劉干炎+陳幫明+劉永芳

[摘要]目的 探討他克莫司治療老年激素抵抗型腎病綜合征的臨床效果。方法 將我院腎內(nèi)科2014年1月～2015年1月收治的78例老年激素抵抗型腎病綜合征患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各39例。對(duì)照組采用常規(guī)治療聯(lián)合環(huán)磷酰胺的方法，觀察組采用常規(guī)治療聯(lián)合他克莫司的方法。比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 通過(guò)對(duì)比兩組患者的治療效果，觀察組24 h尿蛋白、白蛋白和總膽固醇水平控制優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組總有效率為89.74%，高于對(duì)照組的71.79%（P<0.05）。結(jié)論 采用常規(guī)治療聯(lián)合他克莫司的方法治療老年激素抵抗型腎病綜合征，臨床效果顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]老年；激素抵抗型腎病綜合征；他克莫司；臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R322.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）11（c）-0132-03

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of Tacrolimus in the treatment of senile steroid-resistant nephrotic syndrome. Methods 78 cases of elderly patients with steroid-resistant nephrotic syndrome from January 2014 to January 2015 were selected and randomly divided into control group and observation group，with 39 cases in each group.The patients of the control group were given routine treatment combined with cyclophosphamide，and observation group were treated with conventional therapy combined with Tacrolimus.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The levels of 24 h urinary protein，albumin and total cholesterol in elderly patients with steroid-resistant nephrotic syndrome were significantly lower than those of control group （P<0.05）.The effective rate of observation group was 89.74%，higher than that of control group （71.79%） （P<0.05）.Conclusion The combination of conventional therapy and Tacrolimus in treatment of elderly patients with steroid-resistant nephrotic syndrome has a significant clinical effect and is worthy of popularization and application in clinic.

[Key words]Aged；Hormone-resistant nephrotic syndrome；Tacrolimus；Clinical effect

激素抵抗性腎病綜合征是指腎病綜合征患者使用常規(guī)劑量的激素治療8～12 周無(wú)效，或初始激素治療有效，復(fù)發(fā)后再次使用無(wú)效的情況[1]。該疾病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、大量蛋白尿以及高度水腫[2]，若治療不及時(shí)極可能導(dǎo)致終末期腎病的發(fā)生[3]。研究表明，臨床常使用他克莫司（FK506）對(duì)該類(lèi)疾病進(jìn)行治療，他克莫司是從鏈霉菌屬（streptomyces tsukubaensis）中分離出來(lái)的發(fā)酵產(chǎn)物[4]，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為23元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，屬于一種新型的強(qiáng)力型免疫抑制劑[5]。該抑制劑主要通過(guò)抑制白介素-2（IL-2）的釋放，全面抑制T淋巴細(xì)胞的作用[6]。應(yīng)用于腎病綜合征患者中的作用顯著，可通過(guò)抑制T細(xì)胞的生長(zhǎng)，對(duì)B細(xì)胞和抗體的生產(chǎn)進(jìn)行間接影響，從而達(dá)到治療腎小球疾病的目的[7]。現(xiàn)對(duì)我院腎內(nèi)科收治的78例老年激素抵抗型腎病綜合征患者進(jìn)行研究，旨在為臨床治療激素抵抗性腎病綜合征提供有效的參考，減輕疾病對(duì)患者帶來(lái)的傷害。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年1月我院78例老年激素抵抗型腎病綜合征患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，各39例。對(duì)照組中男性20例，女性19例；年齡60～80歲，平均（69.73±5.36）歲；平均病程（2.48±1.85）年；病情：膜性腎病5例、系膜增生性腎炎11例、微小病變型腎病17例、局灶節(jié)段性腎小球腎炎6例。觀察組男性19例，女性20例；年齡（60～79）歲，平均（68.69±5.02）歲；平均病程（2.31±1.52）年；病情：膜性腎病7例、系膜增生性腎炎9例、微小病變型腎病18例、局灶節(jié)段性腎小球腎炎5例。所有患者經(jīng)過(guò)檢查均符合老年激素抵抗型腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且排除血栓和血液高凝患者。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者首先均進(jìn)行為期2.5個(gè)月的足量激素沖擊治療，然后將潑尼松的藥量減少至0.5 mg/kg，持續(xù)治療1個(gè)月；再次繼續(xù)降低劑量為5～20 mg/次，2次/d，持續(xù)6個(gè)月后停藥。同時(shí)接受抗感染、抗血小板聚集、降低血脂的對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加環(huán)磷酰胺靜脈注射治療，將0.2 g環(huán)磷酰胺液加入到25 ml 0.9%的NaCl溶液中，2次/周，連用2周，休息2周重復(fù)，連續(xù)治療6個(gè)月后，將藥量縮減至每3個(gè)月1 g。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服他克莫司，2次/d，每次0.1 mg/kg，建議患者空腹或餐前1 h或餐后2～3 h服用。服藥期間定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，第1個(gè)月監(jiān)測(cè)3次，以后1次/月。根據(jù)患者的血藥濃度調(diào)整用藥劑量，堅(jiān)持治療12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察指標(biāo) 分別于治療前后測(cè)定兩組患者的24 h尿蛋白、血清白蛋白、總膽固醇，觀察兩組患者的臨床癥狀和不良反應(yīng)，然后比較分析治療效果。

