周 頤 柏 帆 劉笑言 佘洪江 鄧 江 向柄彥

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，遵義 563000)

脛骨隧道拉出縫合技術(shù)是修復(fù)外側(cè)半月板后根部(lateral meniscus posterior root，LMPR)損傷最常用的方法之一[1]，對于前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)斷裂合并LMPR損傷的患者，除重建ACL需要建立脛骨側(cè)和股骨側(cè)的骨隧道之外，修復(fù)LMPR還需要額外建立半月板骨道。3條骨道的建立增加手術(shù)難度，伴隨更多的骨量丟失和更大的創(chuàng)傷。Forkel等[2]提出改良脛骨隧道拉出縫合技術(shù)用于修復(fù)ACL斷裂合并LMPR損傷，可避免額外半月板骨道的建立，稱為共用ACL骨道技術(shù)。2015年3月～2019年3月我們對32例LMPR損傷合并ACL斷裂在關(guān)節(jié)鏡下ACL重建中采用共用ACL骨道技術(shù)修復(fù)LMPR損傷，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，獲得遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(IRB No.2018-029)。本組32例，男24例，女8例。年齡18～42歲，(30.9±7.4)歲。BMI 18.7～30.5,(24.8±3.5)。左膝14例，右膝18例。癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛，走路不穩(wěn)，關(guān)節(jié)絞鎖，活動時有彈響等。查體：前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、McMurray試驗(yàn)及Lachman征陽性，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛。損傷原因: 運(yùn)動損傷21例，車禍傷7例，摔傷4例。受傷時間：急性損傷23例，亞急性損傷4例，陳舊性損傷5例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI：冠狀面和矢狀面ACL正常低信號被高信號完全替代，ACL連續(xù)性中斷(圖1A)。LMPR在冠狀面和矢狀面上信號明顯增高，矢狀面上表現(xiàn)為“幽靈征”，半月板不同程度外突等(圖1B)，診斷為ACL斷裂合并LMPR損傷。32例無合并癥，既往史無特殊。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI診斷為ACL斷裂合并LMPR損傷；②術(shù)前CT檢查無膝關(guān)節(jié)骨折表現(xiàn)；③既往無患側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查提示合并后交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷；②術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI提示合并除LMPR損傷外任何類型的半月板損傷；③術(shù)前存在嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重退變。

1.2 方法

常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)外側(cè)入路，仔細(xì)探查后證實(shí)患者ACL斷裂合并LMPR損傷，不合并其他類型的半月板損傷(圖2A)。確認(rèn)LMPR原始脛骨附著點(diǎn)和ACL后外側(cè)束脛骨平臺解剖足印區(qū)，使用刨刀對LMPR撕脫處進(jìn)行新鮮化處理。用帶高強(qiáng)線(杭州銳健醫(yī)療有限公司)縫合鉤垂直褥式縫合3針，貫穿LMPR全層，依照中國結(jié)方式打結(jié)并收緊[3](圖2B)。用ACL股骨定位器(美國施樂輝醫(yī)療器械公司)在ACL股骨足印區(qū)中點(diǎn)建立股骨骨道(圖2C)。隨后使用ACL脛骨定位器(美國施樂輝醫(yī)療器械公司)定位在ACL后外側(cè)束脛骨平臺足印區(qū)(圖2D)。2.0 mm克氏針在ACL定位器輔助下，以45°方向建立共用ACL骨道，隧道外口為脛骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，隧道內(nèi)口位于ACL后外側(cè)束脛骨平臺解剖足印區(qū)，這一點(diǎn)與傳統(tǒng)脛骨隧道拉出縫合技術(shù)不同。用與ACL移植物直徑相匹配的空心鉆頭(美國施樂輝醫(yī)療器械公司)擴(kuò)寬共用ACL骨道，保證ACL移植物和LMPR縫線尾端能順利通過(圖2E)。將LMPR縫線尾端用夾線鉗拉出共用ACL骨道，適度調(diào)整LMPR縫線張力，確保LMPR復(fù)位至其原始脛骨平臺解剖足印區(qū)(圖2F)，再將ACL移植物通過共用ACL骨道植入(圖2G)。重建ACL過程中，需保持LMPR縫線足夠的張力，避免因ACL移植物植入導(dǎo)致LMPR偏移其解剖足印區(qū)。最后，ACL移植物和LMPR縫線共同引入共用ACL骨道，避免額外骨道的建立(圖2H)。股骨側(cè)采用懸吊鈦板固定(美國施樂輝醫(yī)療器械公司)。在脛骨側(cè)用帶鞘可吸收擠壓螺釘(美國強(qiáng)生醫(yī)療器械公司)聯(lián)合脛骨皮質(zhì)扣(美國施樂輝醫(yī)療器械公司)將ACL移植物和LMPR縫線尾端共同固定于脛骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。傳統(tǒng)脛骨隧道拉出縫合技術(shù)與共用ACL骨道技術(shù)的手術(shù)意示圖見圖3。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后第1天立即佩戴膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具，膝關(guān)節(jié)完全伸直位固定，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練和下肢踝泵運(yùn)動。術(shù)后4 周開始主動屈膝訓(xùn)練，術(shù)后4、8、12周時主動屈膝達(dá)到90°、120°和150°。術(shù)后4周內(nèi)避免負(fù)重，術(shù)后4～8周部分負(fù)重，術(shù)后8周完全負(fù)重。術(shù)后3個月取下支具，術(shù)后6個月內(nèi)避免深蹲，術(shù)后6個月開始低強(qiáng)度跑跳運(yùn)動，術(shù)后12個月基本恢復(fù)正常強(qiáng)度體育運(yùn)動，定期復(fù)查隨訪。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評估

