李水仙?陽清偉?陳良義?陳中杰?王蓉?李隆齡?陳星宇

【摘要】 目的 評價以球囊碎栓、中間導管抽吸為基礎的血管內多方式聯合治療重型顱內靜脈竇血栓形成的有效性、安全性及預后。方法 收集采用球囊碎栓、中間導管抽吸為基礎的血管內多方式聯合治療的13例重型顱內靜脈竇血栓形成患者的臨床資料，記錄術前與術后1周GCS評分、Barthel指數評分，術后6個月改良Rankin量表（mRS） 評分、腦部磁共振靜脈成像或DSA檢查結果。結果 例1患者上矢狀竇及雙額頂支靜脈部分再通，例9患者右橫竇、乙狀竇部分再通;例7、例13患者左橫竇、左乙狀竇慢性閉塞未開通而其余靜脈竇完全再通;其他9例患者完全再通。術后1周GCS評分、Barthel指數評分均高于術前（P均< 0.05）?；颊咝g中和術后未出現與介入相關的并發(fā)癥。術后隨訪6個月，10例患者預后良好（mRS評分0～2分）、9例患者的靜脈竇完全通暢。結論 以球囊碎栓、中間導管抽吸為基礎的血管內多方式聯合治療重型顱內靜脈竇血栓形成，有效、安全，預后較好。

【關鍵詞】 球囊碎栓;中間導管抽吸;血管內聯合治療;重型顱內靜脈竇血栓形成

Clinical observation of intravascular multi-mode combined therapy for severe cerebral venous sinus thrombosis Li Shuixian， Yang Qingwei， Chen Liangyi， Chen Zhongjie， Wang Rong， Li Longling， Chen Xingyu. Department of Neurology，Zhongshan Hospital of Xiamen University， Xiamen 361004， China

Corresponding author， Chen Xingyu， E-mail： 1925163584@qq.com

【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy， safety and prognosis of intravascular multi-mode combined therapy based on balloon-assisted thrombolysis and intermediate catheter aspiration for severe cerebral venous sinus thrombosis. Methods Clinical data of 13 patients with severe cerebral venous sinus thrombosis treated with intravascular multi-mode combined therapy based on balloon-assisted thrombolysis and intermediate catheter aspiration were retrospectively analyzed. Glasgow coma score （GCS） and Barthel index score before and 1 week after operation were recorded. Clinical prognosis was evaluated by modified Rankin scale （mRS） and recanalization of occlusion was evaluated by brain magnetic resonance venography （MRV） or digital subtraction angiography （DSA）. Results In case 1， the occlusion of the superior sagittal sinus and double frontal top branch veins was partially recanalized. In case 9， the occlusion of the right transverse sinus and sigmoid sinus was partially recanalized. In case 7 and case 13， chronic occlusion of the left transverse sinus and left sigmoid sinus was not recanalized， whereas the other venous sinuses were completely recanalized. The remaining 9 patients achieved complete recanalization. The GCS and Barthel index score at postoperative 1 week were significantly higher than those before operation （both P < 0.05）. No intervention-induced complications occurred intraoperatively or postoperatively. During postoperative 6-month follow-up， favorable outcomes （mRS≤2） were achieved in 10 patients and complete recanalization was obtained in 9 patients. Conclusion Intravascular multi-mode combined treatment based upon balloon thrombolysis and intermediate catheter aspiration is efficacious and safe for severe intracranial venous sinus thrombosis， which yields high clinical prognosis.

【Key words】 Balloon-assisted thrombolysis; Intermediate catheter aspiration; Intravascular multi-mode combined therapy;

Severe cerebral venous sinus thrombosis

顱內靜脈竇血栓形成 （CVST），是由多種原因所致顱內靜脈回流受阻的腦血管疾病，導致顱內高壓和局灶腦損害。一般將抗凝治療無效或加重，出現意識障礙、視力下降，或者累及多個靜脈竇及皮層靜脈，或者繼發(fā)腦梗死或顱內出血重者，稱為重型CVST，若不能及時有效再通，病死率高[1]。對這類患者，我國2019年指南建議血管內治療，方法包括局部接觸溶栓、支架取栓、球囊成型、支架植入等[2]。本文對13例重型CVST患者進行以球囊碎栓、中間導管抽吸為基礎的血管內多方式聯合治療，分析其療效及安全性。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至2020年9月我科收治的13例重型CVST并行靜脈竇內介入治療住院患者。其中男7例、女6例;年齡 （41.4±18.0）歲。本研究經我院倫理委員會審核批準[批件號：xmzsyyky倫理第（2021-139）號]，患者或其家屬均已簽署知情同意書。

