李琳琳，吳莉萍，韓 靜，朱向?qū)殻?偉

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院1.輸血科；2.檢驗(yàn)科；3.新生兒科，安徽 宿州 234000)

新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn，HDN)是產(chǎn)婦與胎兒血型不合而引起的一類同族免疫性疾病，患兒表現(xiàn)出高膽紅素癥、溶血性貧血等特殊癥狀，還可引起早產(chǎn)、新生兒死亡、智力低下等并發(fā)癥發(fā)生[1]。流行病學(xué)顯示我國(guó)HDN病因96%與母嬰ABO血型不合有關(guān)，其中尤以母親O型血型最為常見[2]。因此，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及早期診斷是降低產(chǎn)后發(fā)病、保證優(yōu)生優(yōu)育的關(guān)鍵。目前，臨床認(rèn)為產(chǎn)婦血清IgG抗A(B)抗體水平≥1∶64是新生兒發(fā)生HDN的高危因素[3]。但隨著研究的不斷深入，部分報(bào)道指出，產(chǎn)婦血清IgG抗體效價(jià)與HDN無(wú)明顯相關(guān)性，受到個(gè)體抗原對(duì)抗體的親和力、胎兒耐受力等因素影響，不能單純依靠血清IgG抗體效價(jià)判斷其發(fā)病情況[4]?；诖?，本研究選擇產(chǎn)婦血清IgG抗體亞類，比較患兒母親及健康產(chǎn)婦的不同抗體亞類水平，以證實(shí)產(chǎn)前產(chǎn)婦血清IgG抗體亞類與HDN發(fā)病間的聯(lián)系，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院接受產(chǎn)檢及分娩的121例夫婦ABO血型不合的O型血產(chǎn)婦為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦血清IgG抗A(B)抗體水平≥1:64；②自愿簽署知情同意書；③臨床各項(xiàng)檢查資料完整；④年齡25～40歲；⑤足月妊娠；⑥夫婦雙方已經(jīng)過(guò)ABO血型檢查，孕婦為O型血，丈夫?yàn)锳、B或AB型血者；⑦初次妊娠產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒出生后采集其抗凝血送檢時(shí)間超過(guò)2h；②孕周<34周；③合并心臟病、高血壓、肺結(jié)核等產(chǎn)前疾??；④胎位不正及多胎妊娠；⑤胎盤前置、過(guò)期妊娠。另外隨機(jī)選取70例正常妊娠并按規(guī)定產(chǎn)檢的健康孕婦作為健康對(duì)照組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組年齡25～36歲，平均年齡(30.52±2.54)歲；孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為20～24kg/m2，平均BMI(22.50±0.84)kg/m2；孕周38～42周，平均孕周(40.12±1.03)周；丈夫ABO血型構(gòu)成：A型61例，B型45例，O型15例。健康對(duì)照組年齡26～37歲，平均年齡(30.21±2.14)歲；孕前BMI為20～24kg/m2，平均BMI(22.67±0.91)kg/m2；孕周38～42周，平均孕周(39.86±1.47)周；丈夫ABO血型構(gòu)成：A型36例，B型21例，O型13例。兩組對(duì)象性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1分組方法

根據(jù)其產(chǎn)前IgG抗A(B)抗體水平，分為25例高值組(≥1∶256)、41例中值組(1∶128～<1∶256)及55例低值組(1∶64～<1∶128)3組不同效價(jià)亞組。

1.2.2指標(biāo)檢測(cè)方法

產(chǎn)前采集產(chǎn)婦與其丈夫的空腹靜脈血各3mL，待胎兒娩出后采集其臍靜脈血2mL，常規(guī)處理后保存待測(cè)。通過(guò)全自動(dòng)血型分析儀Microlab STARlet IVD(長(zhǎng)春博訊生物技術(shù)有限責(zé)任公司)，ABO/RhD血型定型檢測(cè)試劑卡(國(guó)械注準(zhǔn)20153400076，6孔/卡，12卡/盒)采用微柱凝膠法進(jìn)行血型分析。將產(chǎn)婦血清與0.2mol/L的2-巰基乙醇液等體積混合，于37℃下孵育30min。取試管將處理后的血清用生理鹽水倍比稀釋，后采用微柱凝膠法檢測(cè)其血清IgG抗A(B)效價(jià)，若肉眼可觀察到紅細(xì)胞沉積，則為陰性，若紅細(xì)胞分布在微柱四周，則為陽(yáng)性，IgG抗A(B)效價(jià)≥1∶64則提示IgG抗A/B表達(dá)為陽(yáng)性。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)中相關(guān)操作規(guī)范，取產(chǎn)婦分娩時(shí)新生兒的臍帶血檢查血型并做溶血3項(xiàng)試驗(yàn)，包括母嬰ABO或Rh血型不合，新生兒存在高膽紅素血癥或貧血等相關(guān)癥狀，靜脈血紅蛋白值≤130g/L，直接抗人球蛋白、紅細(xì)胞抗體放散及游離試驗(yàn)3項(xiàng)試驗(yàn)中紅細(xì)胞抗體放散試驗(yàn)陽(yáng)性或任意2項(xiàng)為陽(yáng)性，排除不規(guī)則抗體，則可確診。

