林寶利 韋巧珍 陳 民

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cranial venous sinus thrombosis，CVST）可導(dǎo)致靜脈血液回流受阻或腦脊液循環(huán)障礙，引起顱內(nèi)壓增高、局灶性腦損害[1，2]?？鼓委熓悄壳癈VST 的一線治療方案，但對重癥CVST，抗凝治療效果并不夠明顯[3]。隨著近年來神經(jīng)介入技術(shù)的不斷提升、發(fā)展，血管內(nèi)介入治療成為重癥CVST 行之有效的治療手段，明顯降低其致殘率、病死率。2015 年11 月至2020 年11 月收治8 例重癥CVST，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8 例重癥CVST 均經(jīng)頭顱CT、MRI/MRV 或DSA 等影像學(xué)檢查確診，其中男3 例，女5例；年齡25～50 歲，平均（32.61±5.48）歲；病程7 d～3個月，平均（1.30±0.24）個月。產(chǎn)褥期4例，紅細(xì)胞增多癥1例，高纖維蛋白原癥1例，有腎病綜合征病史1例，無特殊基礎(chǔ)疾病1例。

1.2 重癥CVST 的診斷標(biāo)準(zhǔn)①存在不明原因的頭痛、視盤水腫、顱內(nèi)壓增高；②入院時GCS 評分≤10分；③血漿纖維原蛋白增高或D-二聚體水平升高；④腦CT或MRI可見病變部位大片水腫病灶，占位效應(yīng)明顯，伴有灶性出血。

1.3 臨床表現(xiàn)8 例表現(xiàn)為頭痛進行性加重，伴不同程度嘔吐、視力下降、意識障礙、精神狀態(tài)變化、腦神經(jīng)麻痹、偏癱等，GCS評分7～15分，平均11分。腰椎穿刺檢術(shù)檢查：壓力＞330 mmH2O（正常參考值80～200 mmH2O）。眼底檢查示視乳頭存在不同程度水腫。

1.4 影像學(xué)表現(xiàn)8 例均行腦CT 檢查，1 例合并腦內(nèi)血腫，6 例上矢狀竇條索致密影，3 例竇匯呈三角形致密影；乙狀竇、橫竇帶狀致密影4 例，腦實質(zhì)出血灶2 例。頭顱MRI 或MRV 檢查，顯示上矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇等部位形成不同程度血栓形成，4例有彌漫性腦水腫，3例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)丘腦水腫信號，累及直竇、橫竇。DSA檢查示腦循環(huán)時間＞12 s，最長可達24 s，6例累及上矢狀竇，4例累及上矢狀竇及橫竇，3例累及直竇，5例累及皮層引流靜脈。

1.5 治療方法

1.5.1 抗凝治療 皮下注射低分子肝素90 AxaIU（AxaIU：抗活化Ⅹ因子單位）/（kg·次），2 次/d，病情相對穩(wěn)定后，口服華法林2.50～6.00 mg/d。持續(xù)抗凝3～6個月。

1.5.2 介入治療6例經(jīng)抗凝治療后效果不明顯，DSA檢查示靜脈竇閉塞、斷續(xù)顯影，接受血管介入取栓、溶栓治療。

①靜脈接觸性溶栓：將8F導(dǎo)引導(dǎo)管插入靜脈竇血栓形成側(cè)，利用微導(dǎo)絲將0.014微導(dǎo)管頭端插入上矢狀竇或直竇內(nèi)，經(jīng)微導(dǎo)管以1 萬U/（ml·min）速率注入稀釋的尿激酶20～30 萬U。若溶栓效果不夠明顯，考慮為陳舊性血栓，將微導(dǎo)管留置于靜脈竇內(nèi)，轉(zhuǎn)回病房后繼續(xù)用UK溶栓，4～6 h/次，20萬U/次，每次以相同速度泵入。注意在泵入尿激酶前先檢測凝血功能，當(dāng)纖維原蛋白＜1.0 g/L 時，須停止溶栓。術(shù)后2、4、6 d 復(fù)查DSA，若效果滿意，可拔除導(dǎo)管。若不夠滿意繼續(xù)維持溶栓治療，直到閉塞靜脈竇主干和腦皮質(zhì)靜脈、深靜脈再通，以及動靜脈循環(huán)時間恢復(fù)正常。

