邱燕萍,趙立新,李信旺,郭歡沁

(1.山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

痤瘡又稱“粉刺”“風(fēng)刺”“酒刺”“皰瘡”“粉花發(fā)作瘡”“肺風(fēng)”,是臨床常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病,男性發(fā)病率高于女性。痤瘡好發(fā)于頭頸部、面部、胸背部等毛囊皮脂腺豐富的部位,且好發(fā)于青春期,病程長且容易反復(fù)發(fā)作,甚者形成大面積瘢痕和色素沉著,嚴(yán)重影響患者身心健康。研究顯示,1990—2019年中國社會經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展,痤瘡發(fā)病率及患病率亦明顯上升,2019年較1990年上升約35%[1]。西醫(yī)認(rèn)為,痤瘡的發(fā)病原因包括雄激素分泌增加及代謝異常、毛囊漏斗部角化過度、微生物因素(痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌等感染)、遺傳、化妝品、負(fù)性情緒等,治療采用外用藥物(如抗菌藥物、維A酸類藥物等)、口服系統(tǒng)藥物(如抗菌藥物、維A酸類、抗雄性激素藥物、糖皮質(zhì)激素等)、物理與化學(xué)治療(光動力療法、紅藍(lán)光治療、激光治療、化學(xué)剝脫術(shù))等[2]。中醫(yī)認(rèn)為,痤瘡發(fā)病或因素體陽熱偏盛,肺經(jīng)蘊(yùn)熱,外感風(fēng)邪郁而化火,熏蒸面部;或因飲食勞倦,內(nèi)傷脾胃,痰濕內(nèi)停,邪氣由中焦脾胃所發(fā),郁久化熱,熱灼津液,日久成痰,痰濕凝于皮膚;或因喜食辛辣肥甘厚味,生濕生熱,結(jié)于腸道,不能下達(dá),反而上蒸面部。中醫(yī)治療以內(nèi)服中藥(如枇杷清肺飲、茵陳蒿湯、二陳湯和桃紅四物湯等)和外治法(針灸、敷藥、放血拔罐等)為主。

趙立新教授,北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩士研究生導(dǎo)師,山西省中醫(yī)院針灸科主任,山西省名醫(yī),全國第3批優(yōu)秀學(xué)術(shù)成果傳承人,從醫(yī)30余年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。其在臨床發(fā)現(xiàn)鋪棉灸療法操作簡單、安全無明顯不良反應(yīng),擅長應(yīng)用鋪棉灸治療痤瘡、帶狀皰疹、濕疹、神經(jīng)性皮炎等皮膚病。現(xiàn)介紹趙立新教授應(yīng)用鋪棉灸治療肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡驗(yàn)案1則。

患者,男,17歲,高二學(xué)生,2022年5月3日初診。患者平素陽熱偏盛,喜涼惡熱,口渴,喜冷飲,作息不規(guī)律,經(jīng)常熬夜,學(xué)習(xí)壓力大,初中開始顏面部便出現(xiàn)痤瘡,瘙癢、紅腫伴疼痛,以額頭及兩側(cè)臉頰為甚,當(dāng)時(shí)就診于外院皮膚科,診斷為尋常型痤瘡,予口服中藥輔以外用藥膏涂抹患處,未見明顯好轉(zhuǎn),且近幾年病情反復(fù)發(fā)作,纏綿日久,兩頰部留有色素沉著及痘印。刻下癥:患者額頭及兩側(cè)臉頰散在紅色丘疹,瘙癢、紅腫伴疼痛,兩頰處可見散在的膿包、囊腫,以額頭為甚,兩側(cè)臉頰可見大量色素沉著并伴有散在痘印,納可,眠差,口渴,喜冷飲,口臭,小便短赤,大便3～4日1次、質(zhì)干,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈浮數(shù)。既往體健,無過敏史。輔助檢查:血常規(guī)無異常,肝腎功能無異常。西醫(yī)診斷:尋常型痤瘡。中醫(yī)診斷:痤瘡(肺經(jīng)風(fēng)熱型)。治則:清熱祛風(fēng),瀉火解毒。

