孫謀，楊智，楊凱

南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院普外科，湖南長沙 410004

普外科是醫(yī)院的重點(diǎn)科室，其患者多為重癥，其疾病為復(fù)雜性較高的病種，是綜合性外科專業(yè)[1]。由此在普外科工作的醫(yī)務(wù)人員， 需具備較高的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備量，能夠掌握臨床各項(xiàng)技術(shù)，當(dāng)然不僅局限于普外科，還需要聯(lián)合其他科室的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備和臨床應(yīng)對(duì)技術(shù)，進(jìn)行患者疾病的綜合性診療，有效幫助患者緩解病情，全面診斷和治療的患者臨床癥狀?，F(xiàn)階段普外科臨床教學(xué)過程中面臨的問題就是如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力，實(shí)習(xí)醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院所學(xué)的理論知識(shí)需要將其與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的實(shí)際臨床工作能力是培養(yǎng)良好普外科醫(yī)生的關(guān)鍵[2]。 現(xiàn)階段南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院普外科應(yīng)用的教學(xué)模式還是以傳統(tǒng)教學(xué)為主，教學(xué)缺乏針對(duì)性，是現(xiàn)階段臨床教學(xué)中需要解決的困難。 案例式教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)院教學(xué)過程中，應(yīng)用比例在逐漸提升，形式題材內(nèi)容較為豐富，能夠有效培養(yǎng)醫(yī)實(shí)習(xí)生的獨(dú)立思考能力， 對(duì)于提高教學(xué)模式應(yīng)用優(yōu)勢(shì)比較全面[3-4]。 本文選取南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院2021 年 9 月—2022 年 9 月期間 68 名普外科實(shí)習(xí)生，對(duì)比兩種臨床教學(xué)模式的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普外科實(shí)習(xí)生68 名為研究對(duì)象， 以隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組在臨床教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，對(duì)照組在臨床教學(xué)中應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法。 觀察組34 名實(shí)習(xí)生中包括男性19 名、 女性15 名， 年齡21~26 歲，平均（23.52±0.65）歲；對(duì)照組 34 名實(shí)習(xí)生中包括男性 20 名、 女性 14 名， 年齡 21~26 歲， 平均（23.48±0.78）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：普外科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法實(shí)施教學(xué)內(nèi)容和計(jì)劃，需要根據(jù)教材以及教學(xué)計(jì)劃規(guī)定進(jìn)行教學(xué)方案制訂。首先針對(duì)普外科實(shí)習(xí)生開展外科基礎(chǔ)理論知識(shí)以及基本知識(shí)教學(xué)，包括電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、體液等相關(guān)的理論知識(shí)。 診療原則包括外科休克、感染、損傷等，對(duì)臨床普外科常見的疾病，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后監(jiān)測(cè)和管理等相關(guān)的知識(shí)，采取講座教學(xué)的教學(xué)模式，利用相關(guān)的教學(xué)方案，包括板書、多媒體、掛圖等形式開展。 針對(duì)普外科實(shí)習(xí)生的基本技能教學(xué)，則是采取跟班床旁進(jìn)行演示的教學(xué)方式，促使實(shí)習(xí)生掌握診斷學(xué)外科學(xué)的基本技能，在診斷和治療的過程中熟悉并實(shí)現(xiàn)無菌操作技術(shù)，包括正確處理各種傷口、換藥、拆線等，掌握各種引流技能。 教學(xué)過程中應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，教師進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容講授，實(shí)習(xí)生接受相關(guān)的知識(shí)和操作技術(shù)。

