“professional nurse”“core competence”。借助重慶市新生兒專科護(hù)士培訓(xùn)基地平臺，訪談部分三級甲等醫(yī)院從事新生兒護(hù)理3年及以上的臨床護(hù)士，以內(nèi)容達(dá)到飽和為訪談截止標(biāo)準(zhǔn)。最終對10名護(hù)士進(jìn)行了訪談，訪談主題為“對新生兒?？谱o(hù)士及其核心能力的理解”“新生兒?？谱o(hù)士需具備的能力及當(dāng)前比較欠缺的能力”“目前接受繼續(xù)教育的現(xiàn)狀及職業(yè)規(guī)劃”。同時，研究小組訪談了5名住院新生兒家長，訪談主題包括“對新生兒室護(hù)士工作的認(rèn)可和滿意程度”“希望獲得哪些照護(hù)”。分析提取訪談主題，經(jīng)課題組反復(fù)討論后初步構(gòu)建新生兒?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系框架，包括專業(yè)態(tài)度、專業(yè)實踐能力、評判性思維、管理能力、個人專業(yè)發(fā)展能力等5個方面。

1.2.2設(shè)計專家函詢表 函詢表內(nèi)容包括4個部分。(1)致專家信：簡要介紹研究目的、內(nèi)容和咨詢方法。(2)專家一般情況調(diào)查表：包括專家一般情況、調(diào)查內(nèi)容熟悉程度及判斷依據(jù)。(3)評價指標(biāo)體系咨詢表：包括5個一級指標(biāo)，18個二級指標(biāo)，64個三級指標(biāo)。重要性評分采用Likert-5級評分方法進(jìn)行重要性評分，1分表示“不重要”，5分表示“很重要”，并設(shè)置修改、添加和刪除欄。(4)專家對指標(biāo)的熟悉程度與判斷依據(jù)調(diào)查表。指標(biāo)熟悉程度分為5個層次，非常熟悉為1、較熟悉為0.8、一般熟悉為0.5、不太熟悉為0.2、不了解為0。判斷依據(jù)分為大、中、小3個層次，包括4個方面：工作經(jīng)驗(0.5、0.4、0.3)，對專科護(hù)士的了解程度(0.3、0.2、0.1)，對?？谱o(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀的了解(0.1、0.1、0.1)，專家直覺(0.1、0.1、0.1)。根據(jù)第1輪函詢結(jié)果分析及專家相關(guān)意見，修改并形成第2輪函詢問卷。

1.2.3遴選專家 遴選從事新生兒?？谱o(hù)理、管理及教育中具有一定權(quán)威性、理論水平較高和實踐經(jīng)驗豐富的專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：擁有新生兒專科工作經(jīng)驗10年及以上；具備中高級職稱；所在醫(yī)院擁有Ⅲ級新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房[8]。專家數(shù)量為15～20名咨詢效果較好，本研究最終選擇18名專家，均知情同意，自愿參與研究。

1.2.4預(yù)咨詢 在上述18名專家中隨機抽取10名專家進(jìn)行預(yù)咨詢。內(nèi)容包括表格設(shè)置是否合理、語言描述是否恰當(dāng)、各級指標(biāo)內(nèi)容是否全面合理，最終形成第一輪專家函詢表。

1.2.5正式專家函詢 采用電子郵件發(fā)送函詢表，2輪函詢表的回收均限定在發(fā)送后2周內(nèi)完成。第2輪問卷增加重要性評分及排序內(nèi)容。最終選擇重要性平均分高于3.5分，且變異系數(shù)(CV)低于0.25的指標(biāo)建立核心能力指標(biāo)體系。

1.2.6指標(biāo)權(quán)重的確定 利用層次分析法計算權(quán)重系數(shù)，包括構(gòu)建遞階層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造判斷矩陣并進(jìn)行一致性檢驗，具體過程通過Yaahp10.3軟件實現(xiàn)。

