張 立,周繼紅,謝嘉嘉,焦小強(qiáng),宿 明,姚楷南

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院,廣東 深圳 518100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以持續(xù)的不可逆的以氣流受限為特征的可防治的肺部疾病,與氣道及肺組織對(duì)有害氣體或顆粒的慢性炎癥反應(yīng)性增強(qiáng)有關(guān)[1]。COPD早期常為慢性支氣管炎、肺氣腫,后期發(fā)展為肺源性心臟病及呼吸衰竭。本病屬中醫(yī) “喘證”“肺脹”等范疇,中醫(yī)外治法治療本病有較好療效。自血穴位注射療法(簡(jiǎn)稱“自血療法”)是近年興起的治療方法,根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行取穴,取自身血液進(jìn)行穴位注射,從而起到治療作用,臨床已逐漸運(yùn)用于肺系疾病、皮膚病、五官科疾病、脾胃疾病等的治療。筆者查閱近年來(lái)公開(kāi)發(fā)表的自血療法治療COPD的文獻(xiàn),總結(jié)自血療法治療COPD的中西醫(yī)理論、選穴及治療方案,希望對(duì)今后進(jìn)一步研究自血療法治療COPD提供思路。

1 自血療法治療COPD的理論研究

1.1 中醫(yī)理論基礎(chǔ) 中醫(yī)古籍中并無(wú)“慢性阻塞性肺疾病”病名,但根據(jù)咳嗽、咳痰、喘促、胸悶等癥狀,可將其歸于“肺脹”“喘證”等范疇。2019年國(guó)家中醫(yī)藥管理局正式將“肺脹”定義為慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)病名[2]?！吨T病源候論·咳逆短氣候》言:“肺虛為微寒所傷,則咳嗽。嗽則氣還于肺間,則肺脹,肺脹則氣逆。而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故咳逆、短乏氣也。”肺脹的根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以肺虛為本,以痰、瘀、熱、毒、濕互結(jié)為標(biāo),病位在肺,外感六淫,內(nèi)外合而為病,可進(jìn)展為肺、脾、腎三臟俱損[3]。

《本草綱目》載:“氣味咸、平,有毒,主治羸病人皮肉干枯,身上麩片起,又狂犬咬,寒熱欲發(fā)者,并刺血熱飲之。”古人也已使用血液治病。穴位注射是通過(guò)將特定藥物或制劑注入穴位,使機(jī)體充分吸收,達(dá)到相應(yīng)功效的一種外治療法[4]。自血療法是穴位注射的一種,屬于中醫(yī)適宜技術(shù),是選用自身血液進(jìn)行穴位注射。血液循行于脈中,周流全身,從而營(yíng)養(yǎng)、滋潤(rùn)各臟腑、經(jīng)絡(luò)、官竅[5]。自血療法集中了針刺、穴位注射、血液本體刺激、放血于一體,具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、祛瘀生新、持續(xù)穴位刺激等作用。有學(xué)者認(rèn)為,穴位注射相對(duì)于臀部肌內(nèi)注射,更能調(diào)動(dòng)人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)[6]。

COPD屬本虛標(biāo)實(shí)之證,進(jìn)展至后期則肺、脾、腎三臟俱虛。自血療法通過(guò)注射自身血液,利用血的潤(rùn)養(yǎng)作用刺激穴位,起補(bǔ)腎、納氣、平喘、健脾之效。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù) 自血療法是通過(guò)抽取患者自身靜脈血液,注射于特定的穴位以治療疾病的一種獨(dú)特療法,抽取的血液也可混合藥物后進(jìn)行穴位注射。血液在穴位緩慢吸收,血液中的有形成分、補(bǔ)體、抗體及激素等可產(chǎn)生時(shí)效較長(zhǎng)的良性刺激,從而起到治療作用[7]。

炎癥因子、免疫功能失衡是COPD的兩個(gè)重要的發(fā)病機(jī)制。COPD發(fā)病過(guò)程中,輔助性T細(xì)胞(Th)1、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)的免疫調(diào)節(jié)均會(huì)明顯失衡,患者血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均下降[8],血清免疫球蛋白(Ig)A、Ig M、IgG也降低[9],而白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-17、IL-18、IL-33、IL-37等水平則呈各種程度的升高[10-12],因此可通過(guò)觀測(cè)上述指標(biāo)評(píng)估自血療法的療效。自血療法可改善T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、免疫球蛋白(IgG、Ig A、Ig M)和血清補(bǔ)體C3、C4等免疫學(xué)指標(biāo),調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子水平,降低γ-干擾素(IFN-γ)、IL-2水平,提高IL-4、IL-10水平,增強(qiáng)血液微循環(huán),有助于抑制氣道炎癥[13-15]。

