覃蘭惠， 陳啟波， 王雙全， 曹 灣

目前，乳腺癌是全球女性中發(fā)病率最高、最常見的惡性腫瘤[1]。我國(guó)新發(fā)乳腺癌病例數(shù)位居女性癌癥發(fā)病第1位，且城市高于農(nóng)村，但其預(yù)后較好，患者的1年、3年和5年生存率分別達(dá)到90.5%、80.0%和72.7%[2]。目前，乳腺癌的治療仍以外科手術(shù)為主。由于手術(shù)損傷、術(shù)后制動(dòng)、淋巴結(jié)摘除、乳房切除等原因，術(shù)后常出現(xiàn)淋巴水腫、上肢功能障礙、心理障礙、性功能障礙等功能性問題，導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降。因此，提倡早期介入康復(fù)治療，以期提高患者生存質(zhì)量。本文對(duì)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥

1.1上肢功能障礙 上肢功能障礙的發(fā)生與手術(shù)方式、放療及手術(shù)并發(fā)癥密切相關(guān)。術(shù)中損傷胸大肌或胸小肌，過度牽拉或意外離斷其支配的神經(jīng)與血管，均可影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致上肢功能障礙。放療可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域靜脈閉塞、淋巴管破壞，引起淋巴回流障礙，增加淋巴水腫和上肢功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，二者形成惡性循環(huán)。手術(shù)并發(fā)癥如傷口感染、皮下積液等影響術(shù)口愈合，亦會(huì)導(dǎo)致上肢功能障礙。上肢功能障礙主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度受限、肩痛、部分區(qū)域感覺異常或喪失、肌肉粘連、肌肉萎縮、肌力低下、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能障礙，以及運(yùn)動(dòng)后迅速出現(xiàn)疲勞等[3]。

1.2上肢淋巴水腫 淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為25%[4]。淋巴水腫是富含蛋白質(zhì)的淋巴液積聚在組織間隙后表現(xiàn)的臨床綜合征[5]。乳腺癌術(shù)后是否并發(fā)淋巴水腫主要取決于手術(shù)方式、放療靶區(qū)及體質(zhì)量指數(shù)，其中腋窩淋巴結(jié)清掃是并發(fā)淋巴水腫的高危因素[6]。Shaitelman等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，行腋窩淋巴結(jié)清掃患者的淋巴水腫發(fā)生率遠(yuǎn)高于只經(jīng)前哨淋巴結(jié)活檢的患者，并發(fā)現(xiàn)同時(shí)接受了乳房/胸壁、鎖骨上及后腋窩區(qū)放療的患者的淋巴水腫發(fā)生率最高。這可能是由于手術(shù)或放療直接破壞淋巴系統(tǒng)導(dǎo)致淋巴液回流不暢，可表現(xiàn)為上肢腫脹、緊繃及沉重感等癥狀。長(zhǎng)期淋巴液的積聚還會(huì)導(dǎo)致組織纖維化，進(jìn)一步表現(xiàn)為上肢僵硬、疲乏及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。由于臨床上對(duì)于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的篩查與宣教較為缺乏，患者對(duì)淋巴水腫的知曉率較低，特別是對(duì)于輕度水腫，極易被患者忽視。因此，應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注和及時(shí)干預(yù)，延緩水腫進(jìn)展。若輕度水腫進(jìn)展為重度水腫，治療難度會(huì)明顯增大，且長(zhǎng)期慢性淋巴液積聚，易并發(fā)反復(fù)細(xì)菌感染，因此早期篩查和診斷淋巴水腫尤為重要。淋巴水腫分為4期[8]：0期，為潛伏或亞臨床期，淋巴運(yùn)輸受損，但無明顯水腫，可能存在數(shù)月或數(shù)年。1期，水腫隨肢體抬高而消退，凹陷征可存在。2期，早期凹陷征存在且抬高患肢后可消退，中期凹陷征存在且抬高患肢后無法消退，后期出現(xiàn)組織纖維化，凹陷征可存在或不存在。3期，象皮腫，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性皮膚變化，脂肪沉積，疣狀皮膚增生。

