方曉婷，朱曉蘭，鮑向英

1.紹興市中心醫(yī)院，浙江紹興 312030；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

胸骨后巨大甲狀腺腫通常指甲狀腺腫大Ⅲ度以上或甲狀腺腺葉質(zhì)量100 g以上合并甲狀腺最長徑大于8.0 cm，腫大甲狀腺延伸至胸骨后突出而形成[1]。巨大甲狀腺腫病程較長，病程初期患者常忽略就醫(yī)，直至短時間內(nèi)腫瘤迅速增大至出現(xiàn)憋氣、吞咽困難等明顯癥狀才接受治療。治療的關(guān)鍵是手術(shù)切除腫大甲狀腺，解除壓迫癥狀，并盡可能地避免和減少手術(shù)并發(fā)癥[2]。巨大甲狀腺腫長期持續(xù)壓迫氣管，使氣管軟骨出現(xiàn)退行性改變、壞死吸收，可導(dǎo)致氣管軟化，全身麻醉術(shù)后拔除氣管插管后軟化的氣管出現(xiàn)坍塌或攣縮可能導(dǎo)致窒息等嚴重并發(fā)癥[3]。2021年6月，紹興市中心醫(yī)院甲乳外科收治了1例高齡胸骨后巨大甲狀腺腫合并氣管塌陷及輕度軟化患者，行胸骨后甲狀腺腫全切術(shù)，經(jīng)過治療及護理，患者治愈出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

患者，男，85歲，2021年6月20日因“發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)15年伴夜間氣促1周”就診。入院診斷為：胸骨后甲狀腺腫、高血壓病2級。既往有吸煙史60年，每天20支。體格檢查：意識清楚，體溫36.5℃，脈搏82次/min，呼吸21次/min，血壓145/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；甲狀腺Ⅲ度腫大，大小約9.0 cm×8.0 cm，主要位于左側(cè)及峽部，部分位于胸骨后，質(zhì)地硬，活動度差，氣管右偏。胸部CT提示：重度氣管狹窄，雙側(cè)甲狀腺彌漫性增大、密度不均勻。甲狀腺超聲提示：甲狀腺內(nèi)巨大結(jié)節(jié)，TI-RADS 3-4A類。入院后醫(yī)囑予霧化吸入治療促進排痰，氨溴索30 mg每天2次靜脈注射促進痰液排除和肺纖毛運動；醫(yī)護人員指導(dǎo)患者戒煙；完善肺功能、心功能及術(shù)前相關(guān)檢查。經(jīng)麻醉科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、胸外科、重癥監(jiān)護室以及甲乳外科多學(xué)科討論后，患者于6月23日在全身麻醉下行胸骨后甲狀腺病損切除(左胸骨后巨大濾泡性腫瘤)+甲狀腺全切(雙側(cè))+喉返神經(jīng)解剖(雙側(cè))，麻醉時行氣管插管困難，麻醉醫(yī)生用纖維支氣管鏡探查，見患者氣管腔呈扁橢圓形，最狹窄處約3.0 mm；通過纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管行全身麻醉；術(shù)中見氣管壁軟化塌陷，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約1 000 mL，予懸浮紅細胞4 U靜脈滴注。術(shù)中病理報告：(左側(cè)及峽部)甲狀腺腺瘤伴局灶包膜侵犯(未穿透)，考慮惡性潛能未定的甲狀腺濾泡性腫瘤；(右側(cè))考慮甲狀腺嗜酸性腺瘤。術(shù)后患者入住重癥監(jiān)護室，并繼續(xù)保持氣管插管狀態(tài)，自主呼吸通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護、霧化祛痰、抑酸護胃、止血、補液等對癥支持治療。術(shù)后第3天，醫(yī)生拔除氣管插管后患者轉(zhuǎn)回普通病房，經(jīng)治療及護理，患者無呼吸困難、聲音嘶啞及低鈣血癥等嚴重并發(fā)癥，于6月30日出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前評估病情

