陸夏良 趙光明 湯 穎 展 瑞

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤是一種罕見的間質(zhì)腫瘤，由鄰近血管壁的血管周上皮樣細(xì)胞組成，臨床上比較少見。女性生殖系統(tǒng)原發(fā)血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤僅占文獻(xiàn)報(bào)道的所有血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的1/4，子宮是其好發(fā)部位，大多數(shù)病例位于宮體，少數(shù)位于宮頸。由于子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤容易與其他腫瘤相混淆，且生物學(xué)行為尚未完全明確，早期診斷有一定難度。本文收集3例子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，分析其病理特征、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，以提高對(duì)子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集蘇州市第九人民醫(yī)院2016年7月至2019年11月手術(shù)切除的子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤標(biāo)本3例，年齡分別為62、53和51歲，平均55.3歲。1例因體檢發(fā)現(xiàn)子宮占位3 d；1例因停經(jīng)5月，陰道流血1月余發(fā)現(xiàn)子宮占位；1例于5年前體檢發(fā)現(xiàn)子宮占位，直徑約1.5 cm，考慮子宮肌瘤隨訪5年，現(xiàn)B超示子宮腫塊約6 cm入院。3例患者實(shí)驗(yàn)室檢查均未提示異常。2例行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，1例行腫瘤切除術(shù)，3例均未行輔助治療，隨訪13～53個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。見表1。

1.2 方法 手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，在羅氏全自動(dòng)免疫組化染色儀(BenchMark GX)上進(jìn)行，所用抗體轉(zhuǎn)錄因子E3(translocation facor E3,TFE3)、CK、HMB45、 MelanA 、SMA、desmin、Caldesmon、vimentin、CD10、S-100、Ki-67均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，用磷酸鹽緩沖液代替一抗作陰性對(duì)照，用已知陽性組織切片作陽性對(duì)照。

表1 女性生殖系統(tǒng)原發(fā)血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤臨床、手術(shù)資料及隨訪

2 結(jié)果

2.1 組織形態(tài)學(xué)觀察 肉眼觀：腫瘤均為圓形或橢圓形，無包膜，界限較清楚，實(shí)性，質(zhì)軟，部分質(zhì)脆；切面灰白或灰黃色，無出血、壞死，直徑1.3～4.5 cm。3例均位于子宮體部。鏡檢：腫瘤以上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞混合構(gòu)成，其中病例1、2以上皮樣細(xì)胞為主，梭形細(xì)胞局灶存在，上皮樣細(xì)胞界限清楚，呈圓形或多邊形，胞漿透亮，核大，圓形或橢圓形，染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，可見小核仁。上皮樣細(xì)胞呈片狀或巢團(tuán)狀排列，見圖1，常常圍繞血管呈放射狀排列，病例3大部分為梭形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富嗜伊紅色，核呈圓形或卵圓形，可見核仁，局部細(xì)胞具有輕度的異型性，可見血管侵犯，見圖2，間質(zhì)血管多為薄壁血管，呈裂隙狀或血竇樣，血竇內(nèi)可見泡沫樣細(xì)胞，也可見散在厚壁畸形血管，間質(zhì)內(nèi)見多少不一的玻璃樣變物質(zhì)， 3例均未見腫瘤性壞死，核分裂像0～2個(gè)/50 HPF。

圖1 上皮樣細(xì)胞呈巢團(tuán)狀圍繞血管分布

注：箭頭示血管侵犯。

2.2 免疫組化及熒光原位雜交技術(shù)檢測(cè) 所有病例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)vimentin、HMB45、MelanA， Caldesmon、SMA及desmin部分表達(dá)或少量表達(dá)，見圖3～6， TFE3、CD10、CK、S-100均為陰性，Ki-67為2%～5%。3例紅綠信號(hào)分離比值均未達(dá)到閾值，無TFE3基因融合。

圖3 腫瘤細(xì)胞HMB45陽性表達(dá)

圖4 腫瘤細(xì)胞MelanA陽性表達(dá)

注：箭頭示血管侵犯。

圖6 腫瘤細(xì)胞desmin部分陽性表達(dá)

3 討論

子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤患者年齡分布廣泛，9～79 歲均可發(fā)生，平均年齡為 49 歲。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多數(shù)患者無明顯癥狀，少數(shù)患者因不規(guī)則陰道出血或腹部腫塊而就診，偶伴腹痛，病情嚴(yán)重者可有子宮破裂和腹腔積血[1]。多數(shù)病例為孤立性腫塊，個(gè)別可多發(fā)[2]，多位于肌壁間及漿膜下，少數(shù)發(fā)生于黏膜下。子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤在影像學(xué)方面無特異性表現(xiàn)，術(shù)前常提示子宮占位，極易誤診為平滑肌瘤[3]。本文1例患者術(shù)前誤診為子宮平滑肌瘤，并隨訪多年。

