劉玲佩 夏濤 朱迪 陳躍華 錢(qián)旭波 駱超*

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和“三孩政策”落實(shí)，兒童醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加。目前我國(guó)存在城鄉(xiāng)兒科醫(yī)療資源分布不均衡、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)兒科疾病診療能力不足等問(wèn)題，使兒童“看病難”的困境逐漸突顯［1-2］。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)具備兒科疾病診療能力的基層全科醫(yī)師重要途徑［3-4］。然而，目前接受過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生接診兒童的情況、意愿和能力，尚缺乏相關(guān)資料。本研究選取7 所綜合醫(yī)院和20 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受和未接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以了解規(guī)范化培訓(xùn)后全科醫(yī)生接診兒童情況、意愿、能力及兒科相關(guān)培訓(xùn)，為完善浙江省全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系和推動(dòng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年4～6 月7 所綜合性醫(yī)院和20 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用方便取樣法選取接受過(guò)和未接受全科規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；（2）注冊(cè)全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師；（3）對(duì)本次調(diào)查內(nèi)容與目的知情同意，自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外聘人員；（2）未獲得知情同意者。本次共發(fā)放問(wèn)卷223 份，剔除回答前后矛盾、答題不完整等無(wú)效問(wèn)卷3 份，最終獲得有效問(wèn)卷220 份，問(wèn)卷有效回收率為98.65%。

1.2 方法 本研究為橫斷面調(diào)查。采用統(tǒng)一自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，由培訓(xùn)合格的調(diào)查員對(duì)綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容為：全科醫(yī)生一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、醫(yī)院類(lèi)型和近3 個(gè)月接診兒童（0-14歲）情況、全科醫(yī)生接診兒童的意愿和能力、全科醫(yī)生不愿意或無(wú)法勝任接診兒童的原因、全科醫(yī)生工作后兒科相關(guān)培訓(xùn)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 接受與未接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生的基本情況 接受規(guī)范化培訓(xùn)與未接受規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生在性別、學(xué)歷、醫(yī)院類(lèi)型、近3 個(gè)月接診兒童情況的人數(shù)比例分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受與未接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生在年齡、職稱(chēng)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 接受與未接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生接診兒童的意愿與能力 接受規(guī)培全科醫(yī)生與未接受規(guī)培全科醫(yī)生關(guān)于接診兒童意愿、接診兒童能力的自評(píng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 接受與未接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生接診兒童的意愿和能力比較［n（%）］

2.3 規(guī)范化培訓(xùn)后全科醫(yī)生接診兒科病人意愿和能力的原因分析 對(duì)接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生接診兒童意愿的分析發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生不愿接診兒科病人的主要影響因素依次為兒科診療能力不足、兒科病人病情變化快、風(fēng)險(xiǎn)比較大、兒科疾病譜復(fù)雜、兒科藥物不全面和病人家長(zhǎng)原因等（見(jiàn)表3）。此外，影響接受規(guī)培全科醫(yī)生接診兒科病人能力的因素依次為接觸兒科病人機(jī)會(huì)少、理論基礎(chǔ)不扎實(shí)、規(guī)培期間兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)間不足、規(guī)培期間自主學(xué)習(xí)能力不足等（見(jiàn)表4）。

表3 接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生接診兒科病人意愿缺乏的原因（n=45）

表4 接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生接診兒科病人能力缺乏的原因（n=42）

2.4 接受規(guī)培和未接受規(guī)培全科醫(yī)生參加工作后兒科相關(guān)培訓(xùn)情況 接受規(guī)培和未接受規(guī)培全科醫(yī)生關(guān)于工作后兒科培訓(xùn)、兒科培訓(xùn)意愿的自評(píng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 接受和未接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生工作后接受兒科培訓(xùn)情況及意愿［n（%）］