觀察組： 普外科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法，首先做好教學(xué)前的準(zhǔn)備工作，將實(shí)習(xí)生進(jìn)行小組劃分，以6 名學(xué)生為一個(gè)小組，小組內(nèi)推選一名組長負(fù)責(zé)開展接下來的案例教學(xué)小組內(nèi)診療學(xué)習(xí)教學(xué)輔助工作。①設(shè)立案例教學(xué)法， 為普外科實(shí)習(xí)生制訂教學(xué)計(jì)劃，按照計(jì)劃，帶教教師在教學(xué)過程中依據(jù)外科常見的疾病病例，教授疾病病例的診斷、鑒別診斷和防治的教學(xué)內(nèi)容，選取典型的病例，病例還具有診斷活檢、組織檢查等其他輔助檢查的依據(jù)，選取的病案要求資料全面，能夠作為教學(xué)病例使用。 ②教學(xué)病例的發(fā)放，在教學(xué)之前向?qū)嵙?xí)生發(fā)放相關(guān)病例的病案資料，包括病案的摘要，同時(shí)帶教教師應(yīng)該去除臨床診斷的結(jié)果，對(duì)于病案診斷決策的意義和檢查結(jié)果進(jìn)行隱藏， 主要展現(xiàn)病案的資料信息、各種輔助檢查。 要求在教學(xué)之前實(shí)習(xí)生接收發(fā)布的病例，目的是引導(dǎo)實(shí)習(xí)生回顧基本理論知識(shí)和概念性知識(shí)，由各小組組長引導(dǎo)組內(nèi)成員根據(jù)相關(guān)提供的病案資料做出假設(shè)性的診斷， 還需要結(jié)合病案的相關(guān)病史，以及相關(guān)文件資料進(jìn)行討論，借助以往不同患者的臨床資料進(jìn)行分析，全面掌握病案所涉及的概念性知識(shí)和病理生理性變化。 ③針對(duì)性地開展專題討論，由帶教教師主導(dǎo)開展；依據(jù)病案的信息設(shè)立專題討論，在專題討論教學(xué)過程中，應(yīng)該具備形式的多樣性特征，選取的病案應(yīng)包括闌尾炎、腸梗阻、普外疝、急性腹膜炎等臨床普外科常見的疾病，對(duì)于不同疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則進(jìn)行探究， 疾病可以采取不同的治療方案，討論保守治療指征、手術(shù)指征、最佳手術(shù)時(shí)機(jī)等問題。 帶教教師在專題討論過程中，可組織實(shí)習(xí)生對(duì)相關(guān)性問題的依據(jù)進(jìn)行討論， 小組內(nèi)各成員可以各抒己見，說出自己的診療思考過程，診療結(jié)果和診療依據(jù)，之后對(duì)于存在的不同意見等進(jìn)行深入性探討，小組內(nèi)要整理綜合性討論結(jié)果。④帶教教師組織各小組代表進(jìn)行討論結(jié)果匯報(bào)，體現(xiàn)出每一位實(shí)習(xí)生的想法，匯報(bào)完成之后，由實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)問題提問，匯報(bào)代表進(jìn)行解答，各小組成員全部匯報(bào)完畢之后，由帶教教師進(jìn)行匯總內(nèi)容提問，針對(duì)性地進(jìn)行錯(cuò)誤認(rèn)知糾正。 在綜合性自由討論過程中匯報(bào)的相關(guān)報(bào)告，應(yīng)該是有相關(guān)欠缺的地方，最后由教師對(duì)內(nèi)容中存在欠缺的部分進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，講解病案最新的研究進(jìn)展。 ⑤最后總結(jié)階段是比較關(guān)鍵的，主要是在實(shí)習(xí)生完成相關(guān)報(bào)告之后，由帶教教師結(jié)合病案以及相關(guān)的資料，進(jìn)行系統(tǒng)性講解，講解在該種疾病病案診斷過程中的難點(diǎn)重點(diǎn)內(nèi)容，有條件可以進(jìn)行實(shí)際病案指導(dǎo)查體，指導(dǎo)實(shí)施治療方案，增強(qiáng)實(shí)習(xí)生在診療階段的實(shí)踐能力。 在整個(gè)教學(xué)討論過程中，要求實(shí)習(xí)生做好全程的書面記錄，最后正式，整成理完整的文字資料，可以作為回顧性學(xué)習(xí)的資料，在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中能夠體現(xiàn)診療過程的完整性。⑥案例教學(xué)法中的實(shí)踐教學(xué)也比較關(guān)鍵， 一般是采取跟班及床邊帶教演示的方式進(jìn)行，主動(dòng)接診新入院的患者， 應(yīng)用診斷學(xué)和外科學(xué)基本技能，及時(shí)的書寫病歷資料，帶教教師每日需要帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行查房，及時(shí)給予實(shí)習(xí)生機(jī)會(huì)匯報(bào)病情狀況，熟悉相關(guān)的無菌操作技術(shù)，還有各種傷口處理、換藥、拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

①實(shí)習(xí)考核成績(jī)，包括理論考核成績(jī)和病例分析考核成績(jī)，總分均為100 分，評(píng)分越高教學(xué)方法效果越好。

②對(duì)普外科實(shí)習(xí)教學(xué)方式滿意度，應(yīng)用自制量表評(píng)估， 總分 100 分， 根據(jù)評(píng)分劃分為非常滿意 （100～80分）、滿意（79～60 分）和不滿意（59～0 分），滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%，滿意度越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)考核成績(jī)對(duì)比

觀察組實(shí)習(xí)考核成績(jī)均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組實(shí)習(xí)考核成績(jī)對(duì)比[（），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)考核成績(jī)對(duì)比[（），分]

