劉 艷，李 俊，周 民，丁漢琳，李麗楠

(1.武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430000；2.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院/襄陽(yáng)市中心醫(yī)院疼痛科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

扁桃體、腺樣體切除手術(shù)是臨床上常見(jiàn)的小兒耳鼻喉科手術(shù)，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中需全身麻醉，但因手術(shù)部位特殊，術(shù)中操作易刺激到咽喉部引起應(yīng)激反應(yīng)，加之患兒年齡較小，痛感反應(yīng)較為強(qiáng)烈，術(shù)后易發(fā)生疼痛、躁動(dòng)和譫妄等反應(yīng)，對(duì)患兒心理及疾病康復(fù)產(chǎn)生不良影響[1]。瑞芬太尼是一種新型的短效鎮(zhèn)痛藥，藥效起效快，持續(xù)時(shí)間短，藥物體內(nèi)蓄積少，常用于全麻誘導(dǎo)和術(shù)中維持鎮(zhèn)痛，然而單獨(dú)用藥鎮(zhèn)痛效果有限，臨床上常與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用[2]。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，屬于μ阿片受體激動(dòng)劑，可降低術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減輕患者術(shù)后清醒期躁動(dòng)，在一定程度上彌補(bǔ)瑞芬太尼的不足[3]。臨床上常采用瑞芬太尼和舒芬太尼聯(lián)合誘導(dǎo)麻醉，然其在小兒全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果卻少見(jiàn)報(bào)道，本文旨在探討瑞芬太尼聯(lián)合舒芬太尼對(duì)小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激水平及蘇醒期躁動(dòng)和譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取2019年3月7日至2021年5月30日于武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院行全麻扁桃體、腺樣體切除手術(shù)的102例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)麻醉醫(yī)生學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②疾病符合手術(shù)治療指征；③年齡小于12歲；④研究經(jīng)院方倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等臟器功能異常者；②免疫、凝血功能異常者；③上呼吸道感染者。將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，兩組一般臨床資料均衡可比(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料對(duì)比Table 1 Comparison of the general clinical data between the two

1.2研究方法

患兒術(shù)前8h禁食，術(shù)前4h禁飲。術(shù)前30min通過(guò)多功能監(jiān)護(hù)儀對(duì)患兒心率(heart rate，HR)、血壓、呼吸頻率等生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并建立外周靜脈通路，由其監(jiān)護(hù)人陪同安撫直到執(zhí)行麻醉。術(shù)前30min肌肉注射阿托品(國(guó)藥準(zhǔn)字H21024271)，劑量為0.01mg/kg。

誘導(dǎo)麻醉[4]：采用七氟醚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090714)吸入劑進(jìn)行麻醉，5L/min(8%)，連續(xù)吸入2～3min，睫毛反射消失1min后調(diào)整為4%，1.5L/min，并通過(guò)靜脈注射咪唑安定(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，注射劑量為0.1～0.15mg/kg)、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542，注射劑量為0.1～0.2mg/kg)輔助麻醉鎮(zhèn)靜。對(duì)照組給予瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，劑量為2.5～3.0μg/kg，觀察組采用瑞芬太尼1.5μg/kg、舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.5μg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中由經(jīng)口氣管插管連接麻醉機(jī)給予2%～4%七氟醚維持麻醉，控制患兒呼吸，麻醉劑用量根據(jù)術(shù)中患兒血壓、心率等進(jìn)行調(diào)節(jié)。手術(shù)結(jié)束前10min停止輸入七氟醚，同時(shí)對(duì)照組給予瑞芬太尼3μg/kg，觀察組給予瑞芬太尼1～2μg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg。

待手術(shù)結(jié)束，患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)并伴隨呼吸、咳嗽等自主現(xiàn)象時(shí)拔除插管，觀察5～10min確定患兒無(wú)其他異常反應(yīng)時(shí)移送麻醉恢復(fù)室等待意識(shí)恢復(fù)。