1.2.7指標(biāo)體系的初步應(yīng)用 利用上述構(gòu)建的指標(biāo)體系對近5年內(nèi)在重慶市新生兒?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地接受培訓(xùn)的?？谱o(hù)士進(jìn)行核心能力評估。采用電子問卷自評方式進(jìn)行，Likert-5級評分方法按照“完全不同意”“比較不同意”“同意”“比較同意”“非常同意”對應(yīng)1～5分。問卷回收限定于發(fā)送后1周內(nèi)，共發(fā)放問卷300份，回收有效問卷255份，回收率為85.0%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 釆用Excel和SPSS25.0統(tǒng)計軟件對2輪專家函詢結(jié)果進(jìn)行匯總及統(tǒng)計分析。采用Yaahp10.3軟件計算出一、二級指標(biāo)權(quán)重值。運用專家對指標(biāo)的熟悉程度、集中程度、協(xié)調(diào)系數(shù)(W)對專家函詢的可靠性進(jìn)行檢驗。

2 結(jié) 果

2.1專家的一般情況 2輪問卷咨詢專家人員相同，均為18名；年齡37～54歲，平均(45.94±5.54)歲；工作年限12～49年，平均(27.94±9.39)年。專家來自重慶、遼寧、河南、江蘇、浙江、陜西、四川、河北、廣東的14所三級甲等醫(yī)院，專家一般資料見表1。

2.2專家積極性及權(quán)威程度 每輪專家咨詢均發(fā)放18份問卷，回收問卷18份，專家問卷應(yīng)答率均為100%，表明專家關(guān)心程度和積極性較高。在本研究中，2輪咨詢的權(quán)威系數(shù)一致，其值為0.91～1.00，均值為0.97，說明本次咨詢專家權(quán)威度較高，結(jié)果較可靠。

2.3專家意見集中程度 第2輪函詢中，一、二、三級指標(biāo)平均分值分別為4.80、4.68、4.72，均大于3.5，說明專家認(rèn)為所有指標(biāo)均重要且意見較為集中。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度 該指標(biāo)由CV和W表示，反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。第2輪中，一、二、三級指標(biāo)的W分別為0.542、0.350、0.375(P<0.01)，說明專家意見協(xié)調(diào)程度較好；三級指標(biāo)的CV為0～0.15范圍，說明專家評分的波動程度較小，故不進(jìn)行第3輪函詢。見表2。

表2 2輪德爾菲法專家協(xié)調(diào)程度

2.5專家咨詢結(jié)果 初始函詢表指標(biāo)池包含5項一級指標(biāo)、18項二級指標(biāo)、64項三級指標(biāo)。第1輪專家咨詢后，刪除1項二級指標(biāo)“組織領(lǐng)導(dǎo)能力”；刪除12項三級指標(biāo)“運用科學(xué)文化知識服務(wù)臨床工作比如營養(yǎng)、倫理、法律等知識應(yīng)用”“與各級部門之間的配合能力”“清楚掌握新生兒科護(hù)理工作的特點和規(guī)律，合理安排人力資源，注重人才培養(yǎng)”“熟悉新生兒科的工作環(huán)節(jié)和護(hù)理程序，合理安排設(shè)備物資儲備”“關(guān)注新生兒專業(yè)的發(fā)展，引進(jìn)新的技術(shù)和理念”“創(chuàng)建和諧科室文化和氛圍的能力”“遇突發(fā)事件，能夠沉著冷靜，帶領(lǐng)大家積極應(yīng)對，并妥善處理”“護(hù)理服務(wù)進(jìn)展監(jiān)控能力”“寬容豁達(dá)的處事心態(tài)”“懂得自我放松，兼顧工作與生活”“承擔(dān)課題情況”“護(hù)患糾紛協(xié)調(diào)能力”(該項指標(biāo)與“當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛或處于高應(yīng)急狀態(tài)下，能自我控制靈活應(yīng)變”有重復(fù))。

