季欣星 王華平

摘要：目的 觀察加味黃芪當(dāng)歸湯聯(lián)合他克莫司治療老年特發(fā)性膜性腎病患者的臨床療效。方法 將72例老年特發(fā)性膜性腎病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組給予他克莫司治療，觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用加味黃芪當(dāng)歸湯隨癥加減，治療3個(gè)月。比較2組患者的臨床總有效率，及治療前后的尿蛋白定量、血清白蛋白及血肌酐水平。結(jié)果 對(duì)照組總有效率為80.56%，觀察組總有效率為94.44%，觀察組臨床療效高于對(duì)照組P<0.05）;在改善24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 加味黃芪當(dāng)歸湯聯(lián)合他克莫司能夠有效改善老年特發(fā)性膜性腎病患者尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平，提高臨床總有效率。

關(guān)鍵詞：特發(fā)性膜性腎病;老年患者;他克莫司;加味黃芪當(dāng)歸湯

中圖分類(lèi)號(hào)：R692?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號(hào)：1007-2349（2022）02-0052-03

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是中老年人腎病綜合征的常見(jiàn)病理類(lèi)型，按其病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)，其中，特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）約占75%[1]。IMN病情遷延，預(yù)后存在自發(fā)緩解與腎功能逐步惡化兩種發(fā)展趨勢(shì)，而老年患者較青年患者更易出現(xiàn)高血壓和腎功能的損害，加之伴隨的蛋白尿，可致約1/3老年患者在確診后4年內(nèi)就進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD）或不良結(jié)局[2]，因此，根據(jù)臨床實(shí)際制定個(gè)體化診療方案至關(guān)重要。免疫抑制治療可誘導(dǎo)緩解病情、減少發(fā)展至終末期腎病或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。然老年患者因生理、代謝情況特殊，藥物耐受性較差，不良反應(yīng)較多，治療效果也存在一定影響。對(duì)此，本研究采用加味黃芪當(dāng)歸湯聯(lián)合他克莫司治療老年IMN，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年5月—2021年4月本院老年特發(fā)性膜性腎病患者72例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各36例。其中，觀察組男19例，女17例;年齡60～81歲，平均（66.81±5.41）歲;發(fā)病時(shí)間6～10.5個(gè)月，平均（7.57±1.08）個(gè)月。對(duì)照組男18例，女18例;年齡60～82歲，平均（66.25±4.85）歲;發(fā)病時(shí)間5.5～11個(gè)月，平均（7.18±1.16）個(gè)月。2組治療前一般基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合膜性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《腎臟病學(xué)》[4]。（2）中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證型，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。（3）蛋白尿>4 g/d。（4）年齡≥60歲。（5）eGFR>60 mL/min/1.73m2。（6）簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他繼發(fā)性膜性腎病患者。（2）血肌酐≥177μmol/L。（3）自身免疫性疾病患者。（4）傳染性疾病患者。（5）嚴(yán)重心腦血管疾病患者。（6）惡性腫瘤疾病患者。（7）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏患者。

1.4 治療方法 對(duì)照組接受常規(guī)基礎(chǔ)治療（降壓、降脂、預(yù)防血栓等）給予免疫抑制劑他克莫司口服，治療量為0.05 mg/kg/d，分2次空腹服用，間隔12 h，結(jié)合血藥濃度（維持在5～8 ng/mL）調(diào)整劑量。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服加味黃芪當(dāng)歸湯，藥物組成：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，黨參20 g，赤芍12 g，川芎12 g，地龍10 g，金櫻子12 g，芡實(shí)15 g，白花蛇舌草20 g，防風(fēng)10 g，炙甘草6 g。若血尿明顯者，加小薊、白茅根、石韋、三七粉等;水腫顯著者，可加茯苓、澤瀉、車(chē)前子、桑白皮等;腰膝酸軟者，加懷牛膝、杜仲等。中藥日1劑，浸泡、煎煮2次后取汁約300 mL，分早、晚2次溫服。2組患者均治療3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 采用生化分析儀檢測(cè)2組患者治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐水平，觀察治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，如白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、感染、肝功能損害等情況，及時(shí)予以臨床處理。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：24 h尿蛋白定量<0.2 g，血清白蛋白≥35 g/L。（2）有效：24 h尿蛋白定量≤2 g，或與治療前相比降低≥50%，血清白蛋白≥30 g/L。（3）無(wú)效：24 h尿蛋白定量>2 g，或與治療前相比降低<50%，血清白蛋白<30 g/L。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文中數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布時(shí)，組內(nèi)資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)/秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組總有效率為94.44%，對(duì)照組總有效率為80.56%。2組療效比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較 治療前2組間的24 h尿蛋白定量、白蛋白對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組24 h尿蛋白定量、白蛋白均較治療前下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且治療后2組組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），在降尿蛋白、提高血清白蛋白水平方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 2組血肌酐水平比較 經(jīng)治療，觀察組的血肌酐水平較治療前降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后，對(duì)照組的血肌酐水平改善不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2組比較，觀察組較對(duì)照組更能改善血肌酐水平。見(jiàn)表3。