1.4觀察指標(biāo)

比較觀察組不同抗體效價(jià)組組間HDN發(fā)生率，評(píng)估產(chǎn)婦IgG抗體效價(jià)水平與HDN發(fā)病率之間的相關(guān)性，并記錄HDN患兒母親、HDN患兒、健康對(duì)照組母親及健康新生兒之間的IgG抗體亞類(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)水平，分析產(chǎn)婦IgG抗體亞類水平對(duì)其新生兒HDN發(fā)病的診斷效能。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1不同IgG抗體效價(jià)亞組HDN發(fā)生率比較

121例夫婦ABO血型不合的O型血血清IgG抗A(B)抗體水平≥1∶64產(chǎn)婦的新生兒HDN總發(fā)生率為32.23%(39/121)，不同IgG抗體效價(jià)亞組HDN發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著IgG抗體效價(jià)的升高其發(fā)生率上升(χ2=24.578，P<0.05)，見表1。

表1 不同IgG抗體效價(jià)亞組HDN發(fā)生率比較[n(%)]Table 1 Comparison of incidence rate of HDN

2.2產(chǎn)婦IgG抗體效價(jià)水平與HDN發(fā)生率的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)分析，產(chǎn)婦IgG抗體效價(jià)水平與HDN發(fā)生率之間具有正相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.748，P<0.05)。

2.3患兒及其母親與健康對(duì)照組之間的IgG抗體亞型水平比較

HDN患兒母親、HDN患兒及健康對(duì)照組之間的IgG1、IgG2、IgG3、IgG4水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為55.768、81.825、141.141、31.089，P<0.05)，進(jìn)一步比較顯示，HDN患兒母親IgG2水平顯著高于HDN患兒，健康對(duì)照組母親IgG2水平顯著高于健康新生兒，且HDN患兒母親血清IgG1、IgG3、IgG4水平顯著高于健康對(duì)照組母親，HDN患兒IgG1、IgG3、IgG4水平顯著高于健康新生兒(P<0.05)，見表2。

表2 患兒及其母親與健康對(duì)照組之間的IgG抗體亞型水平比較Table 2 Comparison of levels of IgG antibody subclasses between children and

2.4產(chǎn)婦血清IgG抗體亞型水平對(duì)新生兒HDN發(fā)病的診斷效能評(píng)估

ROC曲線顯示，單獨(dú)檢測(cè)產(chǎn)婦血清IgG抗體亞型IgG1、IgG3、IgG4水平均可作為診斷新生兒HDN的效能指標(biāo)(Z值分別為11.950、12.431、6.195，P<0.05)，產(chǎn)婦血清IgG1水平對(duì)新生兒HDN的診斷敏感性為85.71%，特異性為82.05%,AUC為0.890；產(chǎn)婦血清IgG3水平對(duì)新生兒HDN的診斷敏感性為100.00%，特異性為87.18%，AUC為0.927；產(chǎn)婦血清IgG4水平對(duì)新生兒HDN的診斷敏感性為97.14%，特異性為66.67%，AUC為0.816，見表3及圖1。

表3 產(chǎn)婦血清IgG抗體亞型水平對(duì)新生兒HDN發(fā)病的診斷效能Table 3 Diagnostic efficiency of maternal serum IgG antibody subclasses levels on occurrence of neonatal HDN

3討論

3.1 IgG抗體亞類與新生兒HND發(fā)病的研究現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為HND發(fā)病主要與母嬰血型不合有關(guān)，母親體內(nèi)的血清IgG抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致其紅細(xì)胞被同種抗體包被，而此類抗體屬于父源性抗原，在母親分娩前后發(fā)生溶血，進(jìn)而出現(xiàn)貧血、高膽紅素癥等相關(guān)癥狀[5]。研究發(fā)現(xiàn)HDN相關(guān)的血型抗體主要為抗A、抗B等，臨床ABO血型不合的概率可達(dá)20%～25%[6]。理論上而言，當(dāng)母親是O型血時(shí)，胎兒為A、B、AB型血，或者母親為B型血，而胎兒為A型血都可導(dǎo)致HDN發(fā)病，但實(shí)際而言，臨床HDN患兒的母親90%以上為O型血[7]。

