張兆堯,戢 勇

老年人由于骨質疏松，行動不靈活，故常發(fā)生股骨轉子間骨折。雖然轉子間骨質血運豐富，骨折后極少出現(xiàn)不愈合的情況，但非手術治療需長期臥床，易出現(xiàn)壓瘡、下肢深靜脈血栓、畸形愈合等多種并發(fā)癥，因此臨床建議手術治療。2018年5月～2019年5月，我科采用閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療88例老年股骨轉子間骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：影像學檢查確診為股骨轉子間骨折且未發(fā)生股骨頭缺血壞死。排除標準：病理性骨折、合并嚴重心肺肝腎器質性疾病、嚴重營養(yǎng)不良。本組88例，男34例，女54例，年齡66～82(74.8±4.1)歲。骨折Evans-Jensen分型：Ⅰ型30例,Ⅱ型23例,Ⅲ型15例,Ⅳ型12例,Ⅴ型8例。受傷原因：摔傷50例，交通事故傷38例。傷后至手術時間1～5 d。

1.2 術前準備行髖部CT觀察骨折位移情況，合并高血壓、糖尿病者需要服用降壓、降糖藥物，控制血壓在20.0/13.3 kPa、血糖<8 mmol/L。常規(guī)備血，待骨折部位消腫后進行手術治療。

1.3 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥位，患髖墊高20°，身體傾斜并持續(xù)牽引。手法復位骨折，于股骨轉子尖近端做長約4 cm縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，鈍性分離臀中肌，顯露股骨大轉子尖，于其前中1/3交界處用開口器開口，插入導針，透視見導針位于骨髓腔，用鉆擴髓，然后安裝PFNA主釘。透視下確定主釘進入長度、位置合適后安裝側方瞄準器，明確主釘位置，根據瞄準器于股骨外側皮膚取長約2 cm切口，逐層切開至骨骼，固定瞄準器，根據瞄準器打入導針，透視確定導針位置理想，空心鉆開口，然后緩慢打入合適長度防旋釘，透視見位置理想后固定遠端靜態(tài)鎖釘。再次透視見骨折復位滿意，內固定位置良好，安裝主釘遠端釘帽。沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料覆蓋切口。

1.4 術后處理術后24 h逐步開始患肢膝、踝關節(jié)功能鍛煉，并注射抗生素預防感染。術后2 d可半臥位行肌肉鍛煉。術后1～2周扶拐下地行走，術后1～2個月扶拐部分負重行走，術后3個月攝X線片復查確認骨折愈合后可棄拐完全負重行走。

1.5 觀察指標及療效評價記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、骨痂形成時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Harris髖關節(jié)功能評分標準評定療效。

2 結果

手術時間48～126(82.3±24.6) min，術中出血量50～280(79.4±22.6) ml。術后復查X線片顯示骨折復位良好。骨痂形成時間2～5(2.8±0.6)個月。骨折愈合時間為3～6(4.5±1.2)個月。無骨折移位、內固定松動、髖內外翻、斷釘等并發(fā)癥發(fā)生，僅有2例出現(xiàn)骨折延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%(2/88)。患者均獲得隨訪，時間6～12個月。采用Harris髖關節(jié)功能評分標準評定療效：術后2個月時優(yōu)60例，良18例，差10例，優(yōu)良率為88.6%(78/88)；末次隨訪時優(yōu)63例，良19例，差6例，優(yōu)良率為93.2%(82/88)。

典型病例見圖1～4。

3 討論

股骨轉子間骨折的發(fā)生率不斷升高，且常見于老年人，這與老年人群骨質疏松有密切的相關性[1]。非手術治療可能導致老年股骨轉子間骨折患者發(fā)生畸形愈合或骨不連等問題，加上長期臥床容易發(fā)生便秘、壓瘡等并發(fā)癥，老年患者的殘疾率和病死率升高[2-3]。手術治療主要是恢復骨折部位正常解剖結構并給予固定，對于缺損骨組織可以進行植骨或骨水泥修復，能夠提高骨折的愈合效果，從而改善患者術后的關節(jié)功能狀況[4]。因此，臨床上建議采用手術治療老年股骨轉子間骨折，但手術方法的選擇仍存在較多的爭議。