1.3心理障礙 乳腺癌術(shù)后患者較其他腫瘤患者更易伴發(fā)心理障礙[9]，焦慮和抑郁發(fā)生率為8.8%[10]。特別是接受乳房切除術(shù)的女性更明顯，可能是在接受乳房切除術(shù)后，身體完整性及女性特征被破壞，易產(chǎn)生多種心理障礙。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，保乳術(shù)在治療乳腺癌的同時(shí)可保留乳房外觀，與傳統(tǒng)的改良根治術(shù)相比，手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，乳房美觀效果好[11]，有望減少乳腺癌術(shù)后心理障礙的發(fā)生。研究還發(fā)現(xiàn)，童年曾經(jīng)遭遇過不幸的患者術(shù)后更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等多種心理障礙[12]。

1.4性功能障礙 性功能是影響生活質(zhì)量的重要因素之一，直接影響家庭關(guān)系。據(jù)調(diào)查，乳腺癌生存者的性功能障礙患病率以美洲最高[13]，在完成治療的乳腺癌患者中有45.9%性行為受到影響，且性功能和性愉悅感不受手術(shù)類型以及是否化療影響，但與是否接受抗內(nèi)分泌治療有關(guān)，抗內(nèi)分泌治療是影響性行為頻率、性欲、性滿足等方面的重要因素[14]。研究發(fā)現(xiàn)他莫昔芬會(huì)導(dǎo)致陰道干澀加重[15]。術(shù)后性功能下降還與心理因素及性伴侶的性困難相關(guān)[16]，很多患者擔(dān)心性行為會(huì)影響癌癥復(fù)發(fā)，同時(shí)伴侶的態(tài)度和性心理對(duì)性生活具有重要影響。

2 術(shù)后康復(fù)治療的時(shí)機(jī)與方法

2.1康復(fù)治療的時(shí)機(jī) 隨著快速康復(fù)外科的開展及應(yīng)用，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可促進(jìn)手術(shù)切口的愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[17]。如果乳腺癌術(shù)后不及時(shí)進(jìn)行患肢功能鍛煉，由于瘢痕組織收縮，將影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。當(dāng)瘢痕組織處于穩(wěn)定狀態(tài)后，即使加強(qiáng)鍛煉其效果也不佳。術(shù)后開始行鍛煉的時(shí)間尚有爭(zhēng)議。梁志翔等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12 h開始鍛煉的患肢功能及傷口愈合較好，并發(fā)癥發(fā)生率較低，平均住院天數(shù)縮短。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后生命體征平穩(wěn)，麻醉完全清醒后即可開始上肢功能鍛煉[19]。此時(shí)的鍛煉以簡(jiǎn)單輕柔的動(dòng)作為主，著重預(yù)防早期并發(fā)癥。建議未來研究對(duì)存在的爭(zhēng)議點(diǎn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)探討，制定系統(tǒng)的基于循證的功能鍛煉指導(dǎo)方案。

