韓春紅，王 潔，洪 洋，童亞慧

1.南京醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處，南京 211166；2.蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院護(hù)理部，蘇州 215127；3.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，蘇州 215006

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一種由血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)導(dǎo)致血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾?。?］。它包括深靜脈血栓和肺血栓栓塞癥 （pulmonary thromboembolism，PTE），是患者骨科大手術(shù)后的常見并發(fā)癥，也是骨科患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一［2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［3］，PTE 中約90%的栓塞來(lái)源于下肢深靜脈系統(tǒng)。有效預(yù)防深靜脈血栓可降低VTE 的發(fā)生率和死亡率。深靜脈血栓的預(yù)防措施主要包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防?！鹅o脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》［3］強(qiáng)調(diào)機(jī)械預(yù)防在臨床應(yīng)用的重要性和普適性，尤其是當(dāng)出血性疾病或大手術(shù)后出血高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致藥物預(yù)防在臨床應(yīng)用受到限制時(shí)，機(jī)械預(yù)防可彌補(bǔ)藥物預(yù)防的空窗期；當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，再采用藥物預(yù)防或兩者聯(lián)用，可有效降低骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓的發(fā)生率。我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)機(jī)械預(yù)防日益重視，但機(jī)械預(yù)防的規(guī)范化認(rèn)知和實(shí)施行為仍有不足［4］。目前針對(duì)VTE 預(yù)防的相關(guān)調(diào)查，多以籠統(tǒng)涵蓋風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防等內(nèi)容為主［5-8］，鮮有針對(duì)骨科護(hù)士機(jī)械預(yù)防態(tài)度、認(rèn)知和行為的深入調(diào)查與分析，缺乏科學(xué)、全面、針對(duì)性的機(jī)械預(yù)防知信行調(diào)查問卷。本研究旨在構(gòu)建可靠性高、實(shí)用性強(qiáng)、符合臨床實(shí)際需要的深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷，為后續(xù)開展多中心的機(jī)械預(yù)防相關(guān)調(diào)查及臨床干預(yù)提供評(píng)估工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 問卷編制

1.1.1 擬定條目池 課題組以VET、深靜脈血栓、機(jī)械預(yù)防為主題檢索詞，檢索了PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等網(wǎng)站，查閱國(guó)內(nèi)外VTE 預(yù)防相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合《靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》、骨科疾病及骨科護(hù)士的工作特點(diǎn)，初步擬定37 個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋骨科護(hù)士機(jī)械預(yù)防的態(tài)度、認(rèn)知和行為。

1.1.2 專家函詢 本研究共邀請(qǐng)20 名專家，涵蓋骨科學(xué)、骨科護(hù)理學(xué)、護(hù)理管理及護(hù)理教育等專業(yè)。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：在本專業(yè)領(lǐng)域有10 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；具備本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱。將問卷以郵件形式發(fā)送給專家，專家根據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分法（1分為“非常不相關(guān)”，5 分為“非常相關(guān)”）對(duì)每個(gè)條目與問卷內(nèi)容的相關(guān)性分別進(jìn)行評(píng)分，課題組根據(jù)專家意見修訂問卷。

1.2 問卷信度和效度測(cè)試

1.2.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為江蘇省在職骨科護(hù)理人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事骨科護(hù)理的注冊(cè)護(hù)士；至少接受1 年的骨科?？评碚摵图寄芘嘤?xùn)；自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士。根據(jù)量表驗(yàn)證樣本量的計(jì)算原則，應(yīng)是問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10 倍［9］。采用方便抽樣法，選取江蘇省13 個(gè)市36家醫(yī)療單位620 名骨科護(hù)士作為研究對(duì)象。調(diào)查內(nèi)容包括：一般資料調(diào)查表（年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、能力層級(jí)、單位名稱、醫(yī)院等級(jí)和病區(qū)床位數(shù)）和深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷初稿。

