周 軍,陳 阮,鄭 迎
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310052
兒童誤食魚刺是臨床常見的急癥之一,多發(fā)生于能自主進(jìn)食的大齡兒童,魚刺進(jìn)入食管后易直接刺入或長期嵌頓在食管壁,隨著食管蠕動、吞咽食物的擠壓和正常胸膜腔內(nèi)負(fù)壓而引起移動[1]。尖銳魚刺可能刺穿食管,引起食管穿孔,造成縱隔感染和縱隔膿腫;若魚刺任意一端緊鄰大血管或心臟,可能穿透主動脈及心包,造成致命性大出血或心包壓塞[2]。食管魚刺異物首選內(nèi)鏡下取出,僅1%需要手術(shù)治療[3]。若魚刺穿透食管壁,完全游離于食管外,此時早期在體外循環(huán)下開胸手術(shù)或許有生存的希望。2021年8月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院成功救治1例誤食魚刺致食管穿孔和心包壓塞的患兒,現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。
患兒,女,8歲8個月,因“誤食魚刺后胸痛5 d,加重伴氣促2 d”于2021年8月27日入院。入院前5 d,患兒進(jìn)食魚刺后出現(xiàn)嗆咳,予拍背后自行緩解,伴胸、背部隱痛。病初家長未重視,未予診治。入院當(dāng)天患兒平躺及吸氣時,胸痛加重,伴氣促、呼吸困難,遂至醫(yī)院急診科就診。入院查體:體溫38.8℃,心率126次/min,呼吸38次/min,血壓63/46 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),SpO292%。格拉斯哥昏迷評分12分,兒童早期預(yù)警評分(pediatric early warning score,PEWS)[4]8分。急診心臟超聲示心包大量積液,結(jié)合病史考慮魚刺刺破食管壁及心包。CT檢查顯示:食管穿孔(左心室后方弧形高密度影)、大量心包積液。白細(xì)胞計數(shù)25.1×109/L,超敏C反應(yīng)蛋白215.96 mg/L,乳酸2.8 mmol/L。入院診斷:心包壓塞;心包積血;食管異物穿孔;膿毒血癥。急診科迅速啟動全院急救緊急呼叫處置預(yù)案,給予患兒面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù),實施早期液體復(fù)蘇,行心包穿刺引流,予酚磺乙胺止血、多巴酚丁胺改善心功能、芬太尼鎮(zhèn)痛、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜以及抗感染等治療。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊緊急會診、討論后擬行體外循環(huán)下開胸探查術(shù)。術(shù)中行食管鏡檢查并置入胃管,見食管內(nèi)有破損痕跡,呈對吻性潰瘍,食管內(nèi)未見異物;術(shù)中見心包內(nèi)大量積血及膿性滲出,左室后壁有一長約3 cm的魚刺異物,予取出行細(xì)菌培養(yǎng);放置心包及胸腔引流管各一根。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU對癥支持治療。術(shù)后第1天,撤離呼吸機(jī);術(shù)后第3天,心包、胸腔引流液共10 mL,予拔除引流管;術(shù)后第17天,在全身麻醉下行胃鏡檢查,食管愈合良好,拔除胃管;術(shù)后第26天,患兒體溫正常,3次血培養(yǎng)陰性,術(shù)后恢復(fù)良好,予出院。
正確、快速的病情評估是及時有效救治危重患兒的關(guān)鍵。該患兒入院時已存在意識淡漠、血壓下降、呼吸困難等循環(huán)衰竭癥狀,PEWS評分8分,心臟超聲提示心包大量積液,情況危急。急診科立即啟動全院急救緊急呼叫處置預(yù)案,支援人員5 min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場;組建多學(xué)科團(tuán)隊,在治療方法上達(dá)成共識,擬行體外循環(huán)下開胸探查術(shù)。