第2輪專家咨詢后，一級指標(biāo)與二級指標(biāo)無刪除，無修改，專家意見統(tǒng)一。刪除2項三級指標(biāo)“與患兒及家屬相處和諧”“較強的適應(yīng)能力”。2輪專家咨詢后，最終形成的新生兒專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系包含5項一級指標(biāo)、17項二級指標(biāo)、50項三級指標(biāo)。通過層次分析法計算出一、二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)(見表3和表4)，并通過計算一致性比例(CR)判斷權(quán)重分配是否合理。一般認(rèn)為，當(dāng)CR<0.1時，判斷矩陣一致性較好。本研究中，評價體系目標(biāo)層和準(zhǔn)則層的CR值為0.027 9～0.085 4，表明判斷矩陣均有滿意的一致性。

表3 新生兒?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系一、二級指標(biāo)

表4 新生兒?？谱o(hù)士能力指標(biāo)體系三級指標(biāo)

2.6指標(biāo)體系的初步應(yīng)用結(jié)果 255名調(diào)查對象核心能力自評量表各維度得分分別為：愛崗敬業(yè)(5.00±0.00)分、慎獨精神(4.95±0.22)分、服務(wù)態(tài)度(4.09±0.29)分、理論知識(3.93±0.25)分、臨床技能(4.05±0.25)分、運用知識的能力(3.53±0.52)分、應(yīng)變能力(3.67±0.47)分、臨床觀察預(yù)見能力(3.79±0.61)分、分析綜合能力(3.60±0.51)分、評估及評價能力(3.36±0.50)分、計劃能力(3.96±0.20)分、溝通協(xié)調(diào)能力(3.47±0.51)分、督查能力(3.85±0.78)分、自我調(diào)適能力(3.85±0.66)分、教學(xué)培訓(xùn)能力(3.72±0.46)分、職業(yè)規(guī)劃及自我能力(3.64±0.58)分、科研及循證能力(2.27±0.64)分。該自評量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.83，內(nèi)容效度為0.802，說明具有良好的內(nèi)容效度。

續(xù)表4 新生兒?？谱o(hù)士能力指標(biāo)體系三級指標(biāo)

3 討 論

新生兒?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系具有較高的可靠性。問卷的編制遵循循證依據(jù)，結(jié)合文獻(xiàn)分析[9]、電話訪談、相關(guān)專家咨詢形成，能保證量表編制的科學(xué)性、合理性及嚴(yán)謹(jǐn)性。德爾菲專家函詢涉及全國14所三級甲等醫(yī)院的18名專家，領(lǐng)域較為全面，具有良好的地區(qū)和專業(yè)代表性。職稱結(jié)構(gòu)上，擁有高級職稱的專家有14名(占77.78%)，工作年限大于或等于20年的專家有15名(占83.33%)，專家權(quán)威程度高，對該領(lǐng)域較為熟悉，具有較好的代表性。第2輪函詢后，二、三級指標(biāo)的W分別為0.542、0.350、0.375(P<0.01),三級指標(biāo)的CV為0～0.15，專家對各級指標(biāo)的判斷程度趨于一致，研究結(jié)果可靠。