老年人肺組織彈性減弱，高齡患者普遍存在呼吸功能低下等情況，本例患者85歲合并長期吸煙史，術(shù)前肺部CT提示重度氣管狹窄。術(shù)前醫(yī)護人員指導(dǎo)患者戒煙，吹氣球鍛煉肺功能，提高肺活量；協(xié)助患者完善術(shù)前檢查，完成食管鋇餐造影確定食管移位及受壓情況，喉鏡檢查了解聲帶功能，動態(tài)心電圖及心臟超聲了解有無心功能異常；密切觀察患者的呼吸頻率及節(jié)律、基礎(chǔ)代謝率、飲食、睡眠等情況；協(xié)助醫(yī)生進行洼田飲水試驗[4]，評估患者吞咽障礙情況。本例患者心肺可耐受全身麻醉手術(shù)，聲帶運動良好，食管鋇餐造影提示食管輕度受壓，洼田飲水試驗3級，存在吞咽異常。

2.1.2強迫體位的舒適管理

頭頸部過伸位是甲狀腺手術(shù)的常用體位，該體位下頸部處于過伸位置，術(shù)后患者常出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀，術(shù)前做好體位適應(yīng)性訓(xùn)練，有利于提高患者對手術(shù)體位的耐受性。老年人普遍存在脊柱退行性病變，頸部伸展受限。本例患者高齡且頸部腫瘤較大，長時間的練習(xí)會導(dǎo)致其頸部血管和神經(jīng)壓迫，因此，護士采用間歇性頸過伸位訓(xùn)練幫助患者適應(yīng)手術(shù)體位，患者坐于有靠背的椅子上，將10 cm彈性軟墊置于后頸部，護士站立于患者的背后輕托其頭部協(xié)助患者頭頸部后仰，每日3次，每次訓(xùn)練30組，每組頭頸部后仰10 s、間歇5 s，訓(xùn)練至術(shù)前。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1呼吸道管理

2.2.1.1 氣管塌陷護理

患者氣管塌陷及輕度軟化，術(shù)后需繼續(xù)氣管插管維持通氣，因此，有效的氣道管理是保證術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊咴跉夤懿骞芎粑鼨C輔助通氣時，護士吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，注意觀察患者血氧飽和度及呼吸節(jié)律，保證有效而迅速的吸痰操作，避免氧合下降、肺組織萎縮及塌陷等情況；由于呼吸機管道因重力會對口腔和咽喉造成機械性損傷，因此，護士妥善固定呼吸機管道支架，最大程度地減少患者受壓迫的組織范圍和減輕壓迫力量?；颊咻o助通氣過程中無血氧飽和度下降及痰液堵塞呼吸道等并發(fā)癥，術(shù)后第3天順利拔除氣管插管。

2.2.1.2 呼吸道并發(fā)癥預(yù)防

在氣管插管輔助通氣時，患者口腔處于開放狀態(tài)，黏膜因水分蒸發(fā)而干燥，護理中注意觀察患者口唇及咳痰情況，若出現(xiàn)口腔黏膜干燥，及時給予棉簽濕潤口腔，每日3次使用氯己定含漱液進行口腔護理，減少口腔細菌滋生。甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后扣背與常規(guī)扣背不同，為防止因扣背導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血，甲狀腺術(shù)后扣背力度較輕，頻率較常規(guī)扣背稍加快，扣背時利用腕關(guān)節(jié)發(fā)力，手掌根部離開胸壁3～5 cm，有節(jié)律地叩擊持續(xù)5～10 min，頻率100～150次/min，叩擊力量應(yīng)控制在較小而有效的范圍，以防止因扣背力量大導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面出血，扣背后鼓勵患者咳嗽，排除痰液。該患者術(shù)后痰液可正?？瘸觯瑹o血氧飽和下降，無痰液堵塞，最高體溫37.6℃，未發(fā)生肺部感染。