目前對(duì)于COPD發(fā)病機(jī)制的研究已進(jìn)入分子階段,自血療法治療COPD的切入點(diǎn)主要集中于炎癥因子和免疫蛋白。這符合COPD發(fā)病過(guò)程中的慢性炎癥及氣道重塑的特征,故自血療法可用于治療COPD。

2 自血療法治療COPD的文獻(xiàn)情況

自血療法已廣泛用于治療肺系疾病,如廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過(guò)自血療法治療支氣管哮喘、COPD、支氣管擴(kuò)張等,取得良好療效[16-19]。支氣管哮喘與COPD的發(fā)病機(jī)制有相似之處,目前自血療法也逐漸被推廣用于治療COPD。

2.1 搜索文獻(xiàn) 搜索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中從建庫(kù)至2021年7月發(fā)表的關(guān)于“自血療法”與“慢性阻塞性肺疾病”相關(guān)的文獻(xiàn),剔除無(wú)針刺處方的文獻(xiàn)及個(gè)案報(bào)道,重復(fù)文獻(xiàn)僅選取信息最全的1篇,最終共獲得臨床研究20篇。

2.2 檢索結(jié)果及分析

(1)基本信息 2014年發(fā)表了自血療法治療COPD的第1篇臨床報(bào)道,至2019年文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)達(dá)到最多,共有6篇,其余依次為2016年4篇,2014年3篇,2017、2018年各兩篇,2015、2020、2021年各1篇。納入文獻(xiàn)中,17篇是期刊論文(85%),3篇是碩士論文(15%)。20篇文獻(xiàn)中,有省級(jí)課題5篇(25%),區(qū)級(jí)課題兩篇(10%)。可見(jiàn),自血療法治療COPD的文獻(xiàn)總體數(shù)量較少,有課題基金者占35%,但近兩年的文獻(xiàn)數(shù)量略有減少,故可開(kāi)展更深入的臨床研究。

(2)作者合作網(wǎng)絡(luò)情況 從圖1(見(jiàn)本期第165頁(yè))可見(jiàn),廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉建博教授開(kāi)展了較多的自血療法研究,此外廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院李俊雄教授、廣州市第一人民醫(yī)院劉豐教授、深圳市中醫(yī)院熊廣教授的研究也較多。自血療法治療COPD可以參考上述專(zhuān)家的研究方法,制訂相關(guān)的研究及治療方案。

圖1 自血療法治療慢性阻塞性肺疾病納入文獻(xiàn)的作者合作網(wǎng)絡(luò)分析

(3)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 從圖2(見(jiàn)本期第165頁(yè))可以看出,納入文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻次由高到低的關(guān)鍵詞依次是穩(wěn)定期(7次)、肺功能(7次)、免疫功能(4次)、臨床控制(3次)等?？梢?jiàn),對(duì)于自血療法治療COPD的研究主要集中于肺功能、免疫功能、炎癥指標(biāo)等,故可擴(kuò)大相關(guān)的研究及評(píng)估指標(biāo),如炎癥指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)、嗜酸性粒細(xì)胞、改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷(m MRC)評(píng)分、COPD評(píng)估測(cè)試評(píng)分(CAT)、BODE指數(shù)、中醫(yī)證候積分等。

圖2 自血療法治療慢性阻塞性肺疾病納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

(4)選穴情況 從表1可知,納入文獻(xiàn)共選擇了13個(gè)穴位,其中所有文獻(xiàn)均選擇了肺俞,其后使用頻次較多的穴位依次為腎俞、豐隆、足三里、脾俞、定喘等。這些穴位主要針對(duì)肺、腎、脾、胃等臟腑,并增加了祛痰、平喘的要穴,以達(dá)補(bǔ)腎納氣、健脾益氣、祛痰平喘之效,以標(biāo)本兼治。

表1 自血療法治療慢性阻塞性肺疾病納入文獻(xiàn)所選穴位頻次(次)

選取穴位中,肺俞、風(fēng)門(mén)、大杼合稱為“背三針”,是靳瑞教授的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。此三穴均屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng),肺俞乃肺臟經(jīng)氣輸注于背部的腧穴,善于疏風(fēng)解表、宣肺平喘;大杼可調(diào)臟腑之氣,與風(fēng)門(mén)位置相鄰,二穴合用,可奏疏風(fēng)解表、宣發(fā)經(jīng)氣之效。豐隆、定喘、足三里也是治療COPD的常用選穴,足三里、豐隆同屬于足陽(yáng)明胃經(jīng),可健脾、祛痰,對(duì)于肺脹病脾虛痰多者療效明顯。脾俞、腎俞為高頻選穴,對(duì)于脾腎俱虛者可起到健脾補(bǔ)腎納氣之效。

