趙澤華 朱詩琴 楊 芮 陳明琪 史亞楠 黃世敬

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053

20 世紀80 年代以來，腦的研究成為最富有挑戰(zhàn)性的科學研究課題之一。腦病是神經系統(tǒng)、精神及身心系統(tǒng)疾病的統(tǒng)稱。當前腦卒中是全球第二大死亡原因，占總死亡人數的11.6%[1]。抑郁癥的全球發(fā)病率為4.4%，我國該病的終身患病率為6.9%[2]。腦白質病作為神經退行性疾病，80 歲以上人群中腦白質病的發(fā)病率可達95%以上[3]。面對如此沉重的疾病負擔，西醫(yī)治療腦病的手段和效果有限，而中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)綜合治療，副作用少，效果可靠的優(yōu)勢。黃世敬教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）老年科主任醫(yī)師，博士生導師，從事中醫(yī)防治腦病的研究近三十年，黃教授認為“虛氣留滯”是許多腦病的共性病機，由此建立了“培元通滯”的中醫(yī)治則，此法運用于抑郁癥、腦白質病、腦卒中等疾病，皆收效顯明，本文將其經驗進行采擷分享。

1 “虛氣留滯”病機理論

“虛氣留滯”是王永炎院士提出的中醫(yī)腦病病機理論，黃教授師從王永炎院士，對此理論深有感悟[4]。黃教授認為，人以“一氣”為本，氣、血、水的運行和輸布以元氣充足為先決條件，元氣虛衰則不能帶動氣血津液等流動物質運行，造成代謝產物瘀血、痰濁、水濕阻滯體內，則百病叢生。如《醫(yī)論十三篇》云：“氣不虛不阻，病中滿者，皆因氣虛致病?！薄夺t(yī)林改錯》所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀。”《世補齋醫(yī)書·釋飲》云：“但有一毫陽氣不到處，即為水之所伏留?！秉S教授尤其重視腎脾陽氣，命門（腎陽）為十二經之主，脾陽為后天之本，二者通過精氣血生化轉輸與腦溝通，影響腦的枯榮和神機的運用。腎奉精于腦，驅使腦陽；脾供養(yǎng)氣血，升清降濁。黃教授結合古人所言“腦為元神之府”“頭為諸陽之會”“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”“清陽出上竅，濁陰歸下竅”，認為腦為一身之首，元陽的機用及氣、血、水的流暢轉樞是大腦維持思維、情感、記憶、支配運動和感覺等功能的必要條件；患者脾腎氣虛則元陽不達，腦絡氣血不榮，流轉不利而容易造成痰濁、瘀血、水濕留滯腦絡，致絡脈受損，表現為思維、情感、記憶、運動感覺障礙。臨床上發(fā)現，消極的人格特質、年老、營養(yǎng)障礙等因素確與血管損傷存在關聯(lián)，使得患腦血管疾病的可能性增加，佐證了“虛氣”易導致“留滯”[5]。

病理產物留滯腦絡造成其功能或結構破壞的過程，稱為病絡[6]。黃教授總結病絡有絡郁、絡滯、絡損、絡破等形式。病情較輕者如絡郁、絡滯，以氣郁神傷為主要病理環(huán)節(jié)，患者常表現為神情抑郁、眩暈頭痛、思維遲緩等；重者如絡損、絡破，以痰瘀絡傷為關鍵病機，患者可表現為智能減退、半身不遂、言語不能[7]。病絡的發(fā)生和發(fā)展對患者來說是耗傷氣血的過程，會加重抑郁[8]、衰老[9]、癡呆[10]等傾向，使“虛”者更虛，“虛氣”與“留滯”二者?；橐蚬?，相互纏繞使病情呈螺旋式進展。

2 培元通滯法方藥

腦病非一朝一夕而成，針對虛氣留滯的病機，黃教授提出培元通滯的治療原則，意在培補陰陽氣血的同時，理氣活血、化痰通絡，逐步恢復腦絡氣血通和。針對腦病優(yōu)勢病種如抑郁癥、腦白質病、腦卒中等，以培元通滯為綱領，總結出臨證治法之變易與不易。