閉合復位PFNA治療的優(yōu)勢：① 閉合復位相較于切開復位來說能夠減少手術對患者正常組織造成的損傷，并且在C臂機監(jiān)測下能夠持續(xù)觀察患肢，尤其對于骨折位移、粉碎性骨折患者，能夠通過克氏針撬撥達到復位效果，若效果不理想還可以轉為切開復位[5]。② PFNA固定能夠確保髖關節(jié)負重線恢復正常，有助于患者術后康復，且遠端鎖釘的應用能夠提高股骨的穩(wěn)定性，預防內固定滑脫的發(fā)生，符合股骨解剖結構與生物力學要求[6]。③ PFNA固定系統(tǒng)特有頭釘的螺旋刀片置入后能夠與周圍松質骨形成釘道后自動鎖定，從而避免了髓內骨大量流失，同時提高了抗旋轉能力，具有較好的穩(wěn)定性。④ PFNA固定系統(tǒng)能夠提高與周圍骨質的貼合度，避免由于固定不穩(wěn)定引起的股骨分離，提高了抗剪切能力，適用于合并骨質疏松者[7]。同時主釘采用空心設計，在閉合復位情況下使用能夠縮短切口長度和減少術中出血量，遠端采取凹槽設計，能夠分散局部壓力，避免由于壓力過大引起再次骨折或螺釘折斷的情況發(fā)生[8]。本組患者骨折均復位良好，無骨折移位、內固定松動、髖內外翻、斷釘等并發(fā)癥發(fā)生，術后僅有2例出現(xiàn)骨折延遲愈合。末次隨訪時髖關節(jié)功能優(yōu)良率為93.2%。

綜上所述，閉合復位PFNA治療老年股骨轉子間骨折臨床療效顯著，手術時間短，術后并發(fā)癥少，有助于提高患者術后恢復效果。

圖1 患者，女，79歲，左側股骨轉子間骨折，行閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，骨折分離移位，髖內翻；B.術后X線片，顯示斷端對位好，內固定在位；C.術后1個月X線片，顯示斷端對位好，內固定在位，未見松動及斷裂；D.術后3個月X線片，顯示斷端對位好，少許骨痂生長，內固定在位，未見松動及斷裂；E.術后6個月X線片，顯示斷端對位好，骨痂生長，內固定在位，未見松動及斷裂；F.術后12個月X線片，顯示斷端對位好，骨折愈合，內固定在位，未見松動及斷裂 圖2 患者，女，72歲，右側股骨轉子間骨折，行閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨轉子間骨折，骨折輕微分離移位，小轉子分離，輕度髖內翻；B.術后X線片，顯示斷端對位可，小轉子分離，髖內翻糾正，內固定在位；C.術后3個月X線片，顯示斷端對位好，小轉子骨片稍分離，骨痂生長，內固定在位，未見松動；D.術后6個月X線片，顯示斷端對位好，小轉子骨片稍分離，大量骨痂生長，內固定在位；E.術后12個月X線片，顯示斷端對位好，骨折愈合，內固定在位 圖3 患者，男，72歲，左側股骨轉子間骨折，行閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，骨折分離移位，小轉子分離，髖內翻；B.術后X線片，顯示斷端對位好，髖內翻糾正，小轉子分離，內固定在位，未見松動及斷裂；C.術后1個月X線片，顯示斷端對位好，小轉子分離，骨折線模糊，內固定在位，未見松動及斷裂；D.術后3個月X線片，顯示斷端對位好，小轉子分離，骨痂生長，內固定在位，未見松動及斷裂；E.術后6個月X線片，顯示斷端對位好，大量骨痂生長，內固定在位，未見松動及斷裂；F.術后12個月X線片，顯示斷端對位好，骨折愈合，內固定在位，未見松動及斷裂 圖4 患者，男，68歲，左側股骨轉子間骨折，行閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示左側股骨轉子間骨折，骨折分離移位，小轉子分離，髖內翻；B.術后X線片，顯示斷端對位好，髖內翻糾正，小轉子分離，內固定在位，未見松動及斷裂；C.術后1個月X線片，顯示斷端對位好，小轉子分離，骨折線模糊，內固定在位，未見松動及斷裂；D.術后3個月X線片，顯示斷端對位好，小轉子分離，骨痂生長，內固定在位，未見松動及斷裂；E.術后6個月X線片，顯示斷端對位好，大量骨痂生長，內固定在位，未見松動及斷裂