1.3.2判定標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過(guò)治療后將以下3項(xiàng)作為評(píng)價(jià)臨床治療效果的指標(biāo)。①完全緩解：腎功能穩(wěn)定，血清白蛋白>30 g/L，24 h尿蛋白<0.3 g且總膽固醇正常。②部分緩解：腎臟功能穩(wěn)定，血清白蛋白>30 g/L且24 h尿蛋白為0.3～3.5 g。③無(wú)效：未達(dá)到以上兩個(gè)指標(biāo)?？傆行?（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后臨床指標(biāo)的比較

治療后，兩組24 h尿蛋白、血清白蛋白和總膽固醇較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療效果的比較

治療后，觀察組總有效率為89.74%，對(duì)照組為71.79%，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)的比較

觀察組中1例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.56%，對(duì)照組中3例胃腸道反應(yīng)、1例感染、2例骨髓抑制、1例脫發(fā)，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.95%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

在老年激素抵抗型腎病綜合征的治療前應(yīng)對(duì)患者的年齡、病程以及治療強(qiáng)度等因素進(jìn)行綜合考慮[8-9]。不同的病理表現(xiàn)在預(yù)后和病程上有較大的差別，需要根據(jù)起病時(shí)的腎臟功能、尿蛋白程度以及不可逆病理?yè)p害程度選擇不同的治療方法[10-11]。

環(huán)磷酰胺作為一種免疫抑制劑，通常在激素應(yīng)用無(wú)效的情況下緊急控制病情[12-13]。老年激素抵抗型腎病綜合征患者中一部分對(duì)激素不敏感，因此應(yīng)用激素治療效果不明顯；另一部分患者因長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致激素的治療效果下降[14]。但是環(huán)磷酰胺比激素的副作用更大[15]，骨髓抑制造成白細(xì)胞數(shù)量減少、化學(xué)性膀胱炎、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀[16]、脫發(fā)等。該藥物溶于水溶液，但是溶解度較小，不穩(wěn)定，因此應(yīng)在溶解后短期內(nèi)使用。

他克莫司是從鏈霉菌屬中分離出的發(fā)酵產(chǎn)物，是一種新型的免疫抑制劑，作用機(jī)制是通過(guò)抑制白介素-2的釋放，全面抑制T淋巴細(xì)胞的作用[17]。在分子水平，他克莫司的作用是利用與細(xì)胞性蛋白質(zhì)相結(jié)合，而在細(xì)胞內(nèi)蓄積產(chǎn)生效用，防止不連續(xù)性淋巴因子的轉(zhuǎn)錄，本藥抑制T細(xì)胞的活化作用以及T輔助細(xì)胞依賴(lài)B細(xì)胞的增生作用。該藥物口服后1～3 h血藥濃度達(dá)高峰，空腹時(shí)吸收速率和生物利用度最高，與靜脈給藥比較，口服給藥的方式方便、不良反應(yīng)少、安全性高，適合長(zhǎng)期用藥。

本研究結(jié)果顯示，老年激素抵抗型腎病綜合征患者使用他克莫司和常規(guī)治療的效果顯著，經(jīng)過(guò)治療后患者24 h尿蛋白、血清白蛋白、總膽固醇的指標(biāo)均趨于正常，各項(xiàng)指標(biāo)水平控制較對(duì)照組理想；觀察組總有效率為89.74%，明顯高于對(duì)照組患者的71.79%，與劉澤玨[18]研究結(jié)果（總有效率為90.15%）相似，證明本研究結(jié)論的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，因此他克莫司是一種有著良好前景的新型免疫抑制劑，有可能成為治療老年激素抵抗型腎病綜合征的一線用藥。但是此次研究時(shí)間較短，而且為小樣本研究，結(jié)論有待大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，他克莫司治療老年激素抵抗型腎病綜合征的效果明顯，不良反應(yīng)少，值得在腎內(nèi)科推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-10-21 本文編輯：顧雪菲）