組別 實(shí)習(xí)生理論成績(jī) 病例分析成績(jī)觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）t 值P 值91.02±4.23 83.63±6.32 5.666＜0.001 95.02±3.88 85.69±4.69 8.937＜0.001

2.2 兩組對(duì)普外科實(shí)習(xí)教學(xué)方式滿意度

觀察組對(duì)普外科實(shí)習(xí)教學(xué)方式滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段在普外科教學(xué)過程中， 除傳授系統(tǒng)性知識(shí)，將教學(xué)掌握的知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐臨床診療過程中外，還應(yīng)該提高實(shí)習(xí)生的基本技能， 將其作為教學(xué)的基礎(chǔ)性目標(biāo)，以充分挖掘普外科醫(yī)療人才，提升實(shí)習(xí)生的病案記憶力、推理能力，間接性地掌握相關(guān)的臨床治療經(jīng)驗(yàn)[5-6]。目前臨床教學(xué)的開展以傳統(tǒng)教學(xué)方式為主，這是我國較為流行的一種教學(xué)模式，能夠促使實(shí)習(xí)生在較短時(shí)間內(nèi)快速有效的獲取大量知識(shí)，掌握臨床診療思路，該種模式以帶教教師為重點(diǎn)，在帶教教師臨床教學(xué)過程中實(shí)現(xiàn)指導(dǎo)[7-8]。但是在臨床教學(xué)中知識(shí)僅是從帶教教師向?qū)嵙?xí)生單向傳遞，忽略了實(shí)習(xí)生在臨床教學(xué)過程中的興趣以及對(duì)于臨床診療思路的理解能力，忽視培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的自主思考探究能力，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中較為被動(dòng)[9]。臨床帶教過程中應(yīng)用的案例教學(xué)法，其目的是根據(jù)教學(xué)的內(nèi)容目的，選取適合的教學(xué)案例，使實(shí)習(xí)生深入了解該種疾病在診療過程中的相關(guān)思路，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行相關(guān)診療過程的思考，設(shè)立相關(guān)問題，在案例的指導(dǎo)下，實(shí)習(xí)生查閱相關(guān)的資料進(jìn)行獨(dú)立思考和集體協(xié)作，組織實(shí)習(xí)生對(duì)于病案情景構(gòu)建進(jìn)行自己主動(dòng)探究，從而有效提升普外科在實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)過程中的創(chuàng)造性，優(yōu)化分析解決問題的能力，是一種比較有效的教學(xué)模式[10-11]。

本研究結(jié)果中， 觀察組實(shí)習(xí)考核成績(jī)均比對(duì)照組高， 觀察組對(duì)普外科實(shí)習(xí)教學(xué)方式滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05）。 案例教學(xué)法教學(xué)方式題材比較豐富，可以有效培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)和思考能力，教學(xué)效果也是循序漸進(jìn)地增強(qiáng)。 在教學(xué)的過程中應(yīng)用相關(guān)典型病案，指導(dǎo)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)治療相關(guān)知識(shí)點(diǎn)， 同時(shí)通過病案講解分析，在探究過程中能夠更加促使實(shí)習(xí)生理解病案所學(xué)習(xí)的內(nèi)容，教學(xué)效果更好，教學(xué)模式的豐富化，能夠提高實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中的興趣。 本次研究結(jié)果也表明，傳統(tǒng)教學(xué)方式和案例教學(xué)法，在臨床普外科實(shí)習(xí)生教學(xué)過程中應(yīng)用具有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，能夠提高普外科學(xué)習(xí)知識(shí)的主動(dòng)性，其中案例教學(xué)法選取相關(guān)適合的案例，適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)實(shí)習(xí)生對(duì)于案例進(jìn)行理解分析，使實(shí)習(xí)生在臨床教學(xué)中以更加積極的態(tài)度投入到臨床知識(shí)技能學(xué)習(xí)。應(yīng)用案例教學(xué)法的實(shí)習(xí)生在案例學(xué)習(xí)過程中更感興趣，更愿意與帶教教師進(jìn)行交流溝通，請(qǐng)教在病案診療過程中遇到的內(nèi)容和問題，增加了專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，還能夠促進(jìn)與帶教教師之間的溝通交流[12]。

綜上所述，在普外科臨床教學(xué)過程中，針對(duì)實(shí)習(xí)生開展的傳統(tǒng)教學(xué)方法存在一定缺陷，案例教學(xué)法要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，能夠更好地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床解決問題的能力，優(yōu)化診療思維的，普外科臨床帶教。