1.3觀察指標(biāo)

①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[5]：測(cè)定比較兩組麻醉前(T0)、插管時(shí)(T1)、插管后10min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、拔管后10min(T4)心率、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)；②記錄比較兩組圍麻醉期疼痛、躁動(dòng)、睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間；③應(yīng)激水平[6]：分別采用高效液相-電化學(xué)法、放射免疫法、己糖激酶法，于手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管時(shí)、拔管后5min、拔管后30min抽取患者靜脈血，測(cè)定血清去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、糖皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、血糖(glucose，Glu)；④藥物不良反應(yīng)比較：分別采用小兒和嬰兒術(shù)后疼痛評(píng)分量表(children′s and infants′ postoperative pain score，CHIPPS)[7]、躁動(dòng)評(píng)分量表(pediatric anesthesia emergency delirium，PAED)[8]評(píng)估兩組術(shù)后蘇醒期疼痛、躁動(dòng)。CHIPPS量表共10分，分值越高代表疼痛程度越嚴(yán)重；PAED共5個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分20分，分值越高表示躁動(dòng)越嚴(yán)重。采用譫妄評(píng)估量表(confusion assessment method，CAM)[9]評(píng)估兩組術(shù)后12h、24h、48h譫妄情況，CAM共11個(gè)條目，每個(gè)條目按照0～3分評(píng)分，總分33分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重，評(píng)分>19分代表發(fā)生譫妄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較

HR及MAP組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組T3～T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平均低于對(duì)照組(HR：F組間、F時(shí)間、F交互分別為2.61、16.93、9.50，P<0.05；MAP：F組間、F時(shí)間、F交互分別為2.49、16.78、10.38，P<0.05)；SpO2組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較Table 1 Comparison of changes in hemodynamic indicators between the two

2.2兩組麻醉效果比較

觀察組術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均小于對(duì)照組(t值分別為3.55、4.47、6.31、4.07、4.68，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉效果比較Table 3 Comparison of anesthesia effects between the two

2.3兩組應(yīng)激水平比較

血清NE、Cor、Glu水平組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組拔管5min、拔管30min后血清NE、Cor、Glu水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組應(yīng)激水平比較Table 4 Comparison of stress levels between the two

2.4兩組疼痛及躁動(dòng)情況比較

CHIPPS、PAED、CAM評(píng)分組間、時(shí)間點(diǎn)、組間×?xí)r間點(diǎn)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組拔管10min、拔管30min CHIPPS、PAED評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后12h、24h、48h CAM評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5及表6。

表5 兩組CHIPPS、PAED評(píng)分比較Table 5 Comparison of scores of CHIPPS and PAED between the two

表6 兩組CAM評(píng)分比較Table 6 Comparison of CAM scores between

3討論

小兒術(shù)后因疼痛、插管異感等易引發(fā)蘇醒期躁動(dòng)、譫妄等不良反應(yīng)，不利于術(shù)后心理及身體康復(fù)，因此，采用恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞教岣呗樽硇Ч?，降低術(shù)后不良反應(yīng)十分必要[10]。復(fù)合麻醉是目前臨床上采取的主要麻醉方式，其通過(guò)充分利用不同麻醉藥物的優(yōu)點(diǎn)，減少藥物用量，在提高麻醉效果的同時(shí)降低副作用，提高手術(shù)的安全性、可控性，維持患者術(shù)中身體機(jī)能穩(wěn)定。

3.1聯(lián)合用藥可降低術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)