2.4 2組不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程中，觀察組出現(xiàn)并發(fā)感染1例，胃腸道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.56%;對(duì)照組出現(xiàn)并發(fā)感染3例，胃腸道反應(yīng)2例，血糖升高2例，肝功能損傷1例，不良反應(yīng)發(fā)生率22.22%。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

IMN是多種自身抗體參與的自身免疫性疾病，發(fā)病率逐漸上升。在日本，813例MN患者中就有633例為IMN，IMN發(fā)病率占77.9%[6];而在我國(guó)北京，1187例MN患者中IMN患者占1181例[7]。影響MIN患者腎臟存活率和結(jié)局的因素很多，老年是獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[8]。故而對(duì)于持續(xù)大量蛋白尿，或在6～12月內(nèi)血肌酐升高≥30%且eGFR不低于30 mL/min/1.73m2的IMN老年患者，應(yīng)積極采用免疫抑制治療。KDIGO臨床實(shí)踐指南推薦采用隔月交替使用糖皮質(zhì)激素及烷化劑療程6個(gè)月作為成人IMN的初始治療，將他克莫司或環(huán)孢素作為初始替代方案[9]。也有研究表明，對(duì)于IMN患者他克莫司誘導(dǎo)緩解病情的效力與環(huán)磷酰胺類(lèi)似，且白細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)更小[10-11];同時(shí)結(jié)合大部分老年患者對(duì)于糖皮質(zhì)激素接受度較差的臨床實(shí)際，本研究選擇他克莫司作為免疫抑制劑應(yīng)用于臨床治療。他克莫司屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，抑制T細(xì)胞的活化，減少多種細(xì)胞因子的表達(dá)[12]，達(dá)到緩解腎臟的免疫損傷。但老年患者因存在器官功能減弱，合并高血壓、心血管病變等基礎(chǔ)疾病的情況，長(zhǎng)時(shí)間給于他克莫司口服，容易合并感染，出現(xiàn)血糖升高、肝腎功能受損等副作用，因此，中西醫(yī)聯(lián)合治療治療本病優(yōu)勢(shì)明顯，老年患者可耐受，且不良作用少。

本病多以“水腫”為首發(fā)癥狀，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將此疾病歸入到“尿濁”、“水腫”等范疇之中。膜性腎病最常見(jiàn)的并發(fā)癥為血栓與栓塞，脾腎氣虛行血受阻而生瘀，久病入絡(luò)，氣滯血瘀積聚于腎絡(luò)形成癥瘕積聚，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中確診IMN的病理吻合[13]。因而膜性腎病的發(fā)病機(jī)理主要為氣虛血瘀，應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治。腎為封藏之本，腎封藏失司則蛋白精微物質(zhì)漏泄而出。脾腎氣虛水泄妄行發(fā)于肌表則周身水腫，久治不愈，血水為患，氣虛血瘀，肌膚甲錯(cuò)。因氣虛血運(yùn)乏力，阻塞血脈必生瘀血。加味黃芪當(dāng)歸湯中重用生黃芪，配以當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、黨參、赤芍、川芎、地龍等健脾益氣利水、活血化瘀通絡(luò)之品，其中，黃芪甘溫補(bǔ)氣升提固攝，氣旺則血行，瘀去絡(luò)自通，當(dāng)歸活血養(yǎng)血，祛瘀而不傷血，黃芪配以當(dāng)歸，補(bǔ)氣之氣力大增，且能活血利水消腫[14]。其中，白術(shù)、茯苓、黨參、炙甘草相配乃四君子湯易人參為黨參而成，黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血、白術(shù)健脾燥濕、茯苓甘淡滲濕利水、甘草益氣和中，諸藥相配，健脾益氣之力大增，后天脾氣以滋養(yǎng)先天之腎氣，腎氣足則封藏有度。當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍相配，乃四物湯去熟地之滋膩，易白芍為赤芍更加地龍以增強(qiáng)活血止痛、通經(jīng)活絡(luò)祛瘀之功效而成。且黃芪、白術(shù)、防風(fēng)相配，乃玉屏散，扶正固本，又防閉門(mén)留寇。配芡實(shí)、金櫻子補(bǔ)腎以固精微之外泄;久瘀生內(nèi)熱、配以白花蛇舌草能夠清熱解毒以散瘀血;縱觀此方，乃由黃芪當(dāng)歸湯、四君子湯、四物湯（四君湯合四物湯乃八珍湯）、玉屏風(fēng)散等多方而成，諸藥相配共奏補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血活血、兼以收斂固澀、涼血解毒之功效。

綜上所述，對(duì)于IMN老年患者給予加味黃芪當(dāng)歸湯聯(lián)合他克莫司治療，可有效改善其臨床指標(biāo)，獲得確切臨床療效。

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（收稿日期：2021-10-15）