魏小英，楊 瓊

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，湖北 武漢 430070)

妊娠期糖尿病可使孕產(chǎn)婦與圍生兒的患病率和病死率增加，其發(fā)生率在我國為1%～5%，近年來有明顯升高的趨勢[1]。在妊娠早中期因排糖量及胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量增加，孕婦體內(nèi)血漿葡萄糖水平會隨著孕周的增加而降低，此外加之孕酮、雌激素及胎盤生乳素具有拮抗胰島素的作用，使得孕婦對胰島素的敏感性降低，機(jī)體不能代償時則引起血糖升高[2-3]。凝血功能異常在妊娠期糖尿病孕婦中表現(xiàn)較明顯，如果凝血因子或抗凝因子含量異常，血液容易凝結(jié)，但又不一定會發(fā)生血栓或血栓性疾病，這種情況稱為血栓前狀態(tài)，血栓前狀態(tài)引發(fā)的血管損傷可導(dǎo)致患者合并妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等[4-5]。分子標(biāo)志物對評估妊娠期糖尿病孕婦血栓前狀態(tài)具有重要意義，因此本研究旨在分析血小板聚集率(platelet aggregation rate，PAgT)、血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)及D-二聚體預(yù)測妊娠期糖尿病患者的血栓前狀態(tài)價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年5月至2018年5月在湖北省婦幼保健院定期產(chǎn)檢并分娩的妊娠期糖尿病患者86例為研究組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合國際糖尿病與妊娠研究組制定的關(guān)于妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患者經(jīng)葡萄糖耐量試驗證實為妊娠期糖尿?。虎墼兄?7～40周；④所有孕婦本次妊娠均為自然受孕；⑤臨床資料完整；⑥患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠之前患糖尿病者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；③多胎妊娠孕婦；④合并心腦血管疾病者；⑤合并感染、自身免疫系統(tǒng)疾??；⑥孕期唐氏和超聲篩查提示高風(fēng)險。另選取同院同期與研究組孕婦年齡、孕周等指標(biāo)相匹配的正常妊娠孕婦60例為對照組。收集所有患者年齡、孕次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、分娩前BMI、孕前血壓、胎兒出生體重、糖化血紅蛋白、糖耐量空腹血糖、糖耐量1h及2h后血糖。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2實驗試劑及儀器

葡萄糖試劑盒、血糖測試儀(LABOSPECT 008AS)購于日本日立公司；糖化血紅蛋白溶血劑購于Tosoh Corporation公司，糖化血紅蛋白分析儀HLC-723G8型購于日本東曹；血小板聚集功能檢測試劑盒購于山東泰利信醫(yī)療科技有限公司，全自動血小板聚集儀購于北京普利生公司；vWF、D-二聚體檢測試劑盒購于SIEMENS公司；全自動凝血分析儀為Sysmex CA-1500型。

1.3標(biāo)本檢測

①血小板聚集率：所有孕婦在孕36～40周進(jìn)行PAgT檢測，于入組后第二天晨起抽取空腹靜脈血，采用109mmol/L枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝，并經(jīng)1 000r/min離心10min，將富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)分離后放入PRECIL LBY-NJ4四通道血小板聚集儀測量槽待檢，將剩余標(biāo)本以3 000r/min離心5min得到乏血小板血漿(platelet-poor plasma，PPP)，采用全自動血小板聚集儀檢測PagT水平變化；②血管性血友病因子：對所有孕婦在孕36～40周進(jìn)行vWF檢測，于入組后第2天晨起抽取空腹靜脈血，經(jīng)離心后采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測；③D-二聚體：對所有孕婦在孕36～40周進(jìn)行D-二聚體檢測，于入組后第2天晨起抽取空腹靜脈血，與0.11mol/L枸櫞酸鈉進(jìn)行混合，經(jīng)2 000r/min離心15min，充分離心高脂血漿，采用全自動凝血分析儀檢測D-二聚體水平變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組孕婦一般資料比較

研究組孕婦分娩前BMI、糖化血紅蛋白、糖耐量空腹血糖、糖耐量1h及2h后血糖高于對照組孕婦，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為6.339、2.945、8.393、7.958、7.822，P<0.05)，兩組孕婦其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two

2.2兩組血栓前狀態(tài)標(biāo)志物水平比較

研究組孕婦PAgT、vWF、D-二聚體水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.034、23.752、2.940，P<0.05)，見表2。

