王紅，趙一彧，楊美麗，韓慧

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科，內(nèi)蒙古包頭 014030

隨著現(xiàn)階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)和科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和教育領(lǐng)域不斷的創(chuàng)新和發(fā)展，目前社會(huì)上對(duì)醫(yī)學(xué)生的水平要求也在不斷提高，在臨床教學(xué)方面，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已逐漸無法適應(yīng)當(dāng)下皮膚性病學(xué)科的教學(xué)要求[1-2]。案例教學(xué)法（case based learning，CBL）和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是目前臨床教學(xué)中主要的兩種教學(xué)模式，與傳統(tǒng)的以老師講授為主的教學(xué)方法不同，CBL 和PBL 教學(xué)法主要以調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的積極性為主， 更加注重實(shí)際案例和對(duì)應(yīng)的問題。其中，CBL 教學(xué)法是基于PBL 教學(xué)法延伸發(fā)展的一種新的教學(xué)模式，以學(xué)生為核心，老師對(duì)其引導(dǎo)進(jìn)行病例的分析、討論以及思考，全面激發(fā)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的自主性和積極性，提高思維能力以及個(gè)人綜合能力[3-4]。而教學(xué)評(píng)價(jià)是多種教學(xué)活動(dòng)中的重要組成部分，其目的在于發(fā)現(xiàn)并找出教師在教學(xué)過程中的不足之處以及導(dǎo)致不足的因素，從而起到提升學(xué)生學(xué)習(xí)能力和教師專業(yè)水平的作用。其具體的評(píng)價(jià)方法可分為過程評(píng)價(jià)與結(jié)果評(píng)價(jià)[5-6]。傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)價(jià)，其特點(diǎn)是對(duì)學(xué)生進(jìn)行橫向評(píng)價(jià)，例如以學(xué)生的考試成績?yōu)樵u(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過程中付出的努力以及學(xué)習(xí)的優(yōu)缺點(diǎn)等大多不做評(píng)價(jià)，注重結(jié)果。目前在大學(xué)教育中更加注重培養(yǎng)和提升學(xué)生的能力，以結(jié)果為定性標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)不適合當(dāng)前的教育形勢，對(duì)學(xué)生和老師都無法做出合理公平的評(píng)價(jià)，如何進(jìn)一步提高CBL 教學(xué)方法的教學(xué)質(zhì)量和有效性是教師們所面臨的課題，因此，更多新的評(píng)價(jià)方式參與到教學(xué)評(píng)價(jià)中[5-7]，增值評(píng)價(jià)是目前一種全新的過程評(píng)價(jià)方式，已被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)CBL 教學(xué)中， 本研究于2020 年9 月—2021 年5 月選取包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2019 級(jí)85 名臨床醫(yī)學(xué)本科生為研究對(duì)象，對(duì)增值評(píng)價(jià)在臨床醫(yī)學(xué)本科階段皮膚性病學(xué)CBL 教學(xué)中的應(yīng)用展開探討和研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生85 名為研究對(duì)象開展見習(xí)計(jì)劃，見習(xí)兩次，4 個(gè)學(xué)時(shí)/次，地點(diǎn)為皮膚性病學(xué)教研室示教室， 將CBL 教學(xué)法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)本科階段皮膚性病學(xué)見習(xí)課程中，并引入增值評(píng)價(jià)進(jìn)行縱向性評(píng)價(jià)。

1.2 方法

1.2.1 增值評(píng)價(jià)的內(nèi)容 增值評(píng)價(jià)是目前在國際上廣泛應(yīng)用于教育教學(xué)領(lǐng)域的一種新的評(píng)價(jià)方式，更加注重學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的能力培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提升，是一種縱向的評(píng)價(jià)方式，例如在教學(xué)開始之前，先初次評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)情況，在教學(xué)過程中和教學(xué)結(jié)束時(shí)做增值評(píng)價(jià)，對(duì)比兩次評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.2.2 初次評(píng)價(jià) 在皮膚性病學(xué)見習(xí)課程開始學(xué)習(xí)前，對(duì)所有學(xué)生采用問卷調(diào)查的方式作出初次評(píng)價(jià)內(nèi)容，問卷設(shè)計(jì)包含學(xué)生學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)情況，專業(yè)知識(shí)的了解情況以及文獻(xiàn)查閱能力等方面。