2.2康復(fù)治療方法

2.2.1 上肢功能康復(fù) (1)康復(fù)原則：功能鍛煉對(duì)于恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能、預(yù)防及減輕水腫至關(guān)重要，但必須嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)的原則，以免影響傷口愈合。漸進(jìn)性功能鍛煉應(yīng)在無痛狀態(tài)下進(jìn)行，可從3 min/次開始，逐步過渡至5～10 min/次。在活動(dòng)大關(guān)節(jié)(如肩關(guān)節(jié))時(shí)，可延長(zhǎng)至20～30 min/次，持續(xù)2～3次/d。臥床期以促進(jìn)患肢血液循環(huán)、預(yù)防并發(fā)癥為主。離床期以肩關(guān)節(jié)鍛煉為主，促進(jìn)三角肌、斜方肌、背闊肌盡快恢復(fù)功能，同時(shí)減少切口處瘢痕組織形成，但應(yīng)注意避免強(qiáng)行牽拉造成血管、神經(jīng)、肌腱損傷。出院時(shí)指導(dǎo)患者堅(jiān)持鍛煉，康復(fù)以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。(2)鍛煉方法：對(duì)于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)何時(shí)開始鍛煉存在爭(zhēng)議，應(yīng)該根據(jù)患者自身情況(如引流量、傷口愈合情況、皮下積液等)謹(jǐn)慎地指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。鍛煉前應(yīng)進(jìn)行雙側(cè)上肢功能的評(píng)估(包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、臂圍、肌力、感覺等)。①術(shù)后1～2 d，保持肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，練習(xí)握拳、伸指、屈腕。②術(shù)后3～4 d，前臂伸屈運(yùn)動(dòng)。③術(shù)后5～7 d，患側(cè)的手摸對(duì)側(cè)肩、同側(cè)耳(可用健肢托患肢)。如果患者存在影響傷口愈合和引流的因素，可以推遲功能鍛煉1周進(jìn)行。④術(shù)后8～10 d，練習(xí)肩關(guān)節(jié)抬高、伸直、屈曲至90°。⑤術(shù)后10 d后，可進(jìn)行爬墻及器械鍛煉，一般應(yīng)在1～2個(gè)月內(nèi)使患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到術(shù)前或?qū)?cè)同樣的狀態(tài)[3]。

2.2.2 淋巴水腫康復(fù) (1)淋巴水腫的評(píng)估。指標(biāo)包括水置換量、單位局部淋巴流量和上臂周徑等。上臂周徑測(cè)量最常用，患側(cè)上臂周徑比對(duì)側(cè)長(zhǎng)<3 cm為輕度水腫，3～5 cm為中度水腫，>5 cm為重度水腫。淋巴管造影技術(shù)與放射性核素淋巴造影技術(shù)測(cè)定，是臨床上診斷、鑒別淋巴水腫及明確病因的金標(biāo)準(zhǔn)，但操作技術(shù)復(fù)雜，具有放射性，在國(guó)內(nèi)開展較少。隨著近年來影像學(xué)的快速發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)超聲、橫波彈性成像及化學(xué)交換飽和轉(zhuǎn)移(chemical exchange saturation transfer,CEST)MRI定量程序可有效診斷乳腺癌相關(guān)淋巴水腫，包括潛伏期的患者[20-21]。(2)淋巴水腫的預(yù)防。①預(yù)防患肢感染：保持患側(cè)皮膚清潔；不宜在患肢手臂進(jìn)行有創(chuàng)性的操作，例如抽血、輸液等；洗滌時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間接觸有刺激性的洗滌液；避免蚊蟲叮咬。②避免高溫環(huán)境：避免燙傷，沐浴時(shí)水溫不要過高，避免強(qiáng)光照射和高溫環(huán)境。③避免過度負(fù)重：避免提、拉、推過重的物品，避免從事重體力勞動(dòng)或較劇烈的體育活動(dòng)。④其他：不要忽視輕微的手指、手背、上肢的腫脹，久坐時(shí)戴彈力袖套，適當(dāng)鍛煉，避免過度疲勞。(3)淋巴水腫的治療。①物理治療：為首選療法，主要包括徒手淋巴引流、彈力繃帶包扎/壓力袖套及其他壓力服裝、患側(cè)肢體功能鍛煉及個(gè)性化皮膚護(hù)理[22]。體外沖擊波是一種無創(chuàng)、新穎、有效的治療方法。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波治療可明顯減輕乳腺癌繼發(fā)淋巴水腫，并可維持6個(gè)月，且患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量明顯改善[23]。最新研究發(fā)現(xiàn)輔助弱激光治療也可緩解乳腺癌繼發(fā)淋巴水腫癥狀[24]。②藥物治療：國(guó)外近期尚未見報(bào)道有特效藥物治療乳腺癌相關(guān)淋巴水腫。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道活血化瘀消腫類中藥可減輕上肢水腫。③手術(shù)治療：以淋巴靜脈吻合術(shù)為代表，但手術(shù)操作難度大，效果不明確，國(guó)內(nèi)開展較少。