病例納入標準為經DSA確診CVST并伴有下列表現之一者：①入院時或住院治療期間出現意識障礙或視力下降;②抗凝治療后癥狀無改善;③廣泛靜脈竇血栓形成，DSA證實多個靜脈竇或合并皮層靜脈多發(fā)充盈缺損或不顯影;④CT或MRI證實靜脈竇血栓形成繼發(fā)腦梗死或顱內出血嚴重。排除標準：①嚴重殘疾;②嚴重心、肝、腎功能不全;③拒絕靜脈竇介入治療。

二、治療方法

1. 血管內治療前處理

包括抗凝、脫水降低顱內壓及防治相關并發(fā)癥等。

2. 血管內治療

氣管插管全身麻醉。Seldinger技術穿刺右側股動脈置6F血管鞘、穿刺股靜脈置8F血管鞘，全身肝素化。DSA確定血栓范圍、程度。泰爾茂0.89 mm泥鰍導絲導引下置8F導引導管于患側頸內靜脈遠心段，同軸技術將6F Navien中間導管置靜脈竇血栓近心端，調節(jié)導絲頭通過閉塞乙狀竇、橫竇、竇匯、上矢狀竇，跟進中間導管，將中間導管置上矢狀竇閉塞中段，中間導管尾端接血液回收機負壓抽吸，可導絲碎栓;然后通過中間導管引入Pilot 150微導絲及Aviator 5 mm×30 mm球囊導管至上矢狀竇閉塞遠心段并釋放，沿上矢狀竇從前到后以一定壓力行球囊擴張松解血栓。復查DSA若上矢狀竇顯影不良，球囊擴張狀態(tài)下由遠及近拖拉碎栓。復查造影若仍顯影不良，撤出微導絲及球囊導管，通過中間導管引入微導絲及Rebar 0.69 mm微導管，引入Solitare 6 mm×20 mm取栓支架，經微導管末端釋放支架，取栓。復查造影若仍顯影不良，重復取栓，至顯影明顯改善，必要時經微導管持續(xù)泵入小劑量尿激酶24 h（1000 kU/d）;若存在慢性狹窄且處理后改善不良，予Precise 9 mm×40 mm自膨支架植入。復查造影若上矢狀竇顯影良好，將中間導管、球囊導管回撤至患側下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇等血栓形成處，重復上述步驟，依次行球囊碎栓、取栓等。

術后繼續(xù)口服華法林抗凝至少半年，將國際標準化比值（INR）控制在2.0～3.0，支架植入者同時口服氯吡格雷75 mg/d。

三、觀察指標

包括：①術前評定，如臨床表現、危險因素、靜脈竇血栓形成部位、腦梗死或顱內出血部位、GCS評分、Barthel指數評分;②手術操作，如球囊碎栓、中間導管抽吸、導絲碎栓、支架取栓、竇內溶栓、支架植入等;③靜脈竇再通情況，未通指受累及靜脈竇未見顯影，部分再通指受累及靜脈竇中有1個狹窄< 50%，完全再通指所有受累及靜脈竇狹窄< 50%;④術后評定，如術后1周GCS評分、Barthel指數評分，出院時病情;⑤預后評定，術后6個月的改良Rankin量表（mRS）評分、腦部磁共振靜脈成像（MRV）或DSA檢查結果[3]。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0分析數據，正態(tài)分布的計量資料以? 表示，組間比較采用配對t檢驗;計數資料用例（%）表示。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、術前評定

1. 臨床表現

12例急性起病，1例亞急性起病。癲癇發(fā)作并昏迷、癱瘓2例，頭痛9例，分別合并偏癱4例、視力下降2例、眼外肌麻痹2例、失語2例、癲癇3例、嗜睡2例。輕偏癱合并癲癇1例。偏癱合并失語、眼外肌麻痹、癲癇1例。

