白瑞苗，楊 冬，郭金珍，于西萍，趙靜儒，徐 泉，李占魁，曾軍安

(西北婦女兒童醫(yī)院 1.新生兒科;2.新生兒外科，陜西 西安 710016)

卵巢囊腫是最常見(jiàn)的新生兒腹腔內(nèi)囊性腫物之一，隨著孕期常規(guī)B超檢查的普及，新生兒期卵巢囊腫的發(fā)病率明顯增加。但對(duì)于新生兒卵巢囊腫的治療仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為新生兒卵巢囊腫可自然消退[1]，也有研究認(rèn)為部分卵巢囊腫可能會(huì)導(dǎo)致卵巢的丟失[2]，因此建議早期積極地手術(shù)干預(yù)治療。本文回顧性分析了2015年1月至2021年7月在我院新生兒科診治的卵巢囊腫的一般臨床資料，進(jìn)一步探討新生兒卵巢囊腫的診療經(jīng)驗(yàn)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2015年1月至2021年7月期間，在西北婦女兒童醫(yī)院新生兒科診治的26例新生兒卵巢囊腫患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前胎兒超聲診斷為腹部包塊，生后經(jīng)腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查或手術(shù)治療病理檢查確診為卵巢囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前超聲資料不完整者。所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料收集

通過(guò)查詢電子病例系統(tǒng)收集患兒臨床資料，包括產(chǎn)前診斷胎齡、出生胎齡、出生體重、妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病患病情況、超聲、MRI、CT檢查以及術(shù)后病理結(jié)果等。

1.2.2超聲檢查及診斷

產(chǎn)前超聲檢查及診斷：患兒母親孕期在陜西省三級(jí)醫(yī)院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腹部囊性腫塊并擬診為卵巢囊腫。出生后的超聲檢查及診斷：所有納入的病例出生后均以超聲檢查、MRI/CT檢查作為主要影像學(xué)檢查手段。

1.2.3手術(shù)指征

手術(shù)指征：①囊腫巨大(直徑>4cm)；②體積較大囊腫出現(xiàn)囊壁增厚、囊內(nèi)存在不同形式強(qiáng)回聲；③不排除卵巢畸胎瘤者。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般情況描述

研究納入的26例新生兒卵巢囊腫患兒中，院內(nèi)分娩21例，院外分娩5例；早產(chǎn)兒2例，足月兒24例；平均出生體重(3 384±453)g；產(chǎn)前診斷胎齡(34.0±2.9)周，出生胎齡(39.0±1.5)周；26例均于產(chǎn)前B超檢查發(fā)現(xiàn)腹部囊性包塊，見(jiàn)表1。

表1 26例新生兒卵巢囊腫一般臨床資料Table 1 General clinical data of 26 neonatal ovarian cysts

序號(hào)年齡(月)分娩醫(yī)院孕周(周)出生體重(g)產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)孕周(周)產(chǎn)前B超診斷妊娠期糖尿病妊娠期高血壓疾病1827本院40+13 73031+3右下腹部包塊:腸道來(lái)源合并出血;生殖系統(tǒng)來(lái)源合并出血否否1935本院40+63 48032腹腔內(nèi)至盆腔囊性包塊(52×42mm2)否否2029外院39+23 90033+2右下腹腫塊:考慮腸重復(fù)畸形;腸系膜囊腫(54×45×42mm3)否否2128本院39+63 13036左側(cè)腹部囊性包塊:考慮生殖系統(tǒng)來(lái)源;否否2231本院41+13 70038右下腹囊性包塊(28×27×21mm3)否否2319本院41+13 57030左上方可見(jiàn)囊性包塊否否2430本院40+14 15036左下腹可見(jiàn)囊性包塊(46×45×38mm3)否否2526本院38+13 17033右腎下方可見(jiàn)腫塊(17×15×13mm3)無(wú)回聲區(qū)否否2638本院39+33 84036胎兒腹腔膀胱上方可見(jiàn)腫塊(37×33×32mm3)否否

2.2手術(shù)與病理

本研究納入的26例新生兒卵巢囊腫患兒中，囊腫直徑>4cm的22例患兒行手術(shù)干預(yù)治療，直徑<4cm的4例單純型囊腫患兒保守治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫位于右側(cè)10例，左側(cè)12例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫伴囊內(nèi)出血1例，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴卵巢液化壞死1例；22例接受手術(shù)治療的卵巢囊腫患兒均無(wú)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其中20例行單純囊腫壁切除，2例患兒行卵巢切除(1例合并蒂扭轉(zhuǎn)并伴有卵巢液化壞死，1例卵巢全部囊性化)；22例病理診斷均確診為卵巢囊腫；術(shù)后隨訪，所有患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，術(shù)后切口愈合良好，腹部B超未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)卵巢異常，見(jiàn)表2。