2.2.3 心理康復(fù) 目前，積極情感技能干預(yù)是心理康復(fù)研究的熱點(diǎn)，通過激勵(lì)和努力實(shí)現(xiàn)階段性目標(biāo)來應(yīng)對(duì)壓力生活事件。Schnur等[25]研究發(fā)現(xiàn)接受認(rèn)知行為療法+催眠干預(yù)的早期乳腺癌患者，其積極影響增加，消極影響減少。Cheung等[26]開發(fā)了一項(xiàng)5期的積極影響技能干預(yù)。該項(xiàng)目既可現(xiàn)場(chǎng)授課，也可在線授課，節(jié)約了時(shí)間及人力成本，切實(shí)提高乳腺癌患者積極應(yīng)對(duì)能力，緩解焦慮、抑郁情緒，有望改善患者的心理和身體健康，提高生活質(zhì)量。此外，良好的社會(huì)支持包括患者家屬及親友的關(guān)懷、理解，能夠給患者提供更多情感支撐，幫助患者在面對(duì)癌癥時(shí)采取積極樂觀的應(yīng)對(duì)方式[27]。

2.2.4 性康復(fù) 受中國(guó)傳統(tǒng)文化等因素影響，患者在性問題尋求幫助方面存在較多顧慮。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通性生活相關(guān)問題，給予性生活指導(dǎo)。術(shù)前可向患者及家屬宣教相關(guān)疾病和治療知識(shí)，讓其了解手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后的第一次性經(jīng)驗(yàn)可能是夫妻性適應(yīng)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[28]。術(shù)后早期可對(duì)患者及其伴侶開展性教育項(xiàng)目進(jìn)行心理干預(yù)，減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)[29]。無論乳腺癌患者接受何種治療方式，經(jīng)愛撫獲得性愉悅的能力不會(huì)改變。另外，溝通至關(guān)重要，伴侶應(yīng)給予更多的關(guān)心、愛護(hù)，以減輕患者在性生活上的壓力。

2.2.5 全身有氧運(yùn)動(dòng)及其他鍛煉 有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)改善患者的心理情緒、社會(huì)/家庭功能和乳腺相關(guān)功能方面有重要作用，特別是在改善心理情緒方面，可提高其心理應(yīng)激能力，減少并發(fā)癥，促進(jìn)病情康復(fù)[30]。有氧運(yùn)動(dòng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，以保證其安全性[31]。適合乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行的有氧運(yùn)動(dòng)方式有瑜伽、太極、器械運(yùn)動(dòng)、術(shù)后康復(fù)操、快走、騎車、有氧舞蹈等。乳腺癌術(shù)后康復(fù)需要持之以恒，為提高患者依從性，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)引入康復(fù)訓(xùn)練，以游戲參與的形式，趣味性較強(qiáng)，自主操作方便，并對(duì)康復(fù)過程進(jìn)行數(shù)據(jù)反饋，術(shù)后康復(fù)也可前移到社區(qū)和家庭，從而提高康復(fù)工作的效率和質(zhì)量[32]。此外，上肢功能康復(fù)APP也是促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的有效工具之一[33]。

3 結(jié)語

目前乳腺癌患者的存活率較高，臨床醫(yī)師將面對(duì)諸多乳腺癌術(shù)后康復(fù)問題。隨著循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在乳腺癌治療中的迅速發(fā)展及康復(fù)治療模式和理念的轉(zhuǎn)變，乳腺癌患者圍手術(shù)期康復(fù)治療勢(shì)在必行，臨床醫(yī)師不僅要幫助患者解除疾病的痛苦，預(yù)防并發(fā)癥，更要側(cè)重于患者軀體功能的恢復(fù)、心理康復(fù)以及生活質(zhì)量的提高。對(duì)不同患者存在的功能障礙，有針對(duì)性地提供相應(yīng)的康復(fù)治療，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化的綜合康復(fù)，以提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。