周 軍，陳 阮，鄭 迎

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

兒童誤食魚刺是臨床常見的急癥之一，多發(fā)生于能自主進(jìn)食的大齡兒童，魚刺進(jìn)入食管后易直接刺入或長期嵌頓在食管壁，隨著食管蠕動、吞咽食物的擠壓和正常胸膜腔內(nèi)負(fù)壓而引起移動[1]。尖銳魚刺可能刺穿食管，引起食管穿孔，造成縱隔感染和縱隔膿腫；若魚刺任意一端緊鄰大血管或心臟，可能穿透主動脈及心包，造成致命性大出血或心包壓塞[2]。食管魚刺異物首選內(nèi)鏡下取出，僅1%需要手術(shù)治療[3]。若魚刺穿透食管壁，完全游離于食管外，此時早期在體外循環(huán)下開胸手術(shù)或許有生存的希望。2021年8月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院成功救治1例誤食魚刺致食管穿孔和心包壓塞的患兒，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，8歲8個月，因“誤食魚刺后胸痛5 d，加重伴氣促2 d”于2021年8月27日入院。入院前5 d，患兒進(jìn)食魚刺后出現(xiàn)嗆咳，予拍背后自行緩解，伴胸、背部隱痛。病初家長未重視，未予診治。入院當(dāng)天患兒平躺及吸氣時，胸痛加重，伴氣促、呼吸困難，遂至醫(yī)院急診科就診。入院查體：體溫38.8℃，心率126次/min，呼吸38次/min，血壓63/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO292%。格拉斯哥昏迷評分12分，兒童早期預(yù)警評分(pediatric early warning score，PEWS)[4]8分。急診心臟超聲示心包大量積液，結(jié)合病史考慮魚刺刺破食管壁及心包。CT檢查顯示：食管穿孔(左心室后方弧形高密度影)、大量心包積液。白細(xì)胞計數(shù)25.1×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白215.96 mg/L，乳酸2.8 mmol/L。入院診斷：心包壓塞；心包積血；食管異物穿孔；膿毒血癥。急診科迅速啟動全院急救緊急呼叫處置預(yù)案，給予患兒面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，實施早期液體復(fù)蘇，行心包穿刺引流，予酚磺乙胺止血、多巴酚丁胺改善心功能、芬太尼鎮(zhèn)痛、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜以及抗感染等治療。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊緊急會診、討論后擬行體外循環(huán)下開胸探查術(shù)。術(shù)中行食管鏡檢查并置入胃管，見食管內(nèi)有破損痕跡，呈對吻性潰瘍，食管內(nèi)未見異物；術(shù)中見心包內(nèi)大量積血及膿性滲出，左室后壁有一長約3 cm的魚刺異物，予取出行細(xì)菌培養(yǎng)；放置心包及胸腔引流管各一根。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU對癥支持治療。術(shù)后第1天，撤離呼吸機(jī)；術(shù)后第3天，心包、胸腔引流液共10 mL，予拔除引流管；術(shù)后第17天，在全身麻醉下行胃鏡檢查，食管愈合良好，拔除胃管；術(shù)后第26天，患兒體溫正常，3次血培養(yǎng)陰性，術(shù)后恢復(fù)良好，予出院。

2 急救護(hù)理

2.1 病情評估及急救配合

正確、快速的病情評估是及時有效救治危重患兒的關(guān)鍵。該患兒入院時已存在意識淡漠、血壓下降、呼吸困難等循環(huán)衰竭癥狀，PEWS評分8分，心臟超聲提示心包大量積液，情況危急。急診科立即啟動全院急救緊急呼叫處置預(yù)案，支援人員5 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；組建多學(xué)科團(tuán)隊，在治療方法上達(dá)成共識，擬行體外循環(huán)下開胸探查術(shù)。接診護(hù)士立即推搶救車、除顫儀至患兒床旁，給予心電監(jiān)護(hù)和面罩吸氧，氧流量6 L/min，心電監(jiān)護(hù)設(shè)置每5 min測量一次血壓；給患兒取半臥位，床頭抬高20～30°，以降低心包積血對心排出量的影響及減輕對肺的壓迫，緩解呼吸困難癥狀；快速建立外周靜脈通路，遵醫(yī)囑備血，以20 mL/(kg·h)速度輸注0.9%氯化鈉溶液，使用酚磺乙胺0.5 g+0.9%氯化鈉溶液20 mL靜脈滴注止血，應(yīng)用多巴酚丁胺4 μg/(kg·min)增加心肌收縮力，維持血壓80/50 mmHg、脈壓差20 mmHg以上，控制輸液量在3～5 mL/(kg·h)，以防回心血量增加，加劇心包壓迫癥狀；使用芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，防止患兒躁動引起魚刺移位，加重出血和心包損傷；護(hù)士迅速準(zhǔn)備心包穿刺用物，協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺?；純盒蠧T檢查后，經(jīng)綠色通道直接轉(zhuǎn)送至手術(shù)室。