表2 26例新生兒卵巢囊腫圍產(chǎn)期結(jié)局Table 2 Perinatal outcome of 26 neonatal ovarian cysts

序號(hào) 出生后MRI/CT結(jié)果 手術(shù)方式 術(shù)中診斷 病理結(jié)果 結(jié)局 隨訪10無(wú)腹腔鏡+右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫(60×50×50mm3)右側(cè)卵巢濾泡囊腫痊愈出院3歲隨訪未見(jiàn)異常11MRI示右側(cè)下腹部及盆腔可見(jiàn)較大囊性為主混雜信號(hào)腫塊影,上部呈稍短T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,下部呈短T1短T2信號(hào)影為主,大小約52×40×53mm3;右側(cè)卵巢囊腫腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫右側(cè)卵巢單純性囊腫,伴局灶鈣化及出血痊愈出院3歲隨訪未見(jiàn)異常12CT左側(cè)腹巨大囊性腫塊66×43×47mm3伴囊壁鈣化,囊性畸胎瘤待排左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(70×50×50mm3)卵巢囊腫痊愈出院3歲隨訪未見(jiàn)異常13MRI示右腹部可見(jiàn)類橢圓形較大囊性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,大小約為52×49×66mm3;右側(cè)卵巢囊腫經(jīng)腹左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(70×60×40mm3)左側(cè)卵巢符合囊狀濾泡痊愈出院3歲隨訪未見(jiàn)異常14MRI示右側(cè)腹腔可見(jiàn)一巨大囊性均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,病灶大小約69×64×58mm3;囊腫淋巴管瘤右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫(80×50×40mm3)卵巢囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見(jiàn)異常15無(wú)左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(60×50×25mm3)左側(cè)卵巢單純性囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見(jiàn)異常16MRI示右下腹可見(jiàn)一較大囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,右側(cè)卵巢囊腫伴有出血(52×61×70mm3)左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(60×50×20mm3)單純性囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見(jiàn)異常17MRI右下腹可見(jiàn)較大類圓形囊性為主腫塊影,呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,右側(cè)卵巢囊腫(48×40×45mm3)腹腔鏡下右側(cè)卵巢囊腫及卵巢切除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴卵巢液化壞死右側(cè)卵巢符合囊腫伴廣泛壞死,部分區(qū)域鈣化痊愈出院6月、12月隨訪未見(jiàn)異常18MRI示肝臟下方可見(jiàn)一類圓形腫塊影,呈稍短T1長(zhǎng)T2信號(hào),大小約為36×37×47mm3,右下腹腔囊性腫塊并出血,考慮卵巢囊腫右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫(50×40×35mm3)纖維囊壁樣組織伴玻璃樣變性,局部鈣化,可見(jiàn)壞死含鐵血黃素痊愈出院6月、12月隨訪未見(jiàn)異常19MRI示左下腹可見(jiàn)一類圓形稍短T1長(zhǎng)T2囊性信號(hào)影,大小約45×29×40mm3,左側(cè)卵巢囊腫伴出血左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(50×50×25mm3)左側(cè)卵巢囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見(jiàn)異常20CT右下腹腰大肌前方腸管周圍可見(jiàn)一類圓形囊性(45×29×40mm3)右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)右側(cè)側(cè)卵巢囊腫(60×50×40mm3)符合卵巢囊腫痊愈出院6月、12月隨訪未見(jiàn)異常21MRI示左中下腹腔見(jiàn)類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,大小約為32×39×39mm3,考慮左側(cè)卵巢囊腫保守治療保守治療無(wú)保守治療好轉(zhuǎn)6月、12月隨訪未見(jiàn)異常22MRI右下腹盆腔入口可見(jiàn)類圓形囊性為主不均勻異常信號(hào)影,呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào),右側(cè)卵巢囊腫,大小約為18×17×17mm3保守治療保守治療無(wú)保守治療好轉(zhuǎn)6月消失23CT右中下腹囊性占位考慮卵巢囊腫;腸系膜囊腫(62×50×68mm3)左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫(60×50×40mm3)單純性囊腫痊愈出院10月隨訪卵巢超聲未見(jiàn)異常24MRI左下腹膀胱左上方可見(jiàn)一類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,首先考慮左側(cè)卵巢囊腫(42×51×42mm3)右側(cè)卵巢囊腫切除術(shù)右側(cè)卵巢囊腫(50×50×40mm3)右側(cè)卵巢符合單純性囊腫痊愈出院6月隨訪卵巢超聲未見(jiàn)異常25MRI左下腹腔子宮旁可見(jiàn)類圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,大小約為11×11.5×10.7mm3,考慮卵巢囊腫保守治療保守治療無(wú)保守治療好轉(zhuǎn)3月復(fù)查消失26MRI右下腹盆腔入口區(qū)囊性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影,多考慮卵巢囊腫(28×27×26mm3)保守治療保守治療無(wú)保守治療好轉(zhuǎn)40天隨訪明顯縮小