接診護(hù)士立即推搶救車、除顫儀至患兒床旁,給予心電監(jiān)護(hù)和面罩吸氧,氧流量6 L/min,心電監(jiān)護(hù)設(shè)置每5 min測量一次血壓;給患兒取半臥位,床頭抬高20~30°,以降低心包積血對心排出量的影響及減輕對肺的壓迫,緩解呼吸困難癥狀;快速建立外周靜脈通路,遵醫(yī)囑備血,以20 mL/(kg·h)速度輸注0.9%氯化鈉溶液,使用酚磺乙胺0.5 g+0.9%氯化鈉溶液20 mL靜脈滴注止血,應(yīng)用多巴酚丁胺4 μg/(kg·min)增加心肌收縮力,維持血壓80/50 mmHg、脈壓差20 mmHg以上,控制輸液量在3~5 mL/(kg·h),以防回心血量增加,加劇心包壓迫癥狀;使用芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,防止患兒躁動引起魚刺移位,加重出血和心包損傷;護(hù)士迅速準(zhǔn)備心包穿刺用物,協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺?;純盒蠧T檢查后,經(jīng)綠色通道直接轉(zhuǎn)送至手術(shù)室。
心包穿刺引流是挽救心包壓塞患者的關(guān)鍵,其并發(fā)癥的發(fā)生率在4%~10%,最常見的是心律失常,并有可能發(fā)生氣胸、心肌及冠脈損害等[5]。迅速清除心包積液會引起靜脈回流增加,導(dǎo)致右心室顯著擴(kuò)張,從而壓迫左心室,使左心室容積減小,最終導(dǎo)致左心室失代償性心力衰竭和肺水腫[6]。因此,行心包穿刺時,醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測患兒生命體征,觀察有無胸痛、心動過速、呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白等癥狀;抽取心包積液時,警惕心包減壓綜合征的發(fā)生。為防止心包引流過快導(dǎo)致心包減壓綜合征的發(fā)生,醫(yī)生在心包引流導(dǎo)管和抽吸注射器之間放置一個三通旋塞,有控制地緩慢引流積液;密切關(guān)注患兒有無胸悶、咳泡沫樣痰等肺水腫表現(xiàn)和監(jiān)測心率、血壓的變化。護(hù)士遵醫(yī)囑每10 min抽取50 mL積液,抽取心包積液結(jié)束后,為防止導(dǎo)管堵塞,先予0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管,再用10 U/mL肝素溶液2~3 mL封管,封管后旋轉(zhuǎn)三通旋塞關(guān)閉導(dǎo)管開口,同時使用止液夾夾閉導(dǎo)管,防止空氣進(jìn)入。本例患兒心包引流出150 mL暗血性液體,暫時減輕了呼吸困難癥狀,贏得了搶救時間,術(shù)前心包引流管保持通暢,抽液后未出現(xiàn)低血壓和肺水腫。
明確魚刺位置,及時取出異物是搶救成功的關(guān)鍵。CT檢查為魚刺的定性診斷,可明確位置、嵌頓方式,并能多維度顯示魚刺與食管周圍組織的關(guān)系[7]。因此,在循環(huán)穩(wěn)定、放置心包引流管后,患兒先行CT檢查,后直接轉(zhuǎn)送至手術(shù)室,縮短滯留急診科的時間。轉(zhuǎn)運(yùn)前:醫(yī)生評估患兒為Ⅱ級轉(zhuǎn)運(yùn)[8],轉(zhuǎn)運(yùn)人員由2名N2級護(hù)士及1名急診工作時間≥2年的醫(yī)生組成,轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生向家屬詳細(xì)講解轉(zhuǎn)運(yùn)的重要性以及可能發(fā)生的風(fēng)險,簽署知情同意書,護(hù)士準(zhǔn)備急救藥品及物品,與CT室和手術(shù)室提前溝通,安排好轉(zhuǎn)運(yùn)路線,填寫危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。轉(zhuǎn)運(yùn)中:醫(yī)生負(fù)責(zé)持續(xù)監(jiān)測患兒的生命體征、意識以及指導(dǎo)心包引流管的抽吸速度;1名護(hù)士負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中儀器設(shè)備的安全放置與使用,掌握轉(zhuǎn)運(yùn)床方向,降低碰撞風(fēng)險;另1名護(hù)士負(fù)責(zé)靜脈通路,保證輸液通暢,按醫(yī)囑要求行心包抽液,安慰患兒,提升患兒的安全感。轉(zhuǎn)運(yùn)后:與目標(biāo)科室嚴(yán)格按照現(xiàn)狀-背景-評估-建議標(biāo)準(zhǔn)化交接方法進(jìn)行病情交接,詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患兒生命體征情況。通過醫(yī)護(hù)合作和多學(xué)科團(tuán)隊的相互配合,本例患兒CT檢查無等待時間,安全轉(zhuǎn)至手術(shù)室,總時間15 min。