膝關(guān)節(jié)功能評估包括：①術(shù)前和末次隨訪時Lysholm評分[4]和國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)評分[5]，滿分為100分，分值越高，功能恢復(fù)越良好。②膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性KT-1000側(cè)側(cè)差值和軸移試驗(yàn)，均在初次手術(shù)及末次隨訪麻醉狀態(tài)下對患者進(jìn)行檢查。KT-1000側(cè)側(cè)差值：通過KT-1000關(guān)節(jié)測量儀(美國圣地亞哥Medmetric公司)測量，兩側(cè)差值越大，代表膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性越差。軸移試驗(yàn)等級越高，代表膝關(guān)節(jié)前外旋穩(wěn)定性越差。

1.5 MRI評估和二次關(guān)節(jié)鏡檢查

術(shù)前和術(shù)后隨訪采用3.0T MRI掃描儀(Magnetom Skyra，德國西門子公司)評估脛骨前移距離[6]、外側(cè)半月板外突、膝關(guān)節(jié)軟骨退變等級、外側(cè)半月板后根部愈合情況。檢查時患者平躺，保持下肢外旋中立位。原始圖像包括冠狀面、矢狀面及橫斷面，圖像包含T1WI、T2WI加權(quán)像以及脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)像。對要求取出脛骨皮質(zhì)扣且同意行二次關(guān)節(jié)鏡檢查的患者進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢查。根據(jù)Kim等[7]的評判標(biāo)準(zhǔn)評估LMPR損傷愈合情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時間(144.6±29.5)min(103～203 min)。32例隨訪(20.5±5.1)月(12～29個月)，15例完成二次關(guān)節(jié)鏡檢查。末次隨訪所有術(shù)膝活動度正常，前抽屜試驗(yàn)及Lachman征均為陰性，麥?zhǔn)蠈?shí)驗(yàn)均為陰性。末次隨訪Lysholm、IKDC評分、KT-1000側(cè)側(cè)差值、軸移試驗(yàn)均較術(shù)前明顯改善，見表1。末次隨訪 MRI評估脛骨前移距離、外側(cè)半月板外突均較術(shù)前明顯改善，膝關(guān)節(jié)軟骨退變程度未見明顯進(jìn)展(表2)。