治療方法:根據(jù)患者患處面積,取大小合適的棉片平鋪于患處,把薄如蟬翼的棉片一角輕輕翹起,并用點(diǎn)火器快速點(diǎn)燃,棉片瞬間燃燒,轉(zhuǎn)瞬火滅。根據(jù)患處膿包、囊腫的嚴(yán)重程度操作3～5遍。每次治療以患處皮膚微微泛紅、膚溫微微升高為佳。每日治療1次,7 d為1個療程。鋪棉灸操作注意事項(xiàng):在顏面部施灸時(shí),應(yīng)先整理患者頭發(fā),防止棉片引燃;操作時(shí)應(yīng)盡量避免眼瞼、陰部、乳頭等部位;治療應(yīng)在無風(fēng)的環(huán)境下進(jìn)行,術(shù)者注意調(diào)節(jié)自己的呼吸以防點(diǎn)燃的棉片飛起;操作過程中注意遮擋患者鼻部,避免艾灰吸入呼吸道。操作結(jié)束后將棉灰均勻涂抹于患處,囑患者2～3 h后再清潔面部,用清水洗臉,禁用刺激性清潔劑,同時(shí)飲食應(yīng)清淡,控制高熱量、高糖食物的攝入,并規(guī)律作息。

2021年5月6日第4次就診:患者額頭及兩側(cè)臉頰散在紅色丘疹較前減小,瘙癢、疼痛較前減輕,兩頰膿包、囊腫形態(tài)較前減小,兩側(cè)臉頰可見大量色素沉著,納可,眠差,口干,口臭,小便短赤,大便3～4日1次、質(zhì)于,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈浮數(shù)。繼續(xù)鋪棉灸治療。

患者2021年5月8日因故未治療,2021年5月13日第10次就診:額頭及兩側(cè)臉頰散在紅色丘疹較前進(jìn)一步好轉(zhuǎn),面部丘疹瘙癢、疼痛癥狀基本消失,兩頰膿包基本痊愈,無新的色素、沉著產(chǎn)生,囊腫處皮膚基本平復(fù),膿包面積進(jìn)一步減小?；颊呓找蚴承晾笔澄?前額可見少量新紅疹萌出,納眠可,大便2～3日1次、質(zhì)黏,小便短赤,舌質(zhì)紅,苔黃,脈浮數(shù)。繼續(xù)鋪棉灸治療,并囑患者清淡飲食,規(guī)律作息。

2021年5月18日第15次就診:患者額頭及兩頰丘疹基本消失,兩頰皮膚基本恢復(fù)正常,囊腫、膿包基本平復(fù),兩側(cè)臉頰仍有陳舊性色素沉著,但顏色較前稍有減輕,皮膚色澤淡紅,納眠可,大便2～3日1次、質(zhì)黏,小便黃,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈浮。囑患者清淡飲食,調(diào)起居,暢情志。1個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語:痤瘡病名首見于《素問·生氣通天論》:“汗出見濕,乃生痤疿。高梁之變,足生大丁,受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤?！盵3]此處闡述了痤瘡的病因病機(jī),認(rèn)為風(fēng)、寒、濕為主要病因,而郁為病機(jī),以及痤瘡由“皶”到“痤”的變化過程。《諸病源候論》對痤瘡的大小、顏色等外形有詳盡描述,如“頭如米大,亦如谷大,白色者是”[4],并認(rèn)為痤瘡發(fā)病與風(fēng)、熱、寒、飲酒等因素有密切關(guān)系。《醫(yī)宗金鑒·肺風(fēng)粉刺》對痤瘡的論述較為全面:“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑?！盵5]可見痤瘡的發(fā)病與風(fēng)、濕、熱、虛、郁有關(guān),病機(jī)為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱、陰虛、血熱瘀滯、痰濕凝聚等,病位主要在肺、胃[6]。

趙立新教授認(rèn)為,該患者素體陽熱偏盛,此為內(nèi)因;風(fēng)熱侵襲,邪熱郁于肺經(jīng),化火入絡(luò),損傷腠理,此為外因;加之風(fēng)邪善行不居,其性升發(fā)向上,使邪熱蒸上,沿經(jīng)絡(luò)循行上至頭面,熏蒸面部肌膚而發(fā)痤瘡。肺主皮毛,形似華蓋,是抵御外邪侵襲的第1道屏障。肺為嬌臟,喜潤而惡燥,肺受邪熱侵襲,致使肺氣瘀滯,宣發(fā)肅降不暢,火熱之邪郁于皮膚而發(fā)病,形成痤瘡。該患者痤瘡位于面部,且丘疹色紅,瘙癢疼痛,伴口渴喜冷飲,故診斷為肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡。