2.1 益氣開郁，活血暢志

抑郁癥患者往往表現出神情淡漠、呆懶、憂愁的特點，黃世敬教授認為，這與患者脾腎陽氣不足、腦絡虛郁有關?！鹅`樞·海論》言：“氣海不足，則氣少不足以言……血海不足，亦常想起身小……”抑郁癥患者因脾腎陽虛氣血生化抑遏，腦絡氣血不榮而常少氣懶言，不愿與人交流，感到自卑甚至有輕生念頭?！额愖C治裁·郁證論治》云：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”患者因陽衰氣化不利，過思氣機郁結，久慮暗耗精血，而形成氣血郁滯的病理產物，阻礙腦絡發(fā)為頭昏痛和不寐。抑郁癥的病機總以“絡虛”“絡郁”為主，臨床上黃教授兼顧“虛”“郁”兩端，針對抑郁癥提出益氣開郁、活血暢志的治法[11]。開心解郁方為黃教授治療抑郁癥的經驗方，方以人參、甘草為君，佐以巴戟天培補元陽、補益脾腎；以柴胡、枳殼、赤芍為臣，理氣開郁、活血暢志；佐以遠志、茯苓，安神、益智、化痰，全方共奏培元、開郁、暢志之效。前期臨床試驗表明，開心解郁方有效率分別為83.33%、88.57%，與西藥鹽酸氟西汀、氫溴酸西酞普蘭療效相當[12-13]。黃教授臨床上還善用黃芪，講求量效關系，對于抑郁癥患者常用15～30 g，能補氣、升陽、利水，具有保肝利尿的藥理作用[14]。

2.2 培元通腦，化濁祛瘀

抑郁癥長期發(fā)展可能導致腦白質結構性損傷，腦絡因氣血失養(yǎng)日久而出現膜絡破損，表現為頭暈頭痛、耳鳴耳聾、健忘失眠、情緒煩躁或低落、步態(tài)不穩(wěn)、二便失常等[15-16]。除情志刺激外，黃教授認為，腦白質病變好發(fā)于老年人和“三高”人群，多因腎脾虧虛、痰瘀阻絡所致[17]。年老體衰，腎精不充，不能上奉，脾氣不振，清陽不升，腦絡失養(yǎng)；同時，嗜食肥甘之人，因脾胃運化失司，氣虛內生痰濁，阻礙氣機升降，氣不行則血停滯，痰瘀互結留阻腦絡，一“虛”一“滯”造成腦白質病變，局部為“絡滯”和“絡損”[18]。黃教授對此提出培元通腦的治則，具體治法為益腎填精、助脾健運、化濁祛瘀。臨床上常用地黃飲子加減補腎中陰陽，助精氣化，健腦益智，研究表明其可通過Norch 通路促進神經干細胞增殖分化，從而加速參與神經再生和修復[19]。加入荷芪散（由黃芪、荷葉、何首烏組成）健脾利濕降濁[20]，其中黃芪常用30～60 g，補氣亦能活血[14]，并常配伍葛根、丹參、山楂、三七、澤瀉化瘀通絡，研究表明，該配伍能有效保護血管內皮細胞，抗動脈粥樣硬化，改善血流動力學，從控制血管危害因素角度防止腦白質病的進一步發(fā)展，治卒中于未然[21-23]。

2.3 固本解毒，恢復陰陽

腦卒中為腦白質病變之漸，患者由于腦脈痹阻或血溢腦脈而致突然昏倒、肢體偏枯、口舌歪斜、言語不遂，甚則神機息閉、不省人事[24]。黃教授認為，“邪之所湊，其氣必虛”，腦卒中患者脾腎本氣虧虛，不能固攝真元，陽氣不治，虛風內攻腦絡，氣血逆亂，風挾火、痰、瘀留阻腦絡發(fā)為毒物，終致“絡損”“絡破”，甚至內閉外脫、陰陽離決。不管是卒中急性期、恢復期還是后遺癥期，治療原則都是固本解毒、恢復陰陽。黃教授推崇王清任發(fā)明的補陽還五湯，大劑量黃芪配伍小劑量活血藥扶本固脫、行氣化瘀，為“培元通滯”之典范，研究表明其對于缺血性卒中、出血性卒中均有良好的作用[25-26]。黃教授臨床應用時有以下體會：一是黃芪用量在80～180 g[27]，充實脾元，振發(fā)陽氣，調和營衛(wèi)，有平穩(wěn)降壓之效[28]；二是注重“留得一分津液，便有一分生機”，常加入石膏、知母、黃精等養(yǎng)陰藥以防大量黃芪升散劫腎陰之弊；三是根據患者毒留標實的情況，擇以當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、虎杖、水蛭活血解毒，以防風、羌活、威靈仙、全蝎、蜈蚣、地龍祛風透絡解毒，以竹瀝、姜汁、半夏、膽南星、天麻、瓜蔞化痰解毒，以鉤藤、赭石、浙貝、人工牛黃、羚羊角或水牛角清熱解毒，最終達到醒腦開竅、恢復神明、祛邪扶正、平衡陰陽的目的。

綜上，黃教授臨床善于揆度病絡之“虛”“滯”程度，即絡虛、絡郁、絡滯、絡損、絡破，結合八綱辨證、臟腑辨證和氣血津液辨證，抓住患者的病機證候，從而施以“培元”“通滯”的具體治法及方藥。此外，黃教授不忘全面考慮患者的癥狀，隨證加減藥味，因投藥符合其病證狀態(tài)，故癥狀多能緩解。如頭暈頭痛，加天麻、僵蠶、蔓荊子；失眠多夢，加酸棗仁、龍骨、牡蠣；煩躁不安，加梔子、百合、琥珀；耳鳴耳聾，加菖蒲、磁石、靈芝。病、證、癥結合的辨治模式更有利于多方位發(fā)揮中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢。