結(jié)合本次文獻(xiàn)分析的數(shù)據(jù),筆者發(fā)現(xiàn),目前自血療法治療COPD的相關(guān)文獻(xiàn)及臨床研究仍較少,還有較大的研究及挖掘空間,可開(kāi)展更多的臨床研究以擴(kuò)大自血療法的適用范圍。

3 自血療法的治療過(guò)程

3.1 自血療法的單次穴位血量 20篇文獻(xiàn)中,有9篇文獻(xiàn)選擇了1.5 mL作為單穴的注射血量,而1 mL和2.5 mL也分別有4篇及3篇文獻(xiàn)選用,0.5 mL和2 mL均僅有兩篇文獻(xiàn)。臨床制訂自血療法治療COPD的治療方案時(shí),可參考本研究結(jié)果選擇合適的注射血量。

3.2 自血療法的不良反應(yīng) 本研究納入的20篇文獻(xiàn)中,只有兩篇文獻(xiàn)報(bào)道了不良反應(yīng)。羅勝等[20]在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例治療組患者出現(xiàn)腎功能輕度升高,1例對(duì)照組患者出現(xiàn)輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高,經(jīng)治療后均恢復(fù)正常。徐海櫻等[21]在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例觀察組患者出現(xiàn)皮疹,兩例患者出現(xiàn)腹瀉,兩例患者出現(xiàn)口干等不良反應(yīng),但上述患者出現(xiàn)癥狀后均未停止治療,后自行緩解。以上結(jié)果說(shuō)明自血療法的安全性較高,可有少許輕微的不良反應(yīng),但經(jīng)治療可以緩解,適合臨床推廣使用。

3.3 自血療法的療效 本研究納入文獻(xiàn)中,12篇文獻(xiàn)比較了治療組及對(duì)照組的治療總有效率,治療組總有效率波動(dòng)范圍為84.85%～96.92%,總體有效率均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。納入文獻(xiàn)的治療療程最短為10 d,最長(zhǎng)是12周。在評(píng)估指標(biāo)方面,從表2—3可見(jiàn),共60%的文獻(xiàn)選擇總有效率,其次分別是肺功能(55%)、6 min步行試驗(yàn)(6MWT,40%)、CAT(35%)、m MRC(35%);在血液相關(guān)指標(biāo)方面,細(xì)胞因子指標(biāo)多選用腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、IL-8、IL-6,免疫蛋白方面則多選擇IgG、Ig A;T淋巴細(xì)胞亞群多選CD3+、CD4+、CD8+。

表2 自血療法治療慢性阻塞性肺疾病納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)(功能性指標(biāo))

表3 自血療法治療慢性阻塞性肺疾病納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)(血液指標(biāo))

自血療法治療COPD的療效是肯定的,本研究納入文獻(xiàn)中只有1篇文獻(xiàn)選擇IgE作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議已明確提出嗜酸性粒細(xì)胞與COPD治療的關(guān)系,故可通過(guò)這些與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的指標(biāo)以評(píng)估自血療法的療效。所以可增加嗜酸性粒細(xì)胞及IgE作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.4 自血療法的注意事項(xiàng) 自血療法的優(yōu)勢(shì)在于血液取于自身,不存在機(jī)體排異反應(yīng);操作簡(jiǎn)便,患者疼痛較輕,療效確切。但自血療法也有一些不良反應(yīng),其中暈針較為常見(jiàn),故操作前需告知患者該療法的注意事項(xiàng),以減輕其心理負(fù)擔(dān)。針刺背俞穴時(shí)要注意深度,避免形成氣胸,操作時(shí)要抓緊針管與針筒結(jié)合部位,進(jìn)針寧淺勿深、寧斜勿直。

綜上,自血療法治療COPD較單用常規(guī)西醫(yī)治療療效更好,主要體現(xiàn)在緩解臨床癥狀、延緩肺功能惡化、減少炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能、改善機(jī)體健康狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量等方面。總之,自血療法不良反應(yīng)少,所需血量少,且操作簡(jiǎn)便,值得臨床推廣使用。