2.2 心包穿刺引流的護(hù)理

心包穿刺引流是挽救心包壓塞患者的關(guān)鍵，其并發(fā)癥的發(fā)生率在4%～10%，最常見的是心律失常，并有可能發(fā)生氣胸、心肌及冠脈損害等[5]。迅速清除心包積液會引起靜脈回流增加，導(dǎo)致右心室顯著擴(kuò)張，從而壓迫左心室，使左心室容積減小，最終導(dǎo)致左心室失代償性心力衰竭和肺水腫[6]。因此，行心包穿刺時，醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患兒生命體征，觀察有無胸痛、心動過速、呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白等癥狀；抽取心包積液時，警惕心包減壓綜合征的發(fā)生。為防止心包引流過快導(dǎo)致心包減壓綜合征的發(fā)生，醫(yī)生在心包引流導(dǎo)管和抽吸注射器之間放置一個三通旋塞，有控制地緩慢引流積液；密切關(guān)注患兒有無胸悶、咳泡沫樣痰等肺水腫表現(xiàn)和監(jiān)測心率、血壓的變化。護(hù)士遵醫(yī)囑每10 min抽取50 mL積液，抽取心包積液結(jié)束后，為防止導(dǎo)管堵塞，先予0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管，再用10 U/mL肝素溶液2～3 mL封管，封管后旋轉(zhuǎn)三通旋塞關(guān)閉導(dǎo)管開口，同時使用止液夾夾閉導(dǎo)管，防止空氣進(jìn)入。本例患兒心包引流出150 mL暗血性液體，暫時減輕了呼吸困難癥狀，贏得了搶救時間，術(shù)前心包引流管保持通暢，抽液后未出現(xiàn)低血壓和肺水腫。

2.3 院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

明確魚刺位置，及時取出異物是搶救成功的關(guān)鍵。CT檢查為魚刺的定性診斷，可明確位置、嵌頓方式，并能多維度顯示魚刺與食管周圍組織的關(guān)系[7]。因此，在循環(huán)穩(wěn)定、放置心包引流管后，患兒先行CT檢查，后直接轉(zhuǎn)送至手術(shù)室，縮短滯留急診科的時間。轉(zhuǎn)運(yùn)前：醫(yī)生評估患兒為Ⅱ級轉(zhuǎn)運(yùn)[8]，轉(zhuǎn)運(yùn)人員由2名N2級護(hù)士及1名急診工作時間≥2年的醫(yī)生組成，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生向家屬詳細(xì)講解轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性以及可能發(fā)生的風(fēng)險，簽署知情同意書，護(hù)士準(zhǔn)備急救藥品及物品，與CT室和手術(shù)室提前溝通，安排好轉(zhuǎn)運(yùn)路線，填寫危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)運(yùn)中：醫(yī)生負(fù)責(zé)持續(xù)監(jiān)測患兒的生命體征、意識以及指導(dǎo)心包引流管的抽吸速度；1名護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中儀器設(shè)備的安全放置與使用，掌握轉(zhuǎn)運(yùn)床方向，降低碰撞風(fēng)險；另1名護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈通路，保證輸液通暢，按醫(yī)囑要求行心包抽液，安慰患兒，提升患兒的安全感。轉(zhuǎn)運(yùn)后：與目標(biāo)科室嚴(yán)格按照現(xiàn)狀-背景-評估-建議標(biāo)準(zhǔn)化交接方法進(jìn)行病情交接，詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患兒生命體征情況。通過醫(yī)護(hù)合作和多學(xué)科團(tuán)隊的相互配合，本例患兒CT檢查無等待時間，安全轉(zhuǎn)至手術(shù)室，總時間15 min。