②機械性破栓術(shù)：若溶栓治療后，血栓形態(tài)仍無明顯變化，應(yīng)迅速為其開通靜脈竇，并將20～30 萬U尿激酶注入靜脈竇。借助導(dǎo)引管將微圈套器、預(yù)塑形成螺旋狀的微導(dǎo)絲插入血栓內(nèi)，通過來回拽動實施機械性破栓，使血栓松動，之后繼續(xù)維持接觸性溶栓治療。

③靜脈竇內(nèi)支架取栓術(shù)：若造影檢查發(fā)現(xiàn)局限性靜脈竇狹窄，給予尿激酶20～30 萬U 局部溶栓治聯(lián)合機械性破栓術(shù)治療。如效果仍不佳且靜脈竇狹窄兩端壓力差＞150 mmH2O，則采取靜脈竇內(nèi)支架取栓術(shù)治療。支架種類與規(guī)格根據(jù)DSA造影測量結(jié)果決定。8F 導(dǎo)引導(dǎo)管成功置入患側(cè)頸內(nèi)靜脈球水平后，在路圖引導(dǎo)下操作，將支架送入狹窄段靜脈竇時，微導(dǎo)絲導(dǎo)引輔助。復(fù)查造影，仔細(xì)觀察靜脈竇管腔再通情況，若再通不佳者可利用球囊反復(fù)擴張，直至狹窄消失為止。

④經(jīng)動脈溶栓術(shù)：在皮質(zhì)靜脈顯影差處或動靜脈循環(huán)時間延長側(cè)的頸內(nèi)動脈或椎動脈顱底段，將5F 單彎導(dǎo)管插入，以1～2 萬U/h 的速率持續(xù)泵入稀釋的尿激酶，泵入過程中每2～3 h 檢測1 次凝血功能，直到靜脈竇再通。

術(shù)后口服拜阿司匹林300 mg/d 抗血小板治療，并進行抗凝治療，積極治療原發(fā)病。連續(xù)治療3～7 d后改為華法林口服，繼續(xù)抗凝6個月～1年，期間注意適當(dāng)調(diào)整劑量，凝血酶原時間維持在20～30 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值為2.0～3.0。

2 結(jié)果

1例因抗凝治療后病情加重，采取中性治療，加強擴容、降顱內(nèi)壓、防治癲癇等保守治療后完全好轉(zhuǎn)（圖1）；隨訪1 年，無類似癥狀再次發(fā)生，語言、智力、記憶恢復(fù)正常，腰椎穿刺術(shù)檢查顯示顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，復(fù)查MRA示靜脈竇通暢，未出現(xiàn)再狹窄表現(xiàn)。

圖1 左側(cè)橫竇血栓形成保守治療前后影像

1例抗凝治療后病情無改善，并很快加重，左側(cè)額葉出血及水腫明顯加重，腦腫脹嚴(yán)重，腦MRI檢查示嚴(yán)重靜脈竇堵塞，急診行去骨瓣減壓術(shù)，但術(shù)中發(fā)生急性腦膨出合并嚴(yán)重靜脈性出血，術(shù)后腦干功能迅速衰竭而死亡。

6例單純抗凝治療后癥狀未見明顯緩解，DSA檢查后行靜脈接觸性溶栓治療，其中2 例聯(lián)用機械性破栓術(shù)，2 例聯(lián)用靜脈竇內(nèi)支架取栓術(shù)，2 例聯(lián)用動脈溶栓術(shù)。術(shù)后1 例病情仍無改善，靜脈竇開通不理想，意識障礙仍逐加重，GCS 評分3 分，家屬放棄治療，要求出院；其余5 例癥狀明顯改善，閉塞靜脈竇均再通，出院時時GCS 評分15 分，隨訪1 年，無類癥狀再發(fā)生，語言、智力、記憶力、肢體肌力恢復(fù)正常，腰椎穿刺術(shù)檢查顯示顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，復(fù)查MRA或DSA示靜脈竇通暢、無再狹窄表現(xiàn)。