1.2.3 準(zhǔn)備階段 ①課題組按照皮膚性病學(xué)教學(xué)大綱的編寫要求寫好教學(xué)方案，找出難點(diǎn)和重點(diǎn)；②搜集出典型的個(gè)案病例，通過詢問病史及相關(guān)檢查，收集好詳細(xì)的病例資料及需要進(jìn)行討論的問題；③提前告知學(xué)生教學(xué)流程及病例資料， 讓其做好預(yù)習(xí)和相關(guān)資料的查閱；④分組討論， 挑選一名負(fù)責(zé)人記錄小組討論的內(nèi)容，每組自行安排討論時(shí)間。

1.2.4 具體教學(xué)方法 ①老師首先對(duì)CBL 教學(xué)方法進(jìn)行言簡意賅的講解， 使學(xué)生了解實(shí)施CBL 教學(xué)的目的和具體方法（5 min）；②請(qǐng)病例到達(dá)見習(xí)地點(diǎn)，安排學(xué)生以小單位的形式對(duì)病例展開相關(guān)診斷（30 min）；③老師協(xié)助整理好病例資料并分析問題（10 min）；④學(xué)生做出初診意見，組內(nèi)成員進(jìn)行意見歸納，得出初步診治結(jié)論（20 min）；⑤達(dá)成一致的診治意見，由老師進(jìn)行初步診治意見的分析，講解和點(diǎn)評(píng)診治意見的構(gòu)成因素，與學(xué)生的診治意見達(dá)成一致， 標(biāo)注小組內(nèi)相同和不同的意見，老師評(píng)價(jià)各小組的表現(xiàn)（40 min）；⑥反復(fù)討論和明確診治思路，學(xué)生結(jié)合小組內(nèi)成員的初步意見和最終達(dá)成的一致意見，進(jìn)行交流和比較，最終得出針對(duì)于具體病例的診治思路和有關(guān)結(jié)論（30 min）；⑦總結(jié)：總結(jié)出具體病例里的經(jīng)驗(yàn)和收獲，找準(zhǔn)正確的診治意見的思路（30 min）； ⑧課后老師根據(jù)學(xué)生在小組討論的表現(xiàn)情況、分析和診治個(gè)案病例的能力水平，給予學(xué)員一次形成性成績，同時(shí)評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，并提出改進(jìn)意見。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 調(diào)查CBL 教學(xué)的好評(píng)率 采用問卷方式征求調(diào)查學(xué)生的意見，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括理論知識(shí)的掌握、理論與臨床的應(yīng)用、溝通能力的提升、學(xué)習(xí)興趣提高、自主學(xué)習(xí)能力提升、 診治思路明確以及比較其他課程7 個(gè)方面，由老師進(jìn)行好評(píng)率統(tǒng)計(jì)，好評(píng)率越高，表示實(shí)施CBL 教學(xué)法的教學(xué)效果越好。

1.3.2 調(diào)查增值評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生的積極影響 采用問卷調(diào)查法對(duì)CBL 教學(xué)中引入增值評(píng)價(jià)產(chǎn)生的積極作用進(jìn)行調(diào)查分析，從學(xué)生對(duì)自身學(xué)習(xí)質(zhì)量、自我學(xué)習(xí)潛能、自身學(xué)習(xí)需求得到滿足和自身綜合能力4 個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，產(chǎn)生積極影響的人數(shù)越多，表示增值評(píng)價(jià)在教學(xué)中產(chǎn)生的積極作用越顯著。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用問卷調(diào)查法對(duì)收集的問卷進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施CBL 教學(xué)法好評(píng)率統(tǒng)計(jì)

第2 次見習(xí)后采用問卷方式征求調(diào)查學(xué)生的意見，由老師統(tǒng)計(jì)好評(píng)率，問卷共85 份。 調(diào)查分析顯示：在實(shí)施CBL 教學(xué)法后對(duì)明確學(xué)生的診治思路、 解決理論與臨床的應(yīng)用問題及提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力方面有效性顯著，能更好地掌握理論知識(shí)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)學(xué)生溝通能力的提升較低， 比較其他教程效果突出。見表1。

表1 學(xué)生對(duì)CBL 教學(xué)法的評(píng)價(jià)

2.2 對(duì)增值評(píng)價(jià)積極影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