子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤病理形態(tài)學(xué)多樣，腫塊直徑平均為5 cm ，多呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，無包膜，少數(shù)可有壞死和囊性變。鏡下，腫瘤由梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混雜組成，腫瘤細(xì)胞常圍繞血管放射狀生長(zhǎng)，血管多為薄壁血管，部分間質(zhì)可呈玻璃樣變。Vang等[4]將子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤分為兩組：A組腫瘤界限不清，呈舌狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，類似子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，主要由成巢或成片的透明細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞呈多邊形，上皮樣，偶見色素；B組腫瘤境界清楚，鏡下透明細(xì)胞較少，腫瘤細(xì)胞質(zhì)豐富，紅染。本文1例腫瘤細(xì)胞主要以梭形細(xì)胞增生為主，呈束狀排列，胞漿豐富、紅染，呈細(xì)顆粒狀，與血管關(guān)系不密切，透明細(xì)胞較少，間質(zhì)內(nèi)血管呈血竇樣，內(nèi)見多量泡沫細(xì)胞，這在以往文獻(xiàn)中尚未見報(bào)道，但是否具有特異性還有待更多的病例觀察。子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤可合并子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和平滑肌瘤的情況[5]，本文1例合并卵巢囊性顆粒細(xì)胞瘤和宮體平滑肌瘤。WHO(2020)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中將血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤分為良性和惡性。惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤可出現(xiàn)腫瘤較大和多種不典型的組織學(xué)特征，包括腫瘤細(xì)胞密度增加和顯著的異型性、較多的核分裂像、凝固性壞死以及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等。參考上述良、惡性標(biāo)準(zhǔn)，本文2例為良性，1例因局部細(xì)胞具有一定的異型性，核分裂像2個(gè)/50 HPF，增值指數(shù)約5%，為交界性腫瘤(經(jīng)上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診)。但目前由于血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的病例較少，對(duì)惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的侵襲性尚未完全了解，研究[6]發(fā)現(xiàn)形態(tài)良善的血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤累及盆腔淋巴結(jié)，輕度異型的惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤呈明顯侵襲性生長(zhǎng)，累及盆腔淋巴結(jié)。

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的免疫特征是黑色素瘤細(xì)胞與肌源性標(biāo)志物的共表達(dá)。子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤常表達(dá)黑色素瘤特異性抗體45、黑色素細(xì)胞分化標(biāo)志物A和微小眼轉(zhuǎn)錄因子，其中黑色素瘤特異性抗體45最敏感, 黑色素細(xì)胞分化標(biāo)志物A陽性率近50%(黑色素瘤特異性抗體45陰性表達(dá)的情況下),約25%的病例表達(dá)desmin[1,7]。部分病例也可表達(dá)雌激素受體、孕激素受體、TFE3。研究[8]發(fā)現(xiàn)雌激素和結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex,TSC)的基因突變、TFE3易位與其發(fā)病有關(guān)。約9%血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤與TSC相關(guān)[9]，約15%的血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤伴有TFE3的基因易位[10]，該類腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲性行為，易復(fù)發(fā)，預(yù)后更差。本文3例患者均無TSC病史，未見TFE3基因易位。本文1例合并雙側(cè)卵巢濾泡囊腫，1例合并左卵巢囊性顆粒細(xì)胞瘤，右卵巢濾泡囊腫，提示腫瘤可能與雌激素有關(guān)。由于子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤無特異性臨床表現(xiàn)，極易與子宮其他腫瘤相混淆。鑒別診斷包括上皮樣平滑肌瘤、低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及透明細(xì)胞肉瘤及轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤等鑒別，免疫組化標(biāo)記及組織學(xué)形態(tài)將有助于鑒別。

子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤屬于一類生物學(xué)行為難以判斷的腫瘤，腫瘤體積較大(最大徑>5 cm)、高度異型性、凝固性壞死及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等常提示惡性行為[11]，惡性者常轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)、肺及腹腔等處。子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的治療方案應(yīng)綜合考慮患者的年齡和生育需求等方面，對(duì)良性和首發(fā)于子宮的患者以子宮全切+雙側(cè)附件切除為首選治療方式，對(duì)影像學(xué)懷疑轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)清掃[12]。對(duì)惡性血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤以及腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例應(yīng)輔助放、化療。研究[13]發(fā)現(xiàn)，mTOR抑制劑西羅莫司治療可改善部分患者的長(zhǎng)期生存率。但目前病例較少，臨床上尚缺乏有效的放、化療方案，還需積累更多的臨床資料。本文1例僅行手術(shù)完整切除腫瘤，2例行全子宮+雙側(cè)附件切除，術(shù)后未行放、化療，隨訪13～53個(gè)月，情況良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。