王 宇 楊學(xué)軍 金 實(shí)

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺代謝病與疝外科，大連 116000)

近年來，甲狀腺癌已成為我國患病率增長速度最快的惡性腫瘤之一，其中甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)占甲狀腺惡性腫瘤85%～90%，以癥狀不典型、發(fā)展緩慢和預(yù)后良好為臨床特征[1，2]。患者通常體檢時(shí)行超聲檢查及進(jìn)一步穿刺活檢明確臨床診斷。開放性PTC根治手術(shù)會(huì)在頸部遺留永久性手術(shù)瘢痕，嚴(yán)重影響患者美觀。隨著內(nèi)鏡手術(shù)在臨床治療中的逐漸普及，機(jī)器人在PTC微創(chuàng)治療中所擁有的清晰術(shù)野、穩(wěn)定操作及頸部無瘢痕等優(yōu)勢被越來越多的外科醫(yī)師和患者認(rèn)可。我院2021年6月采用雙側(cè)腋窩乳暈入路(bilateral axillo-breast approach，BABA)機(jī)器人輔助治療PTC 5例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，均為女性。年齡25～50歲，平均35歲。BMI 17.8～22.3，平均20.6。均為體檢時(shí)頸部超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，偶有胸悶憋氣1例，偶有飲水嗆咳及聲音嘶啞1例。甲狀腺超聲示甲狀腺左葉實(shí)性結(jié)節(jié)1例(TI-RADS 4b類)，右葉實(shí)性結(jié)節(jié)2例(TI-RADS 4b、5類)，雙葉實(shí)性結(jié)節(jié)1例(TI-RADS 4b類)及峽部實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化1例(TI-RADS 5類)，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，結(jié)節(jié)直徑4.9～13.0 mm，雙頸部均未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。甲狀腺增強(qiáng)CT見局部低密度影。4例術(shù)前行甲狀腺穿刺診斷PTC。術(shù)前分子病理檢測2例，BRAF基因15號(hào)外顯子突變。實(shí)驗(yàn)室檢查：促甲狀腺激素升高1例(4.413 μIU/ml，我院正常值0.38～4.34 μIU/ml)，抗甲狀腺過氧化物酶抗體升高1例(516.5 IU/ml，我院正常值0～60 IU/ml)，5例甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)未見異常(26.97～44.90 pg/ml，我院正常值15～65 pg/ml)，血清鈣離子水平均未見異常(2.20～2.39 mmol/L，我院正常值2.05～2.65 mmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：女性，BMI<25.0，無氣管、食管等鄰近器官侵犯及淋巴結(jié)廣泛或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無頸部及乳房手術(shù)或放療史，腫瘤直徑<2 cm，考慮為PTC，患者知情同意[3]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教正確咳嗽、咳痰方法。術(shù)前12 h禁食，4 h禁水。手術(shù)前夜行雙腋區(qū)備皮，設(shè)計(jì)手術(shù)切口，雙側(cè)腋前線近腋窩皮紋處及雙側(cè)乳暈做手術(shù)標(biāo)記(圖1)。術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品并補(bǔ)液，維持血壓160/100 mm Hg以下，維持血糖5.0～10.0 mmol/L。因手術(shù)切口為Ⅰ類切口，故無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)前留置導(dǎo)尿。常規(guī)備神經(jīng)監(jiān)測氣管導(dǎo)管及納米碳，方便術(shù)中監(jiān)測保護(hù)重要神經(jīng)及頸部淋巴結(jié)示蹤。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管麻醉，仰臥位。于雙側(cè)腋前線近腋窩皮紋處、左乳暈11點(diǎn)鐘方向及右乳暈1點(diǎn)鐘方向分別做0.8 cm切口。右乳暈切口生理鹽水500 ml+羅哌卡因40 mg+腎上腺素1 mg混合液做雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)間隙皮下注射，充分建立隧道并防止皮下出血。各切口置入trocar在胸上部預(yù)分離。右腋前線近腋窩切口置入8 mm trocar并連接機(jī)器人1號(hào)臂，外接分離鉗；右乳暈切口為觀察孔置入12 mm trocar并連接機(jī)器人2號(hào)臂，外接鏡頭；左乳暈切口置入8 mm trocar并連接機(jī)器人3號(hào)臂，外接超聲刀；左腋前線近腋窩切口置入5 mm trocar并連接機(jī)器人4號(hào)臂，外接抓鉗(圖2)。持超聲刀銳性分離上胸部及頸部皮下，上至甲狀腺軟骨上緣，下至胸骨角，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，縱行切開頸白線，暴露并在甲狀腺峽部與健側(cè)葉之間離斷。病變結(jié)節(jié)位于左葉時(shí)，注入0.5 ml納米碳，未見明顯藍(lán)染淋巴結(jié)。向外側(cè)牽開頸前肌，向下牽拉左葉上極，超聲刀沿環(huán)甲間隙游離腺體周圍，緊貼甲狀腺上極雙重結(jié)扎甲狀腺左葉上動(dòng)靜脈。將甲狀腺峽部牽向內(nèi)側(cè)，貼近甲狀腺雙重結(jié)扎并切斷甲狀腺中靜脈。隨后向外側(cè)牽開頸前肌，將左葉下級向上方翻起，游離周圍筋膜，暴露甲狀腺右葉下動(dòng)靜脈及喉返神經(jīng)，同時(shí)神經(jīng)監(jiān)測儀探針點(diǎn)狀監(jiān)測并確認(rèn)喉返神經(jīng)，遠(yuǎn)離甲狀腺下極雙重結(jié)扎并切斷右葉下動(dòng)靜脈。此處應(yīng)注意超聲刀功能面遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，保持距離5 mm，并在甲狀腺下極游離全程點(diǎn)狀監(jiān)測喉返神經(jīng)功能。甲狀腺背側(cè)識(shí)別甲狀旁腺(圖3)并游離周圍筋膜，均位于喉返神經(jīng)入喉處及甲狀軟骨下緣，原位保護(hù)，完整取下甲狀腺左葉及峽部。甲狀腺癌性結(jié)節(jié)位于右葉時(shí)，同理游離切除甲狀腺右葉及峽部。隨后清掃患側(cè)中央組淋巴結(jié)，上至喉返神經(jīng)入喉處，下至胸骨柄投影處，外側(cè)至頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)至氣管食管旁溝。甲狀腺組織及中央組淋巴結(jié)置入標(biāo)本帶，右側(cè)腋窩切口處取出并送術(shù)中冰凍病理(圖4)。檢查術(shù)野無活動(dòng)性出血，溫蒸餾水500 ml沖洗后患側(cè)術(shù)區(qū)置引流管1根，于右側(cè)腋窩切口處引出并固定?？p合頸前肌肉和各切口，覆蓋敷料，淋巴結(jié)送病理檢查，術(shù)畢。