表2 兩組血栓前狀態(tài)標(biāo)志物水平比較Table 2 Comparison of the prethrombotic markers between the two

2.3兩組孕婦妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較

研究組孕婦妊娠期高血壓、羊水過多、胎膜早破、胎兒窘迫的發(fā)生率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為4.261、4.288、3.897、4.598，P<0.05)，兩組孕婦其他妊娠結(jié)局發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局比較[n(%)]Table 3 Comparison of the pregnancy complications and pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

2.4 Logistic回歸分析妊娠期糖尿病的相關(guān)因素

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，分娩前BMI、糖化血紅蛋白、PAgT、vWF、D-二聚體水平為妊娠期糖尿病的獨立危險因素，其OR值及95%CI分別為1.487(1.202～1.841)、1.176(1.017～1.359)、1.776(1.080～2.935)、1.745(1.041～3.012)、3.027(1.025～5.657)，P<0.05，見表4。

表4 妊娠期糖尿病相關(guān)因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of related factors of gestational diabetes mellitus

2.5 ROC曲線分析PAgT、vWF、D-二聚體預(yù)測妊娠期糖尿病血栓前狀態(tài)的價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，PAgT、vWF、D-二聚體預(yù)測妊娠期糖尿病血栓前狀態(tài)的AUC分別為0.654、0.530、0.505，敏感性分別為54.49%、54.00%、51.02%，特異性分別為64.12%、50.02%、53.10%，見表5及圖1。

表5 ROC曲線分析PAgT、vWF、D-二聚體預(yù)測妊娠期糖尿病血栓前狀態(tài)的價值Table 4 ROC curve analysis of the values of PAgT,vWF and D-dimer in predicting the prethrombotic state of gestational diabetes mellitus

3討論

3.1妊娠期糖尿病病因和并發(fā)癥

由于孕婦獨特的代謝變化，在妊娠早期胎兒獲取葡萄糖量增加，而胎兒獲得的主要能量來源是母親通過胎盤輸送的葡萄糖，隨著妊娠周期的增加而體內(nèi)葡萄糖水平逐漸降低[7-8]。此外隨著孕齡的增加，孕婦體內(nèi)孕酮、雌激素、胎盤催乳素等抗胰島素物質(zhì)增多，使周圍組織對胰島素的敏感性隨孕周增加而降低，必須分泌更多的胰島素來維持正常的葡萄糖代謝水平，當(dāng)胰島素分泌不足無法補(bǔ)償胰島素抵抗時，則導(dǎo)致糖耐量異常引起妊娠期糖尿病[9-10]。妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦屬于高危妊娠，糖尿病導(dǎo)致母體廣泛血管病變，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致組織供血不足使胚胎發(fā)育異常甚至流產(chǎn)，可引起對肝、腦、心血管等各器官及組織的損傷，嚴(yán)重者甚至發(fā)生腎衰竭、心力衰竭等，加上孕婦自身存在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，發(fā)生妊娠期高血壓疾病及其他不良妊娠結(jié)局的可能性大大增加[11]。相關(guān)資料顯示，妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病有共同的病理基礎(chǔ)，病情控制困難，對妊娠結(jié)局可造成嚴(yán)重的影響[12-13]。此外糖尿病可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血液動力學(xué)和凝血抗凝系統(tǒng)發(fā)生紊亂，產(chǎn)生血液的易凝狀態(tài)，但距離血栓形成還有一段距離，而出現(xiàn)血栓前狀態(tài)，可進(jìn)一步加速血栓栓塞病理過程的發(fā)生和發(fā)展，加重不良妊娠結(jié)局[14]。

3.2 PAgT與妊娠期糖尿病的關(guān)系

血小板引起的血栓在動脈血管栓塞性疾病中具有重要意義，檢測PAgT水平變化是臨床評估血液流變學(xué)的常用方法，PAgT水平的升高易聚集形成血栓[15]。損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的釋放可活化血小板因子，減少表面二磷酸腺苷的生成；抗血小板聚集功能降低血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一氧化氮[16]。相關(guān)資料顯示，在妊娠期糖尿病的病情進(jìn)展中，被激活的血小板可聚集成團(tuán)，阻塞血管并誘導(dǎo)釋放多種縮血管物質(zhì)，不斷破壞內(nèi)皮細(xì)胞，最終導(dǎo)致機(jī)體各組織器官出現(xiàn)不同程度的缺血缺氧情況[17]。因此實時監(jiān)測妊娠期糖尿病孕婦PAgT水平變化對積極治療血栓前狀態(tài)及預(yù)防不良妊娠結(jié)局具有重要意義。