食管穿孔繼發(fā)縱隔感染時,可有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等癥狀,病死率可達(dá)25%~40%[9]。本例患兒誤食魚刺后仍進(jìn)食5 d才就診,已合并縱隔感染和肺部感染,因縱隔本身的負(fù)壓作用,感染易蔓延,至全身膿毒血癥?;純喝朐汉蠹磫幽摱景Y“1 h集束化治療”策略[10],及時留取2組血培養(yǎng)標(biāo)本(厭氧與需氧);根據(jù)術(shù)中標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗,醫(yī)囑予美羅培南聯(lián)合萬古霉素進(jìn)行早期、足量、規(guī)范抗感染治療,每日監(jiān)測降鈣素原、血常規(guī)和超敏C反應(yīng)蛋白,及時調(diào)整用藥方案。加強(qiáng)體溫監(jiān)測,每2 h測量體溫1次。該患兒術(shù)后出現(xiàn)高熱,最高體溫為39.2℃,及時采用藥物聯(lián)合物理降溫,藥物降溫后30 min復(fù)測體溫,觀察降溫效果。術(shù)后第26天,患兒體溫正常,3次血培養(yǎng)陰性,予停用抗生素治療。
曠置穿孔部位,留置胃管行胃腸減壓和腸內(nèi)營養(yǎng),是食管黏膜得到有效修復(fù)的保證[11]。術(shù)前禁止插入胃管,以免觸碰魚刺加重?fù)p傷,術(shù)中在食管鏡下置入胃管,可避免胃管頭端對食管破損處的二次損傷。本例患兒食管鏡檢查顯示魚刺完全游離于食管外,未予處理食管,行保守治療。護(hù)士指導(dǎo)患兒將口腔分泌物吐出,避免下咽,減少食管黏膜的再次損傷和繼發(fā)感染。食管穿孔胃管留置時間長,易引起鼻咽部不適,護(hù)士每日使用復(fù)方薄荷油滴鼻液滴鼻以減輕患兒鼻腔黏膜充血、水腫,每次3~4滴,3~5次/d。留置胃管后,患兒口腔分泌物增多,易引起口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖,予0.02%呋喃西林溶液含漱,藥液保留口腔內(nèi)3~5 min,3次/d;口唇干燥時,涂抹潤唇膏保濕。護(hù)士每日更換胃管固定位置,以免鼻黏膜局部長期受壓;為防止意外拔管,告知患兒留置胃管的重要性,取得配合。該患兒留置胃管17 d,食管穿孔處愈合,鼻咽黏膜完好,無意外拔管等情況發(fā)生。
營養(yǎng)支持是食管穿孔的輔助治療手段,可提高機(jī)體免疫功能、降低并發(fā)癥的發(fā)生率和縮短住院時間[12]?;純盒g(shù)后營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)風(fēng)險篩查量表評分[13]為4分,屬于營養(yǎng)不良高風(fēng)險患兒,營養(yǎng)科醫(yī)生會診并制定個體化營養(yǎng)治療方案,設(shè)定目標(biāo)熱量為70~80 kcal/(kg·d)。第一階段全腸外營養(yǎng),患兒術(shù)后早期胃腸功能未恢復(fù),肛門未排氣,予禁食,靜脈營養(yǎng)支持。第二階段腸外+腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后第1天,撤離呼吸機(jī)6 h后,靜脈營養(yǎng)支持的同時經(jīng)胃管鼻飼奶液,奶量從5 mL/h開始,根據(jù)胃殘余量及耐受程度,每日遞增10 mL/h,兩者結(jié)合完成設(shè)定目標(biāo)熱量攝入。第三階段全腸內(nèi)營養(yǎng),患兒術(shù)后第7天可下床站立,開始全腸內(nèi)營養(yǎng),鼻飼高熱量、流質(zhì)、少渣飲食。鼻飼喂養(yǎng)期間,為促進(jìn)胃排空,預(yù)防食物反流,醫(yī)囑予經(jīng)胃管注入多潘立酮5 mg,3次/d。術(shù)后第17 d,患兒拔除胃管后,能正常飲食,無明顯的嗆咳和吞咽困難,營養(yǎng)發(fā)育狀態(tài)風(fēng)險篩查量表評分1分,出院時體重較入院時無下降。
兒童誤食魚刺致食管穿孔和心包壓塞,病情極其危重,救治難度大,對護(hù)理提出了較高的要求。護(hù)理人員作為多學(xué)科診療團(tuán)隊中的成員,需快速評估病情,實施搶救措施,配合醫(yī)生做好心包穿刺引流的護(hù)理,密切觀察病情變化,在循環(huán)穩(wěn)定的情況下盡早行CT檢查,明確魚刺位置,贏得手術(shù)時間,加強(qiáng)膿毒血癥全身抗感染治療的護(hù)理,術(shù)后做好胃管支撐引流的護(hù)理以及個體化營養(yǎng)支持,促進(jìn)愈合,提高搶救成功率。