2.2.2引流管護理

甲狀腺腫瘤患者術(shù)后常規(guī)放置負壓引流管，引流創(chuàng)面滲血及滲液，防止術(shù)后出現(xiàn)壓迫窒息、切口感染等并發(fā)癥[5]。本例患者腫瘤體積較大，腫瘤切除后創(chuàng)面大且滲液較多，術(shù)后嚴密關(guān)注引流情況?；颊咝g(shù)后頸部留置甲狀腺窩引流管及側(cè)頸引流管，護士做好標識并妥善固定引流管，臥床休息時掛于同側(cè)床欄上，行走時將負壓引流瓶放入病員服上衣口袋內(nèi)；全身麻醉清醒后給予患者半臥位，每3 h一次擠壓引流管，保持引流通暢，患者更換體位時保留足夠的引流管長度，以防止意外拔管。側(cè)頸引流管、甲狀腺窩引流管術(shù)后第1天分別引流出120 mL、50 mL血性液體，術(shù)后第2天分別引流出50 mL、30 mL淡紅色液體，術(shù)后第3天分別引流出20 mL、8 mL淡黃色液體，術(shù)后第4天拔除側(cè)頸引流管，術(shù)后第7天拔除甲狀腺窩引流管。患者術(shù)后傷口無活動性出血，無頸部軟組織腫脹，未發(fā)生非計劃性拔管、導(dǎo)管堵塞等。

2.2.3并發(fā)癥觀察與預(yù)防

手術(shù)創(chuàng)面出血、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術(shù)后三大并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)和處理是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)[7]，護士嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度、傷口敷料及引流管引流情況，若出現(xiàn)血氧飽和度降低、頸部腫脹、引流管短時間引流出新鮮血液，及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理；告知患者避免劇烈咳嗽及頸部過度活動。該例患者術(shù)后未出現(xiàn)活動性出血，術(shù)后第2天引流液為淡紅色，屬于正常滲出，第3天轉(zhuǎn)為淡黃色。喉返神經(jīng)屬于混合性神經(jīng)，其肌支支配除環(huán)甲肌以外的喉肌，其感覺纖維分布至聲門裂以下的喉黏膜，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起呼吸不暢甚至窒息[8]。拔除氣管插管后，護士觀察患者是否存在呼吸急促、血氧飽和度迅速降低、聲音嘶啞等情況。本例患者拔管后血氧飽和度無明顯波動，排除雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，但患者拔管初期聲音稍嘶啞，但無爆破音，醫(yī)生評估后考慮因氣管插管導(dǎo)致機械性聲帶損傷而非單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，護理中關(guān)注患者發(fā)聲情況，若出現(xiàn)聲音嘶啞加重或失聲，及時報告醫(yī)生，該患者拔管后第3天聲音嘶啞癥狀完全緩解。甲狀腺手術(shù)中常因破壞甲狀旁腺血供而出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退，主要表現(xiàn)為低鈣血癥。護士嚴密觀察患者是否出現(xiàn)面部、口唇周圍以及四肢指尖針刺及麻木等低血鈣癥狀，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)。該患者術(shù)后血鈣2.18 mmol/L，稍低于正常值，但無面部、口唇周圍及四肢指尖麻木等低血鈣癥狀，醫(yī)生判斷為甲狀腺術(shù)后正?，F(xiàn)象，未予特殊處理。術(shù)后1個月隨訪，患者血鈣濃度2.32 mmol/L，恢復(fù)正常范圍，無面部、口唇周圍以及四肢指尖針刺及麻木等癥狀。

3 小結(jié)

胸骨后巨大甲狀腺腫合并氣管塌陷及輕度軟化手術(shù)術(shù)后護理難度大，術(shù)前充分評估患者，術(shù)后密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆及時報告醫(yī)生并有效處理，是護理人員對胸骨后巨大甲狀腺腫患者護理的關(guān)鍵。