1.2.2 資料收集 經(jīng)各醫(yī)院護(hù)理部主任和護(hù)士長(zhǎng)同意后，將問卷二維碼發(fā)送至科室微信群，用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)說(shuō)明研究目的、意義和填寫方法。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士掃描二維碼匿名完成問卷填寫。數(shù)據(jù)由問卷星后臺(tái)統(tǒng)一調(diào)取。1 周后，在所有參與調(diào)查的護(hù)士中以方便抽樣的方式選取30 名，邀請(qǐng)其再次填寫，用以評(píng)價(jià)重測(cè)信度。

1.2.3 項(xiàng)目分析 采用臨界比值法，將600例樣本按量表評(píng)分從高到低排序，取前27%納入高分組，后27%納入低分組，通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)判斷高分組和低分組在每個(gè)條目測(cè)量值上的均值差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，刪除2 組條目測(cè)量值均值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或決斷值t＜3.00的條目。進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，計(jì)算各條目得分與量表總分的相關(guān)性（Pearson 相關(guān)系數(shù)r），刪除r＜0.4的條目。

1.2.4 信度分析 采用內(nèi)部一致性信度（Cronbach'sα系數(shù)）、折半信度（Spearman-Brown 系數(shù)）和重測(cè)信度 ［ 組內(nèi)相關(guān)系數(shù) （intraclass correlation coefficient，ICC）］檢驗(yàn)問卷信度。

1.2.5 效度分析

（1） 內(nèi)容效度 計(jì)算問卷水平內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）和條目水平內(nèi)容效度指數(shù)（item-level content validity index，ICVI）。問卷內(nèi)容效度良好的標(biāo)準(zhǔn)為S-CVI＞0.80，ICVI≥0.78［10］。

（2）結(jié)構(gòu)效度 取樣適切性量數(shù)KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值＞0.80，Bartlett's 球形檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到0.05顯著水平，表示適合進(jìn)行因子分析。采用探索性因子分析，采用主成分分析法，經(jīng)正交轉(zhuǎn)軸，提取特征值＞1的因子。條目刪除標(biāo)準(zhǔn)［11］為：條目的因子負(fù)荷絕對(duì)值＜0.450；共同因子下包含的條目數(shù)＜3個(gè)；條目的因子負(fù)荷跨越2 個(gè)及以上因子（因子負(fù)荷絕對(duì)值均＞0.450）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和條目篩選。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家函詢結(jié)果

參與函詢的專家共20 名，從事本專業(yè)工作年限為（21.50±7.49）年，其中正高級(jí)職稱6 人，副高級(jí)職稱8 人，中級(jí)職稱6 人；博士及以上學(xué)歷4 人，碩士學(xué)歷6 人，本科學(xué)歷10 人。2 輪函詢，反映專家積極程度的函詢問卷回收率均為100%，反映專家權(quán)威程度的專家權(quán)威系數(shù)（Cr）分別為0.886和0.839，反映專家意見協(xié)調(diào)程度的肯德爾和諧系數(shù)（W）分別為0.289和0.230。

條目修改情況包括：①增加7 個(gè)條目。在機(jī)械預(yù)防認(rèn)知方面，增加條目6、條目20、條目21、條目22、條目23、條目24；在機(jī)械預(yù)防行為方面，增加條目43，將原條目序號(hào)43 順移為44。②修改4個(gè)條目。將條目7 修改為“您認(rèn)為下肢深靜脈血栓中高危風(fēng)險(xiǎn)且伴有抗凝禁忌的患者適宜采用機(jī)械預(yù)防嗎？”，序號(hào)順移為條目8?？紤]到條目9“下肢腿部疾患”和條目12“下肢嚴(yán)重變形”文字表述有重復(fù)之處且容易令被調(diào)查者產(chǎn)生歧義理解，且部分下肢腿部疾患雖不可采用逐級(jí)加壓襪和間歇充氣加壓裝置，但是可以采用足底加壓泵，因此將條目9 修改為“您認(rèn)為下肢腿部疾患，如皮炎、感染、壞疽或近期接受過(guò)皮膚移植手術(shù)者屬于逐級(jí)加壓襪和間歇充氣加壓裝置的禁忌證嗎？”，序號(hào)順移為條目10。將條目12 修改為“您認(rèn)為下肢嚴(yán)重畸形、下肢血管嚴(yán)重硬化或嚴(yán)重下肢水腫屬于機(jī)械預(yù)防的禁忌證嗎？”，序號(hào)順移為條目13。經(jīng)過(guò)第1 輪專家咨詢，所得到的深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷?xiàng)l目如表1 所示。