末次隨訪MRI提示LMPR損傷完全愈合26例(81.3%)，部分愈合6例(18.7%)。二次關(guān)節(jié)鏡檢查15例，LMPR損傷完全愈合11例(73.3%)，部分愈合3例(20.0%)，愈合失敗1例(6.7%)，見圖4。

3 討論

LMPR損傷是指外側(cè)半月板后根部脛骨附著點(diǎn)的完全撕脫或者附著點(diǎn)1 cm以內(nèi)的放射狀撕裂[8]。單獨(dú)LMPR損傷發(fā)生率僅為3.5%[9]，ACL斷裂中LMPR損傷發(fā)生率高達(dá)14%[10]。LMPR損傷后，外側(cè)間室平均接觸壓力顯著增加，平均接觸面積明顯減少，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨應(yīng)力負(fù)荷增加，增加骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生機(jī)率[11,12]。ACL斷裂合并LMPR損傷進(jìn)一步導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性下降，增加外側(cè)間室脛骨前半脫位的程度[13]。因此，對于這一特殊類型的合并損傷，一種適合的手術(shù)修復(fù)方法是十分必要的。Forkel等[2]提出的共用ACL骨道技術(shù)，由于LMRP脛骨附著點(diǎn)與ACL后外側(cè)束脛骨解剖足印區(qū)的位置幾乎鄰近[14]，選擇在脛骨側(cè)ACL后外側(cè)束解剖足印區(qū)建立共用的ACL脛骨隧道，隧道內(nèi)可通過ACL移植物和LMPR縫線自由端，再將兩者固定于脛骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。這種改良方法避免額外半月板骨道的建立，簡化了手術(shù)步驟。Forkel等[15]生物力學(xué)研究表明：共用ACL骨道技術(shù)能使撕脫的LMPR解剖復(fù)位，并降低外側(cè)間室平均壓力至損傷前水平。本研究顯示：①共用ACL骨道技術(shù)明顯提高膝關(guān)節(jié)功能評分，同時改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;②共用ACL骨道技術(shù)能明顯糾正脛骨前移和外側(cè)半月板外突;③通過共用ACL骨道技術(shù)修復(fù)LMPR損傷，表現(xiàn)出良好的臨床愈合效果。

膝關(guān)節(jié)功能是衡量患者術(shù)后臨床恢復(fù)效果的關(guān)鍵指標(biāo)。Zheng等[16]meta分析納入89例ACL重建中采用脛骨隧道拉出縫合技術(shù)修復(fù)LMPR損傷，Lysholm評分從術(shù)前平均58.3分升高到術(shù)后平均91.4分，IKDC評分從術(shù)前平均61.1分升高到術(shù)后平均87.2分。本組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分，Lysholm和IKDC評分從術(shù)前(46.1±9.4)、(44.4±9.8)分提高到末次隨訪(91.4±4.0)、(91.9±4.1)分(P=0.000)。高度的軸移現(xiàn)象和大于6 mm的KT-1000側(cè)側(cè)差值與膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定直接相關(guān)[16]，Song等[17]研究表明完全LMPR撕裂合并ACL損傷是膝關(guān)節(jié)高度陽性軸移現(xiàn)象的獨(dú)立危險因素。本組術(shù)后患者均無高度陽性軸移，KT-1000側(cè)側(cè)差值下降至(2.9±1.1)mm，表明共用ACL骨道技術(shù)對改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性有確切療效。脛骨過度前移和外側(cè)半月板病理性外突是ACL斷裂合并LMPR撕脫這一特殊類型損傷的重要特征[18]。ACL是限制脛骨過度前移的主要結(jié)構(gòu)，脛骨前移矯正不良所造成的脛股位置關(guān)系異常是導(dǎo)致ACL重建失效的主要原因之一[19]。外側(cè)半月板是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)重要的二級結(jié)構(gòu)，McDonald等[6]研究顯示LMPR損傷與脛骨前移增加密切相關(guān)。LMPR損傷后，外側(cè)半月板環(huán)狀穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到破壞，將導(dǎo)致LMPR病理性外突。持續(xù)存在的病理性外突將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，甚至加速骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[20]。共用ACL骨道技術(shù)同時矯正脛骨前移和外側(cè)半月板外突，恢復(fù)外側(cè)間室正常的解剖結(jié)構(gòu)，這是促進(jìn)LMPR損傷完全愈合和避免ACL重建失效的關(guān)鍵。