2 結(jié)果

5例均順利完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥，其中甲狀腺左葉切除1例，甲狀腺右葉切除2例，甲狀腺右葉全切+左葉大部分切除1例，甲狀腺雙側(cè)葉切除1例。手術(shù)時(shí)間210～355 min，平均275 min。術(shù)中出血量10～20 ml，平均14 ml。術(shù)后輕度切口疼痛2例，無術(shù)后血腫、乳糜漏、聲帶麻痹、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1 d PTH均正常(18.98～52.40 pg/ml)；無癥狀性低鈣血癥3例(1.97～2.03 mmol/L)，口服補(bǔ)鈣后均維持在正常水平。術(shù)后2～4 d出院。術(shù)后病理：5例均符合PTC(圖5)，其中累及被膜3例，中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌2例(2/3，1/4)，均未見明確神經(jīng)脈管侵犯。免疫組化：P53野生型1例，P53無義突變1例。術(shù)后6周隨訪4例，甲狀腺超聲及甲狀腺功能未見明確復(fù)發(fā)，未行術(shù)后放化療，繼續(xù)口服優(yōu)甲樂。

3 討論

甲狀腺癌作為我國常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤之一，在女性中更為常見，其中PTC初期多無明顯癥狀，同時(shí)被認(rèn)為易早期發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在腫瘤直徑<1.5 cm的PTC患者中，30年生存率高達(dá)99.6%，故手術(shù)切除仍是PTC最主要的治療手段[1]。開放性根治手術(shù)雖沿皮紋設(shè)計(jì)，但不可避免地在頸部遺留長約10 cm的永久性瘢痕，嚴(yán)重影響美觀。1997年Hüscher等[4]報(bào)道首例內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)，從此，甲狀腺疾病進(jìn)入微創(chuàng)治療時(shí)代。

機(jī)器人輔助甲狀腺手術(shù)通常采用4種入路，包括經(jīng)腋窩入路、經(jīng)耳后發(fā)際入路、經(jīng)口入路和BABA，其中BABA應(yīng)用最廣泛[5]。本組5例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助甲狀腺癌根治手術(shù)，綜合手術(shù)切口美觀性及可行性采用BABA，根據(jù)患者體型及頸部長度等調(diào)整切口位置，方便甲狀腺切除及中央組淋巴結(jié)清掃。因技術(shù)熟練問題，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后未發(fā)生切口血腫、乳糜漏、聲帶麻痹等并發(fā)癥。