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修改后的問卷共44個(gè)條目，3種題型，分別是單選題、多選題和是非題。條目1～24 為單選題，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，除條目14、17 為反向計(jì)分，其他條目為正向計(jì)分（1～5 分表示“非常不認(rèn)同”到“非常認(rèn)同”）；條目25、29、38、40 為多選題，均包含5 個(gè)選項(xiàng)，選幾個(gè)選項(xiàng)即得幾分；條目26～28、30～37、39、41～44為是非題，除條目30、32、34、42為反向計(jì)分，其他條目為正向計(jì)分（選“是”得1 分，選“否”得0分）。問卷總分為156分，得分越高表示骨科護(hù)士深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防的態(tài)度、認(rèn)知和行為越好。

2.2 項(xiàng)目分析

本研究共發(fā)放問卷620份，回收有效問卷600份，有效回收率96.77%。臨界比值法分析結(jié)果顯示，總分≥150 分者納入高分組，≤133 分者納入低分組，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示條目決斷值t介于5.89～20.31（均＞3.00），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。同質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各條目得分與量表總分的Pearson相關(guān)系數(shù)r介于0.49～0.79（均＞0.4），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。各條目均具有較好的代表性，區(qū)別度較好，故保留上述44個(gè)條目。

2.3 效度分析

2.3.1 內(nèi)容效度 經(jīng)專家評(píng)價(jià)，深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷的I-CVI 為0.833～1（表1），S-CVI為0.926，內(nèi)容效度良好。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 對(duì)經(jīng)專家咨詢和項(xiàng)目分析后的44個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，經(jīng)KMO 檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為0.883，Bartlett's球形檢驗(yàn)的χ2值為12 560.176（df=666，P＜0.05），表示本研究數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。經(jīng)主成分分析，正交轉(zhuǎn)軸，以特征值＞1 提取公因子。根據(jù)條目刪除標(biāo)準(zhǔn)，按照因子負(fù)荷絕對(duì)值刪除7 個(gè)條目，分別是條目13、17、20、25、26、28 和39，剩余37 個(gè)條目；結(jié)合特征值＞1，最終提取7 個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為61.992%，問卷各條目因子負(fù)荷絕對(duì)值見表2。因子1 包括條目27、29、30、31、32、33、34、35、36、37、38、40，命名為機(jī)械預(yù)防的行為；因子2 包括條目5、6、7、8、9、21，命名為機(jī)械預(yù)防的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知；因子3 包括條目15、16、18、19，命名為機(jī)械預(yù)防的適應(yīng)證認(rèn)知；因子4 包括條目10、11、12、14，命名為機(jī)械預(yù)防的禁忌證認(rèn)知；因子5包括條目1、2、3、4，命名為機(jī)械預(yù)防的概念認(rèn)知；因子6包括條目41、42、43、44，命名為機(jī)械預(yù)防的應(yīng)對(duì)；因子7包括條目22、23、24，命名為機(jī)械預(yù)防的健康教育認(rèn)知。7 個(gè)公因子可歸納為兩大維度，分別是護(hù)士機(jī)械預(yù)防的態(tài)度和理論認(rèn)知維度（因子2、3、4、5、7）和護(hù)士機(jī)械預(yù)防的實(shí)施行為維度（因子1和6）。

表2 深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷探索性因子分析結(jié)果Tab 2 Results of exploratory factor analysis of the knowledge-attitude-practice questionnaire for