2.4 膿毒血癥抗感染治療的護(hù)理

食管穿孔繼發(fā)縱隔感染時，可有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀，病死率可達(dá)25%～40%[9]。本例患兒誤食魚刺后仍進(jìn)食5 d才就診，已合并縱隔感染和肺部感染，因縱隔本身的負(fù)壓作用，感染易蔓延，至全身膿毒血癥?；純喝朐汉蠹磫幽摱景Y“1 h集束化治療”策略[10]，及時留取2組血培養(yǎng)標(biāo)本(厭氧與需氧)；根據(jù)術(shù)中標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，醫(yī)囑予美羅培南聯(lián)合萬古霉素進(jìn)行早期、足量、規(guī)范抗感染治療，每日監(jiān)測降鈣素原、血常規(guī)和超敏C反應(yīng)蛋白，及時調(diào)整用藥方案。加強(qiáng)體溫監(jiān)測，每2 h測量體溫1次。該患兒術(shù)后出現(xiàn)高熱，最高體溫為39.2℃，及時采用藥物聯(lián)合物理降溫，藥物降溫后30 min復(fù)測體溫，觀察降溫效果。術(shù)后第26天，患兒體溫正常，3次血培養(yǎng)陰性，予停用抗生素治療。

2.5 胃管作支撐引流的護(hù)理

曠置穿孔部位，留置胃管行胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng)，是食管黏膜得到有效修復(fù)的保證[11]。術(shù)前禁止插入胃管，以免觸碰魚刺加重?fù)p傷，術(shù)中在食管鏡下置入胃管，可避免胃管頭端對食管破損處的二次損傷。本例患兒食管鏡檢查顯示魚刺完全游離于食管外，未予處理食管，行保守治療。護(hù)士指導(dǎo)患兒將口腔分泌物吐出，避免下咽，減少食管黏膜的再次損傷和繼發(fā)感染。食管穿孔胃管留置時間長，易引起鼻咽部不適，護(hù)士每日使用復(fù)方薄荷油滴鼻液滴鼻以減輕患兒鼻腔黏膜充血、水腫，每次3～4滴，3～5次/d。留置胃管后，患兒口腔分泌物增多，易引起口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，予0.02%呋喃西林溶液含漱，藥液保留口腔內(nèi)3～5 min，3次/d；口唇干燥時，涂抹潤唇膏保濕。護(hù)士每日更換胃管固定位置，以免鼻黏膜局部長期受壓；為防止意外拔管，告知患兒留置胃管的重要性，取得配合。該患兒留置胃管17 d，食管穿孔處愈合，鼻咽黏膜完好，無意外拔管等情況發(fā)生。

2.6 個體化營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持是食管穿孔的輔助治療手段，可提高機(jī)體免疫功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時間[12]?；純盒g(shù)后營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)風(fēng)險篩查量表評分[13]為4分，屬于營養(yǎng)不良高風(fēng)險患兒，營養(yǎng)科醫(yī)生會診并制定個體化營養(yǎng)治療方案，設(shè)定目標(biāo)熱量為70～80 kcal/(kg·d)。第一階段全腸外營養(yǎng)，患兒術(shù)后早期胃腸功能未恢復(fù)，肛門未排氣，予禁食，靜脈營養(yǎng)支持。第二階段腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后第1天，撤離呼吸機(jī)6 h后，靜脈營養(yǎng)支持的同時經(jīng)胃管鼻飼奶液，奶量從5 mL/h開始，根據(jù)胃殘余量及耐受程度，每日遞增10 mL/h，兩者結(jié)合完成設(shè)定目標(biāo)熱量攝入。第三階段全腸內(nèi)營養(yǎng)，患兒術(shù)后第7天可下床站立，開始全腸內(nèi)營養(yǎng)，鼻飼高熱量、流質(zhì)、少渣飲食。鼻飼喂養(yǎng)期間，為促進(jìn)胃排空，預(yù)防食物反流，醫(yī)囑予經(jīng)胃管注入多潘立酮5 mg，3次/d。術(shù)后第17 d，患兒拔除胃管后，能正常飲食，無明顯的嗆咳和吞咽困難，營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)風(fēng)險篩查量表評分1分，出院時體重較入院時無下降。

3 小結(jié)

兒童誤食魚刺致食管穿孔和心包壓塞，病情極其危重，救治難度大，對護(hù)理提出了較高的要求。護(hù)理人員作為多學(xué)科診療團(tuán)隊中的成員，需快速評估病情，實施搶救措施，配合醫(yī)生做好心包穿刺引流的護(hù)理，密切觀察病情變化，在循環(huán)穩(wěn)定的情況下盡早行CT檢查，明確魚刺位置，贏得手術(shù)時間，加強(qiáng)膿毒血癥全身抗感染治療的護(hù)理，術(shù)后做好胃管支撐引流的護(hù)理以及個體化營養(yǎng)支持，促進(jìn)愈合，提高搶救成功率。