3.2夫婦ABO血型不合的O型血產(chǎn)婦新生兒HDN發(fā)病率

本研究選取夫婦ABO血型不合的O型血產(chǎn)婦為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，121例產(chǎn)婦的新生兒HDN總發(fā)病率為32%，較以往研究中第一胎產(chǎn)婦新生兒HDN發(fā)病率40%～50%稍低[8]。而有學(xué)者研究顯示，隨著妊娠次數(shù)的增加，產(chǎn)婦血清IgG抗A(B)抗體陽(yáng)性率越高，而HDN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更大[9]。本研究未排除妊娠次數(shù)對(duì)結(jié)果的影響，納入產(chǎn)婦均為初次妊娠產(chǎn)婦，且樣本納入標(biāo)準(zhǔn)及人類白細(xì)胞抗原基因多樣性等存在一定差異。

3.3新生兒HDN的臨床診斷

目前，臨床診斷HDN主要通過(guò)新生兒溶血3項(xiàng)試驗(yàn)及相關(guān)癥狀等綜合判定，其中溶血3項(xiàng)中直接抗球蛋白試驗(yàn)可檢測(cè)出新生兒紅細(xì)胞是否出現(xiàn)抗體及其數(shù)量，在一定程度上可反映出孕期胎兒在母體中的致敏性，而游離抗體試驗(yàn)可測(cè)定新生兒血清中不規(guī)則抗體狀態(tài)，抗體釋放試驗(yàn)則可判斷其紅細(xì)胞對(duì)IgG抗體的敏感度，具有一定診斷意義[10]。隨著研究的不斷深入，諸多報(bào)道顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)前IgG抗體效價(jià)與HDN發(fā)病具有一定聯(lián)系，妊娠期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其血清抗體水平可有利于早期預(yù)測(cè)HDN的發(fā)生，從而做出相應(yīng)的防御措施[11]。

3.4 IgG抗體亞類與新生兒HND發(fā)病的相關(guān)性

本研究結(jié)果顯示，隨著IgG抗體效價(jià)的升高其發(fā)病率明顯上升，且具有正相關(guān)性，與以往報(bào)道結(jié)果一致[12]。原因可能為產(chǎn)婦的血清IgG抗體效價(jià)越高，其經(jīng)過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)的含量越高，與其紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合后造成的破壞性影響則更大，新生兒出現(xiàn)溶血、貧血等癥狀越嚴(yán)重。因此針對(duì)妊娠20周左右的夫婦ABO血型不合的產(chǎn)婦應(yīng)盡早注重IgG抗體效價(jià)檢查，并在孕28、32周各做一次抗體篩查，若其效價(jià)超過(guò)1∶64甚至1∶128則需要口服黃疸茵陳沖劑等進(jìn)行處理。

3.5產(chǎn)前IgG抗體效價(jià)對(duì)HDN發(fā)病的診斷效能

隨著研究的不斷深入，部分學(xué)者提出產(chǎn)前IgG抗體效價(jià)對(duì)HDN發(fā)病的診斷效能較低，實(shí)際臨床工作中產(chǎn)婦IgG效價(jià)<1:64者其新生兒依然可能發(fā)病，而抗體效價(jià)超過(guò)1:256的產(chǎn)婦其新生兒HDN發(fā)病還可能延遲，與母親孕期接觸過(guò)高效價(jià)的IgG抗體、胎兒紅細(xì)胞A(B)抗原強(qiáng)、高抗體亞類水平等因素有關(guān)[13]。臨床關(guān)于IgG抗體亞類與新生兒HDN發(fā)病的關(guān)系具有一定的研究報(bào)道，但對(duì)其診斷效能尚無(wú)定論。因此，本研究根據(jù)產(chǎn)婦孕期及HDN患兒IgG抗體亞類水平，探究其早期預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示，HDN患兒母親血清IgG1、IgG3、IgG4水平明顯高于健康對(duì)照組母親，單獨(dú)檢測(cè)產(chǎn)婦血清IgG抗體亞型IgG1、IgG3、IgG4水平均可作為診斷新生兒HDN的效能指標(biāo)，曲線下面積分別為0.890、0.927、0.816。分析可能是因?yàn)樾律鷥貉蹇贵w均來(lái)自母體，而以上抗體亞類與紅細(xì)胞結(jié)合后激活補(bǔ)體繼而加速溶血。與以往IgG1診斷檢出率最高存在一定出入，可能與試劑敏感性、檢測(cè)人員水平不同等有關(guān)。

綜上所述，夫婦ABO血型不合的O型血產(chǎn)婦其血清IgG抗體效價(jià)越高，新生兒HDN發(fā)病率越高，且IgG抗體亞型IgG1、IgG3、IgG4水平均可作為診斷新生兒HDN的效能指標(biāo)，具有一定臨床意義。