3討論

3.1新生兒卵巢囊腫臨床特征

新生兒卵巢囊腫是女性新生兒最常見(jiàn)的腹腔內(nèi)腫物之一。發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能為妊娠中晚期在母體的雌激素、胎盤絨毛膜促性腺激素及胎兒卵巢促性腺激素等刺激下，胎兒卵泡快速增長(zhǎng)從而導(dǎo)致的胎兒及新生兒卵巢囊腫[2-4]。一般認(rèn)為新生兒囊腫直徑>2cm屬于病理性。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是產(chǎn)前超聲診斷水平的不斷提高，妊娠期間常規(guī)的超聲檢查，通常在妊娠28周以后，特別是32～38周即可發(fā)現(xiàn)胎兒卵巢囊腫。本組26例患兒均在28周以后產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前診斷平均胎齡(34.0±2.9)周，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。

新生兒卵巢囊腫為良性腫瘤，但是隨著腫瘤增大，子宮發(fā)育滯后于卵巢發(fā)育，盆腔韌帶/系膜發(fā)育不完善，對(duì)其支持不夠，卵巢囊腫的位置相對(duì)成人可發(fā)生較大偏移。如果新生兒卵巢囊腫位于中上腹，應(yīng)與新生兒腹部其他囊性腫瘤相鑒別，如腸重復(fù)畸形、腸系膜囊腫、囊性淋巴管瘤、非卵巢來(lái)源囊性畸胎瘤等。新生兒腸重復(fù)畸形多位于回腸、回盲部，壁較厚；而新生兒腸系膜囊腫臨床超聲發(fā)現(xiàn)一般位于脊柱前方，因此其對(duì)鄰近腸管推壓比較明顯；囊性淋巴管瘤可沿間隙生長(zhǎng)且較大時(shí)可包繞鄰近大血管；非卵巢來(lái)源囊性畸胎瘤除了鈣化外，多可見(jiàn)脂肪成分，結(jié)合其CT平掃特點(diǎn)，并通過(guò)多平面薄層重建，觀察病變形態(tài)、起源及毗鄰關(guān)系，鑒別診斷并不困難，但術(shù)前通過(guò)腹部超聲難以確定腹腔囊腫具體來(lái)源及與鄰近周圍組織關(guān)系，因此，臨床中在患兒出生后需進(jìn)一步完善腹部CT或MRI等檢查，但因?yàn)樯鲜鲂律鷥郝殉材夷[可能發(fā)生偏移的原因，影像學(xué)檢查和術(shù)中觀察到的實(shí)際卵巢囊腫位置可能不一致，本研究中就有5例術(shù)前影像學(xué)診斷位置與手術(shù)中所見(jiàn)位置不一致。

3.2新生兒卵巢囊腫影像學(xué)特征

新生兒卵巢囊腫的檢查首選B超檢查[6]，根據(jù)Nussbaum分型，可分為簡(jiǎn)單型和復(fù)雜型卵巢囊腫。簡(jiǎn)單型囊腫內(nèi)部透聲好，壁薄光滑；而相應(yīng)的復(fù)雜型囊腫內(nèi)部透聲差，可見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲或絮狀回聲，或者可見(jiàn)囊內(nèi)液體-碎片分層[7]。當(dāng)卵巢囊腫的囊內(nèi)出現(xiàn)液平面或多發(fā)絮狀物時(shí)，是新生兒卵巢扭轉(zhuǎn)的特異征象。但有時(shí)因患兒因素(腸氣較多)及操作者的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)因素，容易誤診、漏診；CT有較高的時(shí)間及空間分辨率，可多方位重建，能夠較好的觀察囊腫的形態(tài)、大小、密度及與毗鄰臟器之間的關(guān)系。本研究納入的26例卵巢囊腫的患兒，生后有7例患兒術(shù)前行CT檢查，3例患兒術(shù)前CT檢查不考慮卵巢囊腫(1例診斷為新生兒腸系膜囊腫，2例術(shù)前診斷為新生兒囊性畸胎瘤)，但術(shù)中診斷卵巢囊腫，另外4例與術(shù)中診斷一致，定性診斷符合率57.1%(4/7)，提示CT對(duì)新生兒卵巢囊腫的定位診斷容易發(fā)生誤診。而MRI不僅準(zhǔn)確定位病變的位置，還能夠清晰顯示病變的結(jié)構(gòu)及鄰近組織關(guān)系，可以更全面觀察腹部及盆腔部位的情況[8]。新生兒卵巢囊腫的MRI影像特點(diǎn)與超聲影像一致，在病變的不同階段囊腫壁、囊腫內(nèi)容物回聲均不同，且可提示腫物的來(lái)源部位。本研究中16例患兒術(shù)前行MRI檢查均擬診為卵巢囊腫，15例術(shù)中和病理確診為新生兒卵巢囊腫，MRI術(shù)前診斷與病理檢查符合率接近100%，其中1例保守治療，1年后隨訪自然消退。本研究提示，CT在新生兒卵巢囊腫的診斷方面，診斷符合率低于MRI，而且CT檢查接受X線輻射較大，不適合新生兒人群。因此，建議對(duì)于新生兒腹部囊腫的患兒可行MRI檢查提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確度，同時(shí)可減少新生兒放射線的暴露。