3 討論

3.1 介入治療原理 靜脈接觸性溶栓治療，增加血栓和尿激酶的接觸面積，從而提升靜脈竇再通率[4，5]。機械性破栓術(shù)通過將微圈套器、微導(dǎo)絲或小球囊置入血栓內(nèi)來回拽動可增加血栓與尿激酶的接觸面積，提高溶栓成功率與有效率，增加靜脈竇再通率[6，7]。不過，對于支架選擇，臨床仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用自膨式支架，有的學(xué)者認(rèn)為用冠脈球囊擴張支架。我們認(rèn)為支架選擇應(yīng)根據(jù)病人病變位置及性質(zhì)，并配合支架特性做決定。對于病變位置較遠，支架難以精準(zhǔn)到位者，可選擇球囊擴張支架；對于位置較近的乙狀竇、橫竇局限性陳舊性血栓形成，可選擇自膨式支架[8]。另外，術(shù)后注意繼續(xù)長時間抗凝與抗血小板治療，并預(yù)防并發(fā)癥。動脈溶栓術(shù)一般用于靜脈接觸性溶栓治療不佳、合并皮質(zhì)或深靜脈血栓、靜脈竇血栓無法立即再通等病人的治療[9，10]。

3.2 我們的治療體會①CVST 合并腦內(nèi)局部出血，如果靜脈竇血栓范圍相對局限，如僅一側(cè)橫竇（合并或者不合并皮層靜脈血栓）堵塞，另一側(cè)通暢，或上矢狀竇前1/3（合并或者不合并皮層靜脈血栓）堵塞，引起的局部腦葉內(nèi)出血、水腫，而未引起全腦瘀血性水腫，如出血量較大（無具體標(biāo)準(zhǔn)，一般大腦半球出血量＞30 ml），引起意識水平下降，且有擴大趨勢，排除手術(shù)禁忌癥后，可考慮行開顱血腫清除術(shù)，必要時去骨瓣減壓術(shù)。②如血栓范圍相對局限，出血量相對較小，停用或減量抗凝藥后，意識障礙及出血無繼續(xù)進展，可繼續(xù)保守觀察。③對于顱內(nèi)靜脈竇廣泛血栓，如合并顱內(nèi)血腫，靜脈竇未開通，靜脈血流仍不通暢，單純行開顱清除血腫術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)，即便同時切除顳肌擴大空間，仍無法提供足夠空間來容納嚴(yán)重腫脹的腦組織，而且術(shù)中打開硬腦膜后會不可避免地出現(xiàn)急性腦膨出，嚴(yán)重者還會合并洶涌的靜脈性破裂大出血，切除腦葉后創(chuàng)面會因嚴(yán)重靜脈回流障礙而無法止血，最終加速病人死亡。因此，盡管目前我國關(guān)于CVST的治療指南提到，如合并嚴(yán)重腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)，但臨床實踐提示，對于顱內(nèi)靜脈竇廣泛血栓，如靜脈竇未開通，開顱手術(shù)可能效果不佳，甚至加速病人死亡。④深靜脈系統(tǒng)血栓形成，將引起大腦中心結(jié)構(gòu)（如雙側(cè)丘腦、間腦等）嚴(yán)重水腫，導(dǎo)致嚴(yán)重意識障礙，病死率極高，即使該部位繼發(fā)嚴(yán)重水腫、出血，開顱手術(shù)也無意義，但如合并腦積水，可考慮行腦室穿刺外引流術(shù)以緩解積水及顱內(nèi)壓增高。