痤瘡屬熱證,自古就有關(guān)于“熱證宜灸”與“熱證禁灸”的爭論,秦漢時(shí)期,《素問·骨空論》就提出“灸寒熱之法”,提出熱證可用灸法。張仲景《傷寒雜病論》將灸法應(yīng)用于三陰經(jīng)病中,并且在書中多次提及“火劫”“火逆”等誤治變證,進(jìn)而提出太陽表證與陽明實(shí)熱證、陰虛內(nèi)熱證禁灸的觀點(diǎn)。魏晉時(shí)期,出現(xiàn)了我國第1部灸法專著《曹氏灸方》,灸法治療外科癰腫瘡瘍等已成為多數(shù)醫(yī)家的共識[7]。隋唐時(shí)期,孫思邈在《備急千金要方》《千金翼方》中記載了大量關(guān)于灸法的內(nèi)容,如用灸法治療“癰疽癤腫”“風(fēng)游熱毒腫”“消渴”“失精失血”等,擴(kuò)大了灸法的適用范圍,還詳細(xì)論述了施灸時(shí)的順序、穴位等,促進(jìn)了灸法的發(fā)展。金元時(shí)期,朱丹溪又進(jìn)一步完善了“熱證可灸”的理論,認(rèn)為熱證包括實(shí)熱與虛熱,而灸法有攻有補(bǔ),并把灸法用于熱證的作用歸納為泄熱排下、散火祛痰、養(yǎng)陰清熱3個方面[8]。針對《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“五郁”治則,即“木郁達(dá)之”“火郁發(fā)之”“土郁奪之”“金郁泄之”“水郁折之”,近代針灸大師周楣聲認(rèn)為“火郁發(fā)之”是“熱證宜灸”的臨床依據(jù),并在《灸繩》中指出:“寒熱互治,正逆所由;寒熱同治,反從可籌……虛熱用灸,元?dú)庵芰?實(shí)熱用灸,郁結(jié)能療;表熱可灸,發(fā)汗宜謀;里熱可灸,引導(dǎo)稱優(yōu)……火郁宜發(fā)……同氣相求,開門逐賊順氣行舟?！盵9]其充分闡述了灸法適用于熱證。

鋪棉灸屬于灸法范疇,具有借火助陽、開門瀉邪、以熱引熱、解毒止痛等功效[10]。鋪棉灸首見于清·鄒存淦《外治壽世方》:“又,用新棉花扯如紙薄一層,量癬寬大,將棉花鋪貼,用火向花上一點(diǎn),頃刻燃盡,當(dāng)即止癢,且并不焦痛,不須用藥,極簡,極效。棉花須用彈過者。倘再發(fā),照治一回,斷根?！盵11]書中記載鋪棉灸為治癬方法。鋪棉灸經(jīng)四川針灸名醫(yī)楊介賓等探索發(fā)展,已被廣泛應(yīng)用于痤瘡、神經(jīng)性皮炎、牛皮癬、帶狀皰疹等多種皮膚病的治療,并取得了較好的療效。趙立新教授認(rèn)為,治療痤瘡時(shí)可利用引熱外出的原理及其獨(dú)特的直接接觸皮膚非恒溫波形的加熱方式,使郁積于皮膚的邪毒快速消散,從而發(fā)揮解毒除濕、活血化瘀之功,促進(jìn)局部皮損快速恢復(fù)[12]。鋪棉灸有別于普通灸法,火力迅猛而短暫,不留瘢痕,不傷皮膚,適用于全身體表皮膚,灸后僅有皮膚潮紅、輕微疼痛,皮膚能恢復(fù)如初,相對比較安全。鋪棉灸治療時(shí),棉片在患處燃燒產(chǎn)生的瞬時(shí)高溫不傷皮膚,可使患處腠理開泄,邪熱有路徑而出,起到以熱引熱之效。此外,棉片燃燒產(chǎn)生的高溫可使患處細(xì)菌、病毒變性,其熱量能通過皮膚、肌肉的滲透,促進(jìn)該處血液循環(huán)及炎癥的吸收,從而減輕炎癥及疼痛;降低該處毛細(xì)血管的通透性,增強(qiáng)其屏障功能,防止痤瘡復(fù)發(fā)。研究發(fā)現(xiàn),痤瘡丙酸桿菌對溫度的升高比較敏感,當(dāng)溫度達(dá)到一定閾值(49℃)時(shí),活菌數(shù)呈直線下降[13]。瞬時(shí)受體電位香草酸亞型(TRPV1)可被高于43℃的熱刺激激活,從而消除水腫及炎癥,加速皰疹結(jié)痂,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。