3 討論

自從2000 年啟動(dòng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和崗位培訓(xùn)以來(lái)，浙江省全科醫(yī)學(xué)發(fā)展模式和培訓(xùn)體系逐步確立和完善［5］。規(guī)范化培訓(xùn)后全科醫(yī)生接診兒童的情況直接關(guān)系到兒童分級(jí)診療制度的順利實(shí)施和兒童“看病難”問(wèn)題的根本解決。本研究以168 名接受過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)和52 名未接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生為對(duì)象通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查形式對(duì)他們接診兒童的意愿、能力和參加兒科培訓(xùn)情況進(jìn)行比較，并找出接受規(guī)培全科醫(yī)生接診兒童方面的實(shí)際問(wèn)題，基于對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)效果的客觀評(píng)價(jià)為完善當(dāng)前全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系提供借鑒。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生愿意接診兒童的比例高于未接受規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生，但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果不一致的原因可能是被試樣本、地域和題目表述等存在差異。另外，與未接受規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生相比，接受規(guī)范化培訓(xùn)后全科醫(yī)生接診兒童的能力提高，但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果說(shuō)明，在全科醫(yī)師完成規(guī)范化培訓(xùn)后，其在實(shí)際工作中接診兒童的意愿和能力仍應(yīng)得到關(guān)注和加強(qiáng)。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受規(guī)培全科醫(yī)生不愿接診兒童的原因主要為兒科診療能力不足、兒科病人病情變化快、風(fēng)險(xiǎn)比較大、兒科疾病譜復(fù)雜、兒科藥物不全面和病人家長(zhǎng)原因等。該發(fā)現(xiàn)與王晰等［6］、姚彌等［2］的研究結(jié)果一致。鑒于綜合性醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)中心兒童就診的疾病大多數(shù)為呼吸道感染、支氣管炎、肺炎和腸胃炎等常見(jiàn)病［7-8］，筆者認(rèn)為兒科診療能力不足、病人病情問(wèn)題及兒科疾病譜復(fù)雜均可歸于全科醫(yī)生兒科診療能力缺乏。這些結(jié)果提示全科醫(yī)生不愿接診兒童受兒科診療能力不足等主觀因素和兒科藥物配置及病人家長(zhǎng)等客觀因素的綜合影響。另外，接受規(guī)培全科醫(yī)生接診兒童勝任力不足的原因集中在接觸兒科病人機(jī)會(huì)少、理論基礎(chǔ)不扎實(shí)、規(guī)培期間兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)間不足和規(guī)培期間自主學(xué)習(xí)能力不足等。先前研究顯示，城市社區(qū)全科醫(yī)生在工作中更重視實(shí)踐操作，理論知識(shí)掌握不夠扎實(shí)，兒科相關(guān)知識(shí)測(cè)試結(jié)果平均正確率僅為52.40%［6］。本研究的結(jié)果與上述研究基本一致，并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)接觸兒科病人機(jī)會(huì)少及規(guī)培期間自主學(xué)習(xí)能力不足是影響全科醫(yī)生接診勝任力的因素，因而擴(kuò)展了先前研究。

本研究顯示，浙江省全科醫(yī)生工作后接受兒科培訓(xùn)的實(shí)際情況與參加培訓(xùn)的意愿存在差距。不管是否參加過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，兩組全科醫(yī)生中工作后未接受兒科相關(guān)培訓(xùn)的比例均超過(guò)一半，但兩組全科醫(yī)生接受兒科培訓(xùn)的意愿均較高。另外，多數(shù)已接受兒科培訓(xùn)的全科醫(yī)生其實(shí)際培訓(xùn)時(shí)間少于3個(gè)月，而大多數(shù)全科醫(yī)生認(rèn)為兒科培訓(xùn)時(shí)間宜在3～6 個(gè)月。上述結(jié)果說(shuō)明工作后兒科相關(guān)培訓(xùn)機(jī)會(huì)和時(shí)間較少，尚不能滿(mǎn)足全科醫(yī)生的繼續(xù)教育需求。

本研究對(duì)完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)體系提出如下建議：（1）在規(guī)范化培訓(xùn)中增加兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)間，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行兒科診療能力考核。我國(guó)現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)定兒科門(mén)診和病房輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的時(shí)間為2 個(gè)月。國(guó)外研究顯示，歐盟15個(gè)國(guó)家全科醫(yī)生畢業(yè)前需經(jīng)歷至少6 個(gè)月的兒科培訓(xùn)［9］。因此，筆者建議規(guī)培期間兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)間再增加1～2 個(gè)月，且輪轉(zhuǎn)結(jié)束后學(xué)員接受兒科專(zhuān)業(yè)知識(shí)和診療技能考核，使其對(duì)所學(xué)知識(shí)和技能進(jìn)行鞏固和查漏補(bǔ)缺。（2）完善全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師和全科醫(yī)生工作后兒科相關(guān)培訓(xùn)，提高其對(duì)兒童常見(jiàn)病和多發(fā)病診療能力。在規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)全科醫(yī)師對(duì)兒科理論知識(shí)的掌握，使其在兒科門(mén)診和急診工作中有接觸兒科病人的機(jī)會(huì)，注重兒童常見(jiàn)病和多發(fā)病的病史采集、診斷和用藥劑量計(jì)算等技能訓(xùn)練，并保障全科醫(yī)生工作后能充分參與兒科相關(guān)培訓(xùn)，培養(yǎng)其兒科亞專(zhuān)長(zhǎng)能力［10-11］。（3）強(qiáng)化規(guī)培期間住院醫(yī)師的自我反思和自主學(xué)習(xí)能力，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。規(guī)培過(guò)程中除教師授課外，通過(guò)案例討論、學(xué)員小型講課、學(xué)員撰寫(xiě)反思日志及帶教教師對(duì)反思過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)和反饋等形式培養(yǎng)學(xué)員長(zhǎng)期主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，增強(qiáng)其未來(lái)參與到兒科診療培訓(xùn)和指導(dǎo)工作的意識(shí)和能力。

綜上所述，當(dāng)前已接受規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生其接診兒童的意愿、勝任能力未見(jiàn)明顯提高，仍存在兒科診療能力不足、接觸兒科病人機(jī)會(huì)少、基礎(chǔ)理論不扎實(shí)、規(guī)培期間兒科輪轉(zhuǎn)時(shí)間及自主學(xué)習(xí)能力不足等問(wèn)題。有必要通過(guò)完善全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)體系來(lái)緩解和解決上述問(wèn)題，進(jìn)而實(shí)行安全有效的兒童分級(jí)診療。