本次研究對(duì)本科階段皮膚性病學(xué)CBL 教學(xué)中，使用增值評(píng)價(jià)產(chǎn)生積極有效的作用進(jìn)行了調(diào)查，本文采用問卷調(diào)查法，參與調(diào)查的學(xué)生共有85 名，調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有59 名學(xué)生表示通過增值評(píng)價(jià)后自身學(xué)習(xí)質(zhì)量顯著提升，其次，有62 名學(xué)生表示自我的學(xué)習(xí)潛能得以挖掘；有57 名學(xué)生表明在學(xué)習(xí)需求方面得到了很好的滿足；最后， 有52 名學(xué)生表示增值評(píng)價(jià)對(duì)自身的綜合能力有很大的提升。 見表 2。

表2 增值評(píng)價(jià)對(duì)自身學(xué)習(xí)產(chǎn)生的積極影響評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 皮膚性病學(xué)的特點(diǎn)

皮膚性病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的必修課之一，是以研究出現(xiàn)在皮膚、黏膜以及與之相關(guān)疾病的學(xué)科，其具有較強(qiáng)的理論和實(shí)踐性[8]。皮膚性病學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，是所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中，病種最復(fù)雜的學(xué)科，其病種多達(dá)2 000 多種，發(fā)病原因多數(shù)不明且復(fù)發(fā)率較高，與其他臨床學(xué)科在病情呈現(xiàn)、檢查診斷和治療方法上都有較大差異[9-10]。 皮膚損傷是皮膚病在臨床上最直接的表現(xiàn)，皮膚損傷通常體現(xiàn)于皮膚表面，較為直觀和形象，然而皮膚病的多形態(tài)化，導(dǎo)致了學(xué)生在學(xué)習(xí)了大量基礎(chǔ)的理論知識(shí)和參與了見習(xí)活動(dòng)后，仍無法做出正確的皮膚損傷診斷結(jié)果和意見以及合理有效的診療方向[11-12]。 臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生步入社會(huì)前的必經(jīng)階段，在醫(yī)學(xué)教育上起到了非常重要的作用[13-14]。 皮膚科是一門相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科，近年來的發(fā)展非常迅速，從而造成了人才短缺的現(xiàn)狀[15]。 本學(xué)科具有明顯動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，不同的皮膚疾病在不同階段所表現(xiàn)出的臨床特點(diǎn)也不同，因此，有效地掌握疾病的變化特征，是針對(duì)性治療干預(yù)的關(guān)鍵，如何讓學(xué)習(xí)內(nèi)容更加深入直觀和具體，以及充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀積極性是皮膚性病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。

3.2 增值評(píng)價(jià)對(duì)CBL 教學(xué)方法的意義

在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中，傳統(tǒng)教學(xué)是以灌輸式的教學(xué)方式為主，老師授課學(xué)生聽課并做筆記的方式無法調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性， 學(xué)生的綜合能力無法得到有效提升，在面對(duì)臨床中復(fù)雜的疾病缺乏有效的解決方案。 應(yīng)用CBL 教學(xué)方法應(yīng)達(dá)到以下3 種教育目的：①使學(xué)生掌握專業(yè)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床運(yùn)用方法，結(jié)合理論和臨床知識(shí)找到解決各種疾病問題的方法； ②提升和加強(qiáng)CBL 教學(xué)中所需的專業(yè)技能； ③養(yǎng)成持續(xù)學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，不斷提升自我專業(yè)知識(shí)水平和綜合能力。 通過CBL 教學(xué)法在對(duì)本科階段皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，促使學(xué)生充分了解所學(xué)的理論知識(shí)，以具體病例進(jìn)行討論，使學(xué)生體會(huì)到臨床醫(yī)生的角色，鍛煉了學(xué)習(xí)能力，同時(shí)也培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作的精神。 然而CBL 教學(xué)的課程需大量前期準(zhǔn)備且在線下完成，由小部分學(xué)生代表自己的小組進(jìn)行匯報(bào)， 這就造成大多數(shù)學(xué)生可能無法達(dá)到教學(xué)的目的，而老師也沒意識(shí)到此現(xiàn)象， 因此， 將增值評(píng)價(jià)引入到CBL 教學(xué)中具有必要性。