3.3 D-二聚體、vWF與妊娠期糖尿病的關(guān)系

D-二聚體是評價凝血和纖溶系統(tǒng)的常用指標(biāo)，在纖溶作用下交聯(lián)纖維蛋白形成D-二聚體，這是一種特殊的降解產(chǎn)物，屬于人體纖溶-凝血系統(tǒng)的一種特異標(biāo)志物[18-19]。在疾病狀態(tài)下，人體纖溶和凝血系統(tǒng)平衡被打破，纖維蛋白產(chǎn)物和強(qiáng)凝血傾向加強(qiáng)，D-二聚體水平增高。vWF主要是由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的大分子糖蛋白，在初期止血過程中發(fā)揮著重要作用。vWF可在血管內(nèi)皮受損時釋放到血液中，是評估血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷情況的重要標(biāo)志物，并在血管損傷處介導(dǎo)血小板的黏附、聚集，是啟動血栓形成的第一步[20]。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血漿中vWF水平明顯升高，存在明顯的凝血、纖溶系統(tǒng)的異常[21]。國外有學(xué)者通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，vWF在體內(nèi)高水平可促進(jìn)動脈血栓的形成[22]。D-二聚體是由纖維蛋白單體纖溶酶水解產(chǎn)生的產(chǎn)物，當(dāng)機(jī)體凝血和纖溶的狀態(tài)平衡遭到破壞時，血漿中D-二聚體水平明顯增高，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)記物之一[23]。此外D-二聚體水平升高還可提示血管內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重受損、胎盤缺血，組織凝血活酶的大量釋放導(dǎo)致血管內(nèi)凝血等繼發(fā)性纖溶，有利于旋動脈血栓的消除，可使子宮內(nèi)膜盡快再生修復(fù)。在正常機(jī)體中D-二聚體表達(dá)較低，伴有微血栓形成的諸多疾病均可導(dǎo)致其水平的增高，當(dāng)孕婦患有妊娠期糖尿病時，可能出現(xiàn)血管壁損傷甚至引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，而D-二聚體水平隨著血管損傷的嚴(yán)重逐漸升高，其相關(guān)機(jī)制主要與高糖環(huán)境下激活了多種血管損傷機(jī)制有關(guān)[21]。

3.4研究結(jié)果及臨床意義

本研究通過比較妊娠期糖尿病及正常妊娠孕婦PAgT、vWF、D-二聚體水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組孕婦PAgT、vWF、D-二聚體水平均高于對照組，這提示妊娠期糖尿病患者機(jī)體處在一個高凝狀態(tài)及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，出現(xiàn)微血栓和血管病變的風(fēng)險較大，其相關(guān)機(jī)制可能為妊娠期糖尿病患者體內(nèi)血糖高，進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致大量組織因子釋放，誘導(dǎo)機(jī)體出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)和高凝狀態(tài)，促進(jìn)微血管的形成。此外本研究比較妊娠期糖尿病及正常妊娠孕婦并發(fā)癥及妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病孕婦妊娠期高血壓、羊水過多、胎膜早破、胎兒窘迫的發(fā)生率高于對照組孕婦，這提示妊娠期糖尿病孕婦存在明顯的血栓前狀態(tài)，且不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯升高。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，分娩前BMI、糖化血紅蛋白、PAgT、vWF、D-二聚體水平為妊娠期糖尿病的獨立危險因素，進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，PAgT、vWF、D-二聚體預(yù)測妊娠期糖尿病血栓前狀態(tài)的曲線下面積分別為0.654、0.530、0.505，提示三者均可作為預(yù)測妊娠期糖尿病血栓前狀態(tài)的指標(biāo)。

綜上所述，妊娠期糖尿病患者較正常孕婦存在更明顯的凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的平衡失調(diào)，血栓前狀態(tài)較正常妊娠孕婦更嚴(yán)重，監(jiān)測PAgT、vWF、D-二聚體水平變化對早期判斷血栓前狀態(tài)、臨床治療妊娠期糖尿病，以及保證孕婦和胎兒的安全具有重要的臨床意義。