3.3新生兒卵巢囊腫的治療

新生兒卵巢囊腫是一種發(fā)育型囊腫，因此，關(guān)于囊腫的治療尚存在爭(zhēng)議，是保守治療還是積極的手術(shù)干預(yù)治療？對(duì)于沒(méi)有出現(xiàn)癥狀的新生兒卵巢囊腫是否應(yīng)積極干預(yù)治療？新生兒囊腫的直徑為多少是手術(shù)干預(yù)的指征？

新生兒卵巢囊腫的治療方法臨床一般采取保守治療和積極外科干預(yù)，外科干預(yù)包括手術(shù)和囊腫穿刺抽吸治療[9]。臨床中治療方案的制定依據(jù)患兒臨床癥狀、出生后囊腫大小以及患兒父母的救治態(tài)度綜合制定。手術(shù)治療和抽吸治療的主要目的是保留可存活的卵巢組織。對(duì)于臨床中無(wú)癥狀的新生兒卵巢囊腫治療取決于囊腫本身的大小以及超聲情況。當(dāng)新生兒囊腫直徑<5cm且為單純型時(shí)優(yōu)先采取保守治療，直徑>5cm時(shí)的優(yōu)先采取積極手術(shù)干預(yù)方式。Tyraskis等[10]人研究報(bào)道卵巢囊腫直徑在3.0～5.9cm時(shí)卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率最高，建議積極手術(shù)干預(yù)治療。同樣類似的研究，Signorelli等[11]人研究發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫的最大直徑>4.7cm時(shí)，生后更多需要手術(shù)干預(yù)治療。臨床中發(fā)現(xiàn)多數(shù)卵巢囊腫在1歲之內(nèi)會(huì)自然消退[1,12]，而過(guò)于積極的手術(shù)干預(yù)治療可能會(huì)導(dǎo)致卵巢組織的喪失，從而使患兒承擔(dān)不必要的麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Cesca等[13]人研究發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫直徑>4cm時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)以及壞死的風(fēng)險(xiǎn)增高，建議采取積極手術(shù)干預(yù)方式。因此，研究認(rèn)為對(duì)于新生兒囊腫直徑>4cm者應(yīng)采取手術(shù)干預(yù)治療，直徑<4cm的囊腫保守治療，定期隨訪B超，了解囊腫的轉(zhuǎn)歸[1]。本研究納入的26例新生兒卵巢囊腫患兒，22例患兒手術(shù)干預(yù)治療的指征為囊腫直徑>4cm，其余4例直徑<4cm的單純型囊腫患兒，保守治療，出院后1年外科門診隨訪囊腫均于半年內(nèi)消失，且所有接受術(shù)后干預(yù)治療的卵巢囊腫患兒，生長(zhǎng)發(fā)育良好，隨訪未發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)卵巢異常。

對(duì)于復(fù)雜型卵巢囊腫，生后是否給予積極干預(yù)治療目前尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者主張對(duì)于復(fù)雜型卵巢囊腫建議保守治療[10]，而一些學(xué)者主張積極手術(shù)治療[11,14]。術(shù)中對(duì)于卵巢囊腫方式選擇，如果卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)，卵巢組織已完全壞死，行卵巢切除或卵巢及輸卵管切除。而對(duì)于單純型囊腫，應(yīng)盡量采取囊腫剝除或部分切除，盡可能的保留卵巢組織。本研究納入的22例手術(shù)治療者，20例患兒采用單純囊腫剝除術(shù)，其余2例患兒行卵巢切除，原因?yàn)?例合并蒂扭轉(zhuǎn)并伴有卵巢液化壞死，腹腔鏡下行卵巢囊腫及卵巢切除術(shù)；1例因卵巢全部囊性化，行卵巢切除術(shù)。

綜上所述，對(duì)于直徑>4cm的單純型囊腫，建議手術(shù)干預(yù)治療，治療原則以囊腫部分切除為宜。