手術(shù)修復(fù)LMPR的臨床愈合效果一直備受關(guān)注。Zheng等[16]meta分析納入89例在ACL重建中修復(fù)LMPR應(yīng)用脛骨隧道拉出縫合技術(shù)，平均隨訪22.1月，81例二次關(guān)節(jié)鏡檢查中59例完全愈合，完全愈合率72.8%。Tsujii等[21]采用全內(nèi)縫合方式修復(fù)LMPR，平均隨訪42.4月，LMPR損傷完全愈合率僅50%。Zhuo等[22]利用脛骨隧道拉出縫合技術(shù)修復(fù)LMPR撕脫31例，平均隨訪29.87 月，二次關(guān)節(jié)鏡檢查78.3%完全愈合，21.7%部分愈合。本組二次關(guān)節(jié)鏡探查和末次隨訪MRI均表現(xiàn)出較高的完全愈合率，我們認(rèn)為原因有以下2點(diǎn)：①共用ACL骨道技術(shù)在復(fù)位LMPR時將LMPR縫線自由端拉入共用ACL骨道，然后通過適度調(diào)整縫線張力和長度，使LMPR達(dá)到原位解剖復(fù)位，并不存在過度牽拉LMPR或?qū)MPR拉入共用骨道內(nèi)口，相比傳統(tǒng)脛骨拉出縫合技術(shù)，僅是固定方式的改變。完全解剖復(fù)位后，外側(cè)間室生物力學(xué)的恢復(fù)和外側(cè)半月板病理性外突的糾正為LMPR損傷的完全愈合提供良好的條件。②共用ACL骨道技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢在于可額外增加LMPR與其脛骨解剖足印區(qū)的接觸面積，從而促進(jìn)LMPR損傷的愈合。通過對LMPR縫合處至共用ACL骨道內(nèi)口的一段縫線施加適當(dāng)?shù)膹埩Γ蓪λ毫训腖MPR整體實(shí)現(xiàn)下壓作用，故能將LMPR整體復(fù)位至其原始脛骨解剖足印區(qū)，實(shí)現(xiàn)面與面的結(jié)合，由于LMPR區(qū)域相對豐富的血運(yùn)，增加完全愈合的機(jī)率。這種縫合固定方式的原理與肩袖縫合中內(nèi)排釘聯(lián)合外排釘?shù)目p合原理類似。傳統(tǒng)脛骨拉出縫合技術(shù)僅將LMPR與其脛骨解剖足印區(qū)點(diǎn)對點(diǎn)復(fù)位，接觸面積明顯小于共用ACL骨道技術(shù)，相當(dāng)于以往傳統(tǒng)肩袖縫合中的單獨(dú)內(nèi)排釘固定方式。

本研究不足之處：①即使采用相同的手術(shù)方式修復(fù)，LMPR不同損傷類型的愈合機(jī)率是有差異的，我們并未根據(jù)不同LMPR損傷類型設(shè)置亞組，這可能導(dǎo)致對手術(shù)愈合效果的判斷出現(xiàn)偏移。②對于測量外側(cè)半月板外突和脛骨前移距離，我們是在非負(fù)重狀態(tài)下通過MRI測量，然而膝關(guān)節(jié)在應(yīng)力位時兩者會進(jìn)一步增大，這可能導(dǎo)致我們的測量結(jié)果偏小。③32例樣本量相對較小，研究結(jié)果可能不具有充分的代表性。

綜上所述，共用ACL骨道技術(shù)在ACL重建中修復(fù)LMPR損傷，不需要額外骨道的建立，簡化手術(shù)步驟，能提高膝關(guān)節(jié)功能評分，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，糾正脛骨前移和外側(cè)半月板外突，LMPR損傷完全愈合率較高，這可能是一種對傳統(tǒng)脛骨隧道拉出縫合技術(shù)有效的改良方法。