4 討論與展望

COPD屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇,本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī),疾病遷延不愈,久病必虛,肺氣虛弱,子病及母,久病及腎,腎不納氣,最終導(dǎo)致肺、脾、腎三臟俱損。扶正補(bǔ)虛是COPD的治本方法,可調(diào)整臟腑功能,提高免疫力。

自血療法是中醫(yī)特色外治法之一。20世紀(jì)60年代,廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授最早采用患者的自身血液進(jìn)行穴位注射以治療相關(guān)疾病,當(dāng)時(shí)命名為“經(jīng)絡(luò)注血療法”。靳瑞教授嘗試以自身血液行穴位注射治療瘧疾后體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血患者,發(fā)現(xiàn)其癥狀得到改善。隨后,靳瑞教授將此療法用于多種常見(jiàn)疾病,如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、過(guò)敏性疾病等的治療。

自血療法以中醫(yī)學(xué)中經(jīng)絡(luò)穴位對(duì)內(nèi)臟的特異性關(guān)系理論為指導(dǎo),以血液中的各種成分作為刺激因子,注射于特定穴位而取得良效。五臟六腑之氣輸注于腰背部的部位稱為背俞穴,臟腑發(fā)病時(shí)常在背俞穴出現(xiàn)異常反應(yīng),刺激這些穴位可起治療作用。如喘促明顯可選用定喘、肺俞,肺脾氣虛可選用肺俞、脾俞,肺腎氣虛則選用腎俞、肺俞。除背俞穴外,足三里也是治療COPD的常用穴位,也是常用的保健穴位,刺激足三里可起到補(bǔ)益肺脾腎、平喘的功效。自血療法具有針刺和血液作用的多重療效,可對(duì)機(jī)體生理反應(yīng)、病理反應(yīng)、免疫機(jī)制等進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)。從上文可知,自血療法可改善COPD患者血氧飽和度和肺功能,在6MWT、圣-喬治醫(yī)院呼吸問(wèn)題調(diào)查問(wèn)卷、CAT、BODE、m MRC、中醫(yī)證候積分等機(jī)體功能性評(píng)價(jià)方面優(yōu)勢(shì)明顯。

自血療法可利用自身血液在穴位中產(chǎn)生特異性刺激,血液中的血細(xì)胞、酶類(lèi)、激素、補(bǔ)體等能激發(fā)和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,產(chǎn)生較為長(zhǎng)久的刺激,促進(jìn)機(jī)體釋放更多的免疫球蛋白,從而抑制變態(tài)反應(yīng),降低毛細(xì)血管通透性。從上文可知,自血療法可提高α1抗胰蛋白酶、IgG、Ig A、Ig M、IL-10 水平,降低 TNF-α、IL-6、IL-8、IL-17、IgE水平,提高CD3+、CD4+含量,降低CD8+含量。α1-AT可抑制肺組織炎癥,改善COPD導(dǎo)致的肺損傷[22]。IgG、Ig A、Ig M 是重要的免疫球蛋白,可反映機(jī)體免疫功能,作用于體液免疫[23],COPD患者這幾個(gè)指標(biāo)均常處于低水平。IgE常用于檢測(cè)變態(tài)反應(yīng),機(jī)體受到抗原刺激后會(huì)產(chǎn)生大量IgE,導(dǎo)致氣道過(guò)敏反應(yīng),所以其含量可提示急性加重及評(píng)估激素治療效果。IL-10是免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,可抑制TNF-α等炎癥因子的釋放,TNF-α、IL-6、IL-8、IL-17均可促進(jìn)炎癥介質(zhì)的生成,從而加重機(jī)體炎性反應(yīng),引起氣道重塑[24-25]。自血療法可促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生活化T淋巴細(xì)胞,可糾正Th1/Th2免疫偏移,減輕炎性反應(yīng),從而提高CD3+/CD4+比值,降低CD8+含量[26]。以上研究也說(shuō)明,自血療法在抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫方面有肯定作用。

自血療法操作方便,有效率高,臨床療效顯著,且安全可靠,不良反應(yīng)少,臨床應(yīng)用價(jià)值高,可被廣泛應(yīng)用于臨床。本文納入的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)量較少,數(shù)據(jù)不足,部分研究納入的樣本量小、未能做到雙盲或隨訪的時(shí)間過(guò)短,這些均影響本文結(jié)果的可靠性。目前對(duì)于自血療法治療COPD的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少,所以可以開(kāi)展更多、更大樣本的臨床對(duì)照試驗(yàn),增加隨訪療程時(shí)間和評(píng)價(jià)指標(biāo)等,以進(jìn)一步明確自血療法治療COPD的機(jī)制及療效評(píng)價(jià)。