3.3 增值評(píng)價(jià)在CBL 教學(xué)課程中的應(yīng)用

通過對(duì)課后總結(jié)分析可以明顯看出，學(xué)生對(duì)本課程應(yīng)用CBL 教學(xué)方法普遍接受且評(píng)價(jià)較高， 對(duì)設(shè)計(jì)討論疾病的診治有了更深層次的理解和掌握，并且希望經(jīng)常開展此類型的教學(xué)活動(dòng)。學(xué)生們的高度認(rèn)可使教學(xué)方法和流程不斷完善和進(jìn)步， 促使CBL 教學(xué)的整個(gè)過程更加高效流暢。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和材料的進(jìn)步更新，對(duì)于疾病的研究和探索也在不斷深入，現(xiàn)階段學(xué)生的素質(zhì)水平也越來越高，因此，印證了增值評(píng)價(jià)體系需要進(jìn)一步改善和進(jìn)步。 在經(jīng)過對(duì)增值評(píng)價(jià)體系深入研究后，教研室組織做出了相應(yīng)改進(jìn)：①針對(duì)初次評(píng)價(jià)，以教學(xué)大綱所要求必須掌握的知識(shí)點(diǎn)為基礎(chǔ)， 增加專業(yè)知識(shí)考察，為基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)的結(jié)合建立前提條件，延展后續(xù)深造和學(xué)習(xí)能力；②對(duì)于增值評(píng)價(jià)，近年來在醫(yī)學(xué)界普遍采取循證醫(yī)學(xué)的研究方法，其是評(píng)價(jià)某種治療以及用藥最具科學(xué)權(quán)威的方法。 因此，增值評(píng)價(jià)量表增加了循證思維的考核，以培養(yǎng)具有循證思維能力的皮膚性病學(xué)醫(yī)學(xué)生。

CBL 教學(xué)過程中，注重的是實(shí)際病例與理論知識(shí)的結(jié)合，把抽象的問題更加具體化，使學(xué)生們的臨床推理和實(shí)踐能力得到有效提升，一定程度上降低了本學(xué)科的學(xué)習(xí)難度[16]。本文中將CBL 教學(xué)應(yīng)用到臨床醫(yī)學(xué)本科階段皮膚性病學(xué)的教學(xué)中，通過組織學(xué)生進(jìn)行病例和個(gè)案的討論和診斷，并加以小組協(xié)同合作方式，營造了更加有效的教學(xué)環(huán)境，進(jìn)一步提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教學(xué)的有效性[17]。此外，在應(yīng)用CBL 教學(xué)法的同時(shí)，引用了增值評(píng)價(jià)方式有效評(píng)價(jià)了學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，增值評(píng)價(jià)有效明確了學(xué)生個(gè)體上的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，能夠了解學(xué)生在學(xué)習(xí)上的具體需求，基于以上的思路，設(shè)計(jì)出的教學(xué)活動(dòng)才會(huì)更加豐富和多元化，從而滿足學(xué)生的需求[18]。

本研究得出， 實(shí)施CBL 教學(xué)法應(yīng)用于皮膚性病學(xué)的臨床教學(xué)中，能夠有效明確學(xué)生的診治思路、解決理論與臨床的應(yīng)用問題以及提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，使學(xué)生能更好地掌握理論知識(shí)，提高了其學(xué)習(xí)興趣，比較其他教程的教學(xué)效果明顯突出，對(duì)學(xué)生溝通能力的提升相對(duì)較弱，這點(diǎn)有待改進(jìn)。 通過調(diào)查增值評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的積極作用和影響結(jié)果可以看出， 有59 名學(xué)生表示通過增值評(píng)價(jià)后自身學(xué)習(xí)質(zhì)量顯著提升，其次，有 62名學(xué)生表示自我的學(xué)習(xí)潛能得以挖掘， 有57 名學(xué)生表明在學(xué)習(xí)需求方面得到了很好的滿足， 有52 名學(xué)生表示增值評(píng)價(jià)對(duì)自身的綜合能力有很大的提升。

綜上所述， 通過CBL 教學(xué)法在對(duì)本科階段皮膚性病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，滿足了老師的教學(xué)需求，使學(xué)生對(duì)所學(xué)的理論和臨床的運(yùn)用得到了實(shí)踐，同時(shí)也培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神， 有效提升了學(xué)生的考核成績和滿意度，引入增值評(píng)價(jià)的方式有效提升了學(xué)生各方面的綜合能力和學(xué)習(xí)效果，值得應(yīng)用和推廣。