血流動(dòng)力學(xué)是評(píng)估術(shù)中麻醉穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，本研究將舒芬太尼和瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用于小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)可顯著提高血流穩(wěn)定性，降低應(yīng)激及術(shù)后不良反應(yīng)，證實(shí)其對(duì)小兒手術(shù)麻醉的有效性。舒芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，與受體的親和力較強(qiáng)，而封閉容積較小，藥物需量小，可通過(guò)血腦屏障，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[11]。瑞芬太尼是μ型阿片受體激動(dòng)劑，具有較好的短期鎮(zhèn)痛效果，起效迅速，注射后可于1分鐘內(nèi)達(dá)到血腦平衡，鎮(zhèn)痛效果好且不引起呼吸抑制，藥物代謝快，體內(nèi)蓄積少[12]。本研究中單一使用瑞芬太尼劑量為2.5～3.0μg/kg，聯(lián)合用藥中瑞芬太尼劑量為1.5μg/kg，舒芬太尼劑量為0.5μg/kg，而結(jié)果顯示聯(lián)合組患兒在插管后10min及手術(shù)結(jié)束時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR、MAP較對(duì)照組更為穩(wěn)定，提示聯(lián)合麻醉藥物需量小，且能更好地維持患兒術(shù)中生理穩(wěn)定。

3.2聯(lián)合用藥可提高麻醉效果

圍麻醉期患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間是評(píng)估麻醉效果的重要指標(biāo)，其中呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間反應(yīng)麻醉后恢復(fù)效果，本研究中聯(lián)合組上述時(shí)間指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥麻醉效果更好。分析原因?yàn)榕c舒芬太尼相比，瑞芬太尼鎮(zhèn)痛起效迅速但時(shí)間較短，體內(nèi)代謝較為徹底，有利于縮短術(shù)后清醒恢復(fù)時(shí)間，且無(wú)毒副作用，而搭配舒芬太尼使用可提高術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，適當(dāng)延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，降低患兒蘇醒期疼痛反應(yīng)。

3.3聯(lián)合用藥可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)是術(shù)后疼痛、插管等手術(shù)處理方式造成不適感的集中體現(xiàn)，小兒作為手術(shù)敏感群體更易產(chǎn)生術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[13]。研究表明，在外部刺激下，垂體前葉腎上腺素分泌增加，進(jìn)而加速肝糖原分解轉(zhuǎn)化，引起糖皮質(zhì)激素大量生成、血糖水平升高，故而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NE、Cor、Glu可反映術(shù)中、術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激水平[14]。本研究中，分別測(cè)定了患兒手術(shù)結(jié)束時(shí)、拔管時(shí)、拔管后5min、拔管后30min時(shí)血清NE、Cor、Glu水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)后各指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥可顯著降低患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，這主要是由于舒芬太尼的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，通過(guò)與阿片受體結(jié)合，進(jìn)一步提高了鎮(zhèn)痛效果及時(shí)間，故而術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較弱，這進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合用藥的安全性和有效性。

3.4聯(lián)合用藥可降低術(shù)后疼痛、躁動(dòng)、譫妄等不良反應(yīng)

小兒扁桃體、腺樣體切除手術(shù)主要操作部位在口咽腔，刺激性較大，對(duì)患兒蘇醒后呼吸、發(fā)聲均有較大影響，如鎮(zhèn)痛效果不佳易引起患兒蘇醒期疼痛、躁動(dòng)等不良反應(yīng)[15]。本研究中兩組患者在術(shù)后12～48h之內(nèi)CHIPPS、PAED、CAM評(píng)分均呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)，提示患者術(shù)后疼痛、躁動(dòng)、譫妄現(xiàn)象正逐步緩解，符合臨床麻醉蘇醒期患者的特點(diǎn)，而觀察組恢復(fù)效果評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，分析是與聯(lián)合用藥的協(xié)同效應(yīng)有關(guān)。舒芬太尼在延長(zhǎng)麻醉時(shí)間、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)提高了單一使用瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛、麻醉效果，降低了術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，因而藥物不良反應(yīng)更小。

綜上，舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼麻醉有助于提高血流穩(wěn)定性，改善麻醉效果，降低患兒應(yīng)激水平，減輕蘇醒期躁動(dòng)、譫妄等不良反應(yīng)。