新生兒專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系內(nèi)容全面且突出了新生兒護(hù)理專業(yè)特色。本研究評價指標(biāo)體系共包括5項一級指標(biāo)、17項二級指標(biāo)、50項三級指標(biāo)。(1)專業(yè)態(tài)度。權(quán)重最高，為0.394 8，其二級指標(biāo)重要性評分為4.72～4.94分，專家評分一致性較高。目前，國內(nèi)新生兒病房大多采取無陪伴封閉式管理，不僅要求護(hù)理人員身體健康，還應(yīng)該有穩(wěn)定樂觀的情緒、高度的責(zé)任感和愛心，其中慎獨精神顯得尤為重要。(2)評判性思維。權(quán)重為0.379 2，位居第2，專家意見集中程度普遍較高，說明應(yīng)用評判性思維有利于新生兒專科護(hù)士對臨床資料進(jìn)行綜合判斷，靈活解決護(hù)理問題。(3)專業(yè)實踐能力。權(quán)重為0.097 5，二級指標(biāo)重要性評分為4.72～4.89分。為患者提供優(yōu)質(zhì)舒適的護(hù)理和照顧，一直都是護(hù)士核心能力的最根本體現(xiàn)。加之新生兒自身免疫低下，病情變化快，護(hù)士在執(zhí)行常規(guī)護(hù)理外，掌握扎實的臨床技能和急救技能顯得非常關(guān)鍵[10-11]。(4)個人專業(yè)發(fā)展能力。權(quán)重為0.084 8。專業(yè)發(fā)展能力是指?？谱o(hù)士通過學(xué)習(xí)提高自身的護(hù)理能力，包括科研循證能力、教學(xué)培訓(xùn)能力、職業(yè)規(guī)劃能力及自我學(xué)習(xí)能力。新生兒?？谱o(hù)士除了臨床能力以外，還應(yīng)該在自我學(xué)習(xí)、教學(xué)、科研和管理能力方面全方位發(fā)展，不斷成長為學(xué)科的實踐者、領(lǐng)航者。(5)管理能力。權(quán)重為0.043 7，居于最后。這可能與目前國內(nèi)對專科護(hù)士的角色定位及崗位設(shè)置尚不統(tǒng)一有關(guān)，因此對能力的權(quán)重設(shè)置有一定的偏向性[7]。管理能力包括計劃能力、溝通協(xié)調(diào)能力、督查能力和自我調(diào)適能力。?？谱o(hù)士作為未來的臨床護(hù)理專家，無論是自我管理還是參與病房管理，都應(yīng)該參加這方面的培訓(xùn)和鍛煉，順應(yīng)日益發(fā)展的時代需求。

新生兒?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系具有臨床應(yīng)用價值。本研究設(shè)計的自評量表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.83，內(nèi)容效度為0.802，說明具有良好的內(nèi)容效度。本研究結(jié)果顯示，新生兒?？谱o(hù)士核心能力水平普遍較低。各維度得分從高到低依次為專業(yè)態(tài)度、專業(yè)實踐能力、管理能力、評判性思維、個人專業(yè)發(fā)展能力。其中，個人專業(yè)發(fā)展能力中的科研及循證能力得分最低，這與本課題組在2017年調(diào)研的結(jié)果一致[4]，可能與之前國內(nèi)新生兒專科護(hù)士的學(xué)歷門檻較低有關(guān)。因此，加強在職教育、提升護(hù)士學(xué)歷和科研能力，是今后護(hù)理教育應(yīng)當(dāng)考慮的重點。管理能力中的溝通協(xié)調(diào)能力得分較低，可能與新生兒無陪伴病區(qū)，護(hù)士與患兒家屬當(dāng)面溝通較少有關(guān)。隨著新生兒專業(yè)的不斷發(fā)展，越來越多的家庭參與式病房開始運行，護(hù)理人員必須加強溝通協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)，增進(jìn)醫(yī)護(hù)和護(hù)患關(guān)系，提高新生兒家屬的就醫(yī)體驗。專業(yè)實踐能力方面，新生兒?？谱o(hù)士內(nèi)科常規(guī)護(hù)理掌握牢固，但在危重癥處理和高新技術(shù)配合方面存在欠缺，提示新生兒?？谱o(hù)士知識結(jié)構(gòu)未能跟上醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，應(yīng)該保持專業(yè)可持續(xù)發(fā)展，掌握更多的先進(jìn)技術(shù)，以勝任危重新生兒的臨床護(hù)理工作。新生兒外科護(hù)理方面得分最低，這與國內(nèi)新生兒外科起步較晚密切相關(guān)。近年來，外科的快速發(fā)展要求新生兒?？谱o(hù)士擴寬護(hù)理內(nèi)容，強化新生兒外科護(hù)理知識與技能培訓(xùn)。

本研究構(gòu)建的新生兒?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系具有較好的信效度，可以作為新生兒?？谱o(hù)士核心能力評價的測評工具，在培訓(xùn)、考核、評價新生兒?？谱o(hù)士能力時為臨床護(hù)理管理者提供可量化的參考依據(jù)。但由于重慶市新生兒?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地學(xué)員主要來自重慶、四川、貴州、云南、廣東、西藏等地，地域方面的差異無法彌補，期待能在全國新生兒?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地運行后開展更大范圍的研究。