鋪棉灸療法有瀉實(shí)的作用,作用原理是“滿則泄之”“盛則瀉之”,適用于邪氣正盛,而正氣未衰之時(shí),且出現(xiàn)“實(shí)”的表現(xiàn)?！鹅`樞·背腧》記載“以火瀉者,疾吹其火,傳其艾,須其火滅也”。由此可見,灸法的操作手法影響臨床治療的補(bǔ)瀉,“疾吹其火”類似于針灸治療中的刺絡(luò)放血,可達(dá)到“瀉實(shí)”的作用。

此論點(diǎn)經(jīng)后世醫(yī)家繼承并有了新的發(fā)展,劉完素認(rèn)為在治療外科陽證、熱證時(shí),“當(dāng)外灸之,引邪氣出而方止”,并總結(jié)出引熱外出、瀉督脈、引熱下行等多種灸法;朱丹溪在《丹溪心法·拾遺雜論》中提出“灸法有補(bǔ)火瀉火,若補(bǔ)火,艾焫至肉;若瀉火,不要至肉,便掃除之”,進(jìn)一步論證了艾灸補(bǔ)瀉的操作手法,即根據(jù)病邪深淺及正氣強(qiáng)弱而施以灸療。楊繼洲在《針灸大成》中也提出:“以火補(bǔ)者,毋吹其火,須待自滅,即按其穴;以火瀉者,速吹其火,開其穴也?！睂Υ?趙立新教授認(rèn)為鋪棉灸在患處點(diǎn)燃后瞬間即滅,一熛而過,正是體現(xiàn)了其宣泄郁于皮膚邪熱之功。鋪棉灸產(chǎn)生的熱量作用于皮膚,引蘊(yùn)于腠理的邪熱外出,而未循經(jīng)入臟腑,避免助長臟腑邪熱。另外,鋪棉灸通過燃燒棉片,以火、熱作用于患處皮膚,熱能通瘀活絡(luò),火能散結(jié),故鋪棉灸能起到通瘀解毒、消腫止痛之功。治療本案患者時(shí)利用的正是鋪棉灸“瀉”實(shí)的功效,以此泄肺經(jīng)郁熱,泄皮膚蘊(yùn)積毒熱,宣散局部的氣血凝滯,從而使熱退、腫消、毒解、結(jié)散。趙立新教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),鋪棉灸操作時(shí)棉片的厚度在0.05～0.07 mm、面積小于15 cm×15 cm時(shí),局部燃燒溫度可控制在43～51℃,可以達(dá)到治療疾病目的且不會損傷局部皮膚[14]。

鋪棉灸的主要材料——棉,有著“人類第二皮膚”的美稱,棉的成分中92%～95%由纖維素構(gòu)成,纖維素是由葡萄糖組成的大分子多糖。纖維素完全燃燒后的產(chǎn)物為水和二氧化碳,對皮膚無傷害。棉,甘溫?zé)o毒,歸心、肝經(jīng),可止血,《本草綱目》記載其“治血崩,金瘡,燒灰用”。棉花燃燒后產(chǎn)生的棉灰對已破潰的痤瘡有收斂的作用,并對痤瘡引起的瘙癢亦能起收斂止癢的作用,此作用類似于中藥的炭藥止血斂瘡之效。

綜上所述,肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡病因病機(jī)為患者素體陽熱偏盛,肺經(jīng)蘊(yùn)熱,又外感風(fēng)邪,內(nèi)外邪熱循經(jīng)而上熏蒸顏面部所致。治療時(shí),趙立新教授認(rèn)為雖然此證屬于熱證,但遵循“熱證宜灸”的理論,運(yùn)用鋪棉灸借火助陽、開門瀉邪、以熱引熱、解毒止痛的功效,以開泄腠理、以熱引熱,使皮膚所滯邪熱有路可泄。棉花質(zhì)地輕巧,鋪棉灸一熛而過體現(xiàn)了中醫(yī)灸法“在皮治皮”“火郁發(fā)之”的治療思路。棉片燃燒產(chǎn)生的瞬時(shí)高溫可使病變部位細(xì)菌、病毒變性失活,并加快患處水腫及炎癥的消除,加速皮膚愈合,增強(qiáng)皮膚抵抗力。鋪棉灸治療痤瘡時(shí),可利用棉片燃燒產(chǎn)生的棉灰起收斂止癢的功效,加速患處膿包、囊腫收斂。此外,患者陽熱偏盛,囑其忌辛辣食物,規(guī)律作息,以防復(fù)發(fā)。