相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，機(jī)器人輔助治療擁有顯著的手術(shù)優(yōu)勢。首先，患者術(shù)后切口美容問題得到徹底解決，真正實(shí)現(xiàn)頸部無瘢痕的愿望。另外，術(shù)者自行調(diào)整鏡頭及器械，弱化助手角色，更有利于類似于甲狀腺等狹小空間的精細(xì)操作。同時(shí)，三維影像系統(tǒng)可為術(shù)者提供放大高達(dá)10～15倍高清、穩(wěn)定術(shù)野，有效提高手術(shù)準(zhǔn)確度及對術(shù)中喉返神經(jīng)的識(shí)別和保護(hù)，及時(shí)避免神經(jīng)過度牽拉引起的音色變化等并發(fā)癥。利用副顯像技術(shù)，有助于甲狀旁腺的暴露、識(shí)別和原位保護(hù)。與開放手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)后PTH及甲狀旁腺功能減退并無明顯差異[6，7]。因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為PTC最先及最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域[8]，故對PTC患者我院常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。Paek等[7]、吳蔭章等[9]報(bào)道與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，機(jī)器人輔助治療在術(shù)中清掃及明確轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量上并無明顯差異。在腫瘤復(fù)發(fā)生存率方面，多項(xiàng)研究表明開放手術(shù)與機(jī)器人輔助手術(shù)差異無顯著性[10，11]。Lee等[10]報(bào)道接受開放手術(shù)與機(jī)器人輔助手術(shù)的患者術(shù)后血清甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平相似，而Tg是監(jiān)測PTC術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。

我科首例機(jī)器人甲狀腺手術(shù)320 min，目前單側(cè)葉PTC患者的手術(shù)時(shí)間已大大縮短，控制在150 min左右，除技術(shù)熟練程度的提高，還得益于以下幾個(gè)方面：首先，在穿刺鞘建立隧道的同時(shí)于胸上部做充分的皮下預(yù)分離，可以大大縮短隨后利用超聲刀建立手術(shù)空間的時(shí)間。另外，相比于初期手術(shù)時(shí)利用腔鏡分離胸上部及頸部皮下組織，利用機(jī)器人輔助下手術(shù)空間的暴露更加明顯，器械操作更為方便，分離時(shí)間也會(huì)相應(yīng)縮短。在甲狀旁腺的保護(hù)方面，我們認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)勢明顯，5例術(shù)中患側(cè)甲狀旁腺均得到原位保留，術(shù)后未出現(xiàn)無癥狀性低鈣血癥，這主要得益于機(jī)器人手術(shù)的高清術(shù)野和術(shù)中麻醉腫脹液的使用[12]。不可否定的是，機(jī)器人輔助手術(shù)有不足之處。①高昂的手術(shù)費(fèi)用使患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，加之手術(shù)技術(shù)尚未完全成熟，難以在患者中廣泛推廣。要求或愿意接受機(jī)器人輔助手術(shù)的患者仍集中在年輕且低BMI人群，有強(qiáng)烈的美容愿望。②直徑>2 cm的甲狀腺腫瘤取出時(shí)有一定困難，內(nèi)鏡導(dǎo)致的術(shù)野受限，為側(cè)頸部淋巴結(jié)和低位淋巴結(jié)尤其是Ⅴ、Ⅶ區(qū)的清掃帶來挑戰(zhàn)。③因雙側(cè)腋窩及乳暈與甲狀腺存在一定距離，建立隧道時(shí)難免會(huì)損傷皮下神經(jīng)。本組4例術(shù)后反映頸前區(qū)及上胸部存在持續(xù)性麻木不適。④雖然住院期間均未出現(xiàn)乳房疼痛或血腫，但手術(shù)對乳腺發(fā)育及產(chǎn)后哺乳的長期影響仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

機(jī)器人輔助PTC根治術(shù)在我國仍處于起步階段，手術(shù)安全性及根治性等方面已被證明與傳統(tǒng)開放手術(shù)并無顯著差異，本組5例PTC機(jī)器人輔助手術(shù)的效果滿意，在保證疾病早診早治和手術(shù)安全的前提下，力爭達(dá)到患者希望的美容效果。隨著微創(chuàng)治療的相繼普及和術(shù)者技術(shù)的日益精湛，機(jī)器人手術(shù)在未來甲狀腺外科治療領(lǐng)域?qū)⒌玫礁鼜V泛的應(yīng)用和發(fā)展。