2. 危險因素

口服避孕藥、抗心磷脂抗體綜合征各2例（其中1例合并妊娠），鼻竇炎、眼外傷、下肢深靜脈血栓史、真性紅細胞增多癥、淋巴瘤、中耳炎各1例，不明確者3例。

3. 靜脈竇血栓形成部位

上矢狀竇11例（85%），橫竇10例（其中雙側者6例），乙狀竇10例（其中雙側者4例），直竇3例，額頂支靜脈2例，下矢狀竇1例，右頸內靜脈1例。

4. 腦實質病灶及評分

雙側大腦半球多發(fā)出血性梗死2例，1例合并蛛網膜下腔出血、1例合并基底節(jié)梗死，一側大腦半球出血性腦梗死2例，腦出血3例，腦梗死2例，未發(fā)現病灶者4例。GCS評分（12.00±3.39）分、Barthel指數評分（64.52±37.28）分，見表1、2。

二、血管內操作與再通

住院后1周內行介入治療。單純球囊碎栓、中間導管負壓抽吸7例，再分別聯合導絲碎栓4例、支架取栓1例（上矢狀竇）、支架取栓與微導管溶栓1例（直竇、大腦大靜脈）、支架植入1例（橫竇狹窄）。例1患者上矢狀竇及雙額頂支靜脈部分再通，例9患者右橫竇、乙狀竇部分再通;例7、例13患者左橫竇、左乙狀竇慢性閉塞未開通而其余靜脈竇血栓完全再通;其余9例患者完全再通，見圖1。

三、血管內治療效果評價及隨訪

患者術中和術后未出現與介入相關的并發(fā)癥。術后1周GCS評分、Barthel指數評分均高于術前 （P均<0.05），見表2。例1、例2分別于術后第8日、第9日死于腦疝（病死率15%）;例3出院時仍失語、癱瘓（肢體肌力3級）;其余患者出院時生活均能自理。術后6個月隨訪，預后良好（mRS評分0～2分）率77%（10/13）;例7、例13仍均存在左橫竇、左乙狀竇閉塞，其余均完全通暢。

討 論

CVST由多種因素引起，臨床相對少見，以上矢狀竇血栓形成最多，常急性起病，臨床表現多樣，以顱高壓和局灶性腦損害最具特征[2， 4]。本研究13例患者中，頭痛最多（9例），肢體癱瘓次之（6例）;13例患者均存在2個以上部位的靜脈竇閉塞，其中上矢狀竇閉塞最多（84.6%），與大多數研究一致。

抗凝治療是CVST治療的基礎。但重型CVST患者單純抗凝療效差，因顱內靜脈回流受阻廣泛且嚴重，病情重，進展快，易出現腦疝，病死率高[1]。盡快予患者血管內治療開通閉塞的靜脈竇是預后良好的關鍵。CVST常用的血管內治療方法有竇內局部接觸溶栓、球囊擴張、機械取栓和支架植入等，往往多種血管內治療聯合應用。由于目前缺乏大樣本的高質量研究，選用何種介入方法較好尚無定論。

本研究應用以球囊碎栓、中間導管抽吸為基礎的血管內多方式聯合治療13例重型CVST患者，術后完全再通9例（69%），術后1周GCS與Barthel指數等神經功能評分明顯改善，術后6個月預后良好者10例（77%），較大部分研究效果、預后好，無明顯并發(fā)癥，安全性高[5]。

球囊擴張術是將球囊送到病變血管、加壓使球囊膨脹，擠壓血栓斑塊，擴大管腔、通暢血流;同時球囊壓迫局部血栓使之松動、與管壁剝離而脫落;必要時可將球囊充盈后在血栓中反復拖送，磨碎血栓，故球囊碎栓范圍大、耗時短、再通率高。對于頭頸部大動脈粥樣硬化性狹窄、閉塞血管的開通，單純球囊碎栓不能解除動脈硬化，治療后血管很快又回到之前的狹窄甚至閉塞狀態(tài)，再通率低，故常作為支架植入的前期處理[6]。CVST常急性起病，竇內血栓多為紅色血栓。這種血栓富含紅細胞，結構疏松、柔軟、易碎，易于再通[7]。血栓形成后一般3周左右尚未明顯機化[8]。CVST患者多在急性期就診，此時竇內血栓機化不明顯，球囊碎栓再通率高，且竇壁不存在球囊擴張動脈硬化血管回縮問題。這些可能是本研究取得較好療效的主要原因之一。