3 病案舉隅

患者，男，72 歲，因“言語不利伴右側肢體無力3 月”于2021 年6 月21 日就診于我院老年科門診?；颊? 個月前（2021 年3 月28 日）突發(fā)頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，摔倒，隨后出現言語不能，右側肢體沉重，嘔吐1 次，就診于外院，查頭部CT 示左側基底節(jié)出血。對癥治療后語言功能逐漸恢復，右側肢體無力改善。現患者血壓不穩(wěn)，右側肢體力弱，命名性失語，理解力可，時間、地點定向力差，計算能力下降，日常生活能力一般。乏力，怕冷，汗多，胸悶，咳嗽痰多，納少，眠可，夜尿3～4 次/晚，大便可。舌淡暗紫，胖大有齒痕，苔黃稍厚膩，舌下絡脈瘀。脈弦滑。既往高血壓、冠心病支架術、腎功不全、輕度貧血、下肢靜脈血栓、左前臂粉碎性骨折3 個月。西醫(yī)診斷：腦基底節(jié)出血。中醫(yī)診斷：中風（絡破），氣虛血瘀證。方藥：補陽還五湯加味。生黃芪120 g，當歸6 g，川芎6 g，桃仁6 g，紅花6 g，赤芍6 g，地龍6 g，三七粉3 g，菖蒲10 g，遠志10 g，茯苓20 g，膽南星6 g，天麻20 g，人工牛黃粉0.5 g，珍珠母30 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁30 g，柏子仁10 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，服14 劑。

2021 年7 月5 日二診：患者訴服藥后血壓平穩(wěn)，130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，遂停用降壓藥。全身乏力稍好轉，腰以下乏力明顯，腰疼，晨為著。胸悶咳嗽好轉，痰白，質黏難咳，打噴嚏，流清涕，納眠可，二便可。舌淡苔白有齒痕，脈沉細。方藥：前方加辛夷6 g，蒼耳子6 g，防風10 g，服14 劑。

2021 年7 月19 日三診：言語改善，汗多、胸悶改善，下肢無力、腰腿痛同前，痰多，無明顯咳嗽，便溏。舌淡胖有裂紋，苔白滑，脈弦細。方藥：上方去辛夷、蒼耳子、防風，加浙貝母6 g，石菖蒲20 g，服14 劑。后連續(xù)復診，堅持治療，諸癥均較前改善。

按語：患者是一例腦基底節(jié)出血的老年男性，就診時處于恢復期（2 周到6 個月），中醫(yī)藥的及早介入有利于神經功能康復。辨患者之病證狀態(tài)，卒中言語不利，右側肢體無力，乏力多汗，畏寒，咳嗽痰多，舌胖淡紫苔黃稍膩，舌下絡脈瘀，脈弦滑，辨病為中風（絡破），辨證為氣陽兩虛、痰瘀內結。當以補氣固陽、化痰祛瘀為法，予補陽還五湯加味，120 g 黃芪為君補氣升陽，當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍、三七為臣活血祛瘀生新，佐以菖蒲、遠志、茯苓、南星、天麻、人工牛黃化痰開竅?；颊吆苟啵篂樾闹?，考慮此為心氣虛的表現，以珍珠母、煅牡蠣、酸棗仁、柏子仁鎮(zhèn)心養(yǎng)心、斂汗安神?；颊呒{少，以焦神曲、焦山楂健脾助運，也有助于藥物消化吸收。二診時患者全身乏力、胸悶咳嗽等主要癥狀均減輕，且血壓平穩(wěn)，可見補陽還五湯具有穩(wěn)定降壓、保護心腦的作用，效不更方，考慮患者鼻鼽為陽虛肺衛(wèi)有寒，故加用辛夷、蒼耳子、防風祛風散寒。三診時大部分癥狀已明顯改善，見腰腿無力、疼痛，痰多，便溏，考慮陽虛痰濕頑困，故仍守前法，加用浙貝母、石菖蒲以增強化痰祛濕力度。后連續(xù)服藥以穩(wěn)定病情。

4 結語

腦病消磨人體正氣，使人身心俱危。臨床上黃教授重視培元固本，所謂“治病必求于本”，“本”不僅指發(fā)病的根本，也指本氣、正氣。正氣的多寡決定了腦病患者的預后轉歸。同時“通滯”亦是為了顧護正氣，防止“滯”耗傷氣血，使“虛”者更虛。黃教授擅長治療抑郁癥、腦白質病、腦卒中，在“培元通滯”法的麾領下，抑郁癥應以益氣開郁為治則，腦白質病應兼顧培元和通腦，腦卒中應固本與解毒同治。黃教授常言，只有詳細揣度腦病患者的病證癥狀態(tài)，做到方證合一，方能效如桴鼓，值臨床廣大中醫(yī)師學習借鑒。