球囊導管柔順性、靈活性、跟蹤性較差，常不易通過曲度較大的靜脈球、乙狀竇、竇匯等處;而顱內靜脈竇變異較多，解剖結構復雜——橫切面常呈三角形、竇內常有許多橫行纖維索[9]。另外重型CVST患者，常存在多個靜脈竇血栓形成，血栓體積大、范圍廣。故能否通過上述部位到達目標靜脈竇是手術成功的關鍵。再者，球囊碎栓后大量栓子隨靜脈血向心回流，易造成嚴重肺栓塞，能否及時清除球囊破碎的血栓也是影響預后的重要因素。本研究中，我們聯合應用球囊碎栓與6F Navien中間導管負壓抽吸，可能是取得良好療效的另一個重要原因。6F Navien中間導管是目前臨床常用的大口徑導管，可視性佳，遠端節(jié)段柔軟、順應性好、到位能力強，較易通過迂曲血管、到達較遠部位，接近或穿過大負荷血栓，并能提供穩(wěn)定的近端支撐力，能使球囊導管通過中間導管達到碎栓部位;且直徑2 mm、內腔大，抽吸力度強，能及時、高效抽吸清除球囊破碎的血栓[10-12]。

有學者報道，支架取栓聯合導管抽吸可較好開通閉塞的靜脈竇。本研究中例3、例12球囊碎栓后應用支架成功取栓[13]。我們認為，顱內靜脈竇管腔不規(guī)則、腔內纖維索較多，即使取栓支架與血栓嵌合良好，血栓可能也不易取出;支架聯合導管抽吸開通閉塞靜脈竇，支架主要用作碎栓，其碎栓速度慢于球囊。但在球囊碎栓、中間導管負壓抽吸后仍存在明顯血栓的患者，可嘗試補救性支架取栓。

Andersen等[14]報道，抗凝聯合竇內注射溶栓藥物可實現顱內閉塞靜脈竇的良好再通。筆者認為，對于重型CVST患者，由于血栓范圍廣、體積大，溶栓藥物劑量宜大且不易把握。另外，這類患者多合并腦水腫、顱內出血，溶栓治療出血風險大，對部分患者并不適宜。但對于部分血液高凝患者，閉塞靜脈竇開通后可能易再次發(fā)生血栓，可嘗試在靜脈竇機械開通后經微導管持續(xù)泵入溶栓藥物。本研究中例12患者合并淋巴瘤，第1次球囊碎栓、支架取栓開通后次日病情再次加重，復查造影再次發(fā)現廣泛靜脈竇血栓形成，再次球囊碎栓、支架取栓后留置微導管持續(xù)泵入尿激酶24 h，復查造影靜脈竇完全通暢。

本研究中例5患者為上矢狀竇、左橫竇、左乙狀竇血栓形成，球囊碎栓等操作后上矢狀竇、左乙狀竇再通良好，但左橫竇遠端重度狹窄改善不明顯，考慮慢性狹窄且可能是發(fā)病的重要原因，予支架植入，最終實現完全再通。因此，對于合并靜脈竇狹窄患者，球囊碎栓、支架取栓等療效較差，可嘗試支架植入。但支架植入后需要長期抗血小板治療，不良反應多，非慢性嚴重狹窄患者不建議應用。

本研究中，例7、例13患者雙側靜脈竇血栓，存在左橫竇、左乙狀竇閉塞而導絲不能通過，推測慢性閉塞、放棄再通，其余靜脈竇血栓再通，術后6個月預后好，考慮非慢性閉塞側靜脈竇血栓開通后對對側起到良好代償。死亡的2例患者，入院時昏迷且均伴雙側大腦半球多發(fā)出血性腦梗死、癲癇發(fā)作，例1患者上矢狀竇非慢性閉塞而部分開通，提示此種類型患者即使血管內治療，預后也不良。

綜上所述，以球囊碎栓、中間導管抽吸為基礎的血管內多方式聯合治療重型CVST，有效、安全，患者預后較好。鑒于本研究患者人數較少，不可避免存在偏倚，日后將擴大樣本及對照研究以增加結果的可靠與科學性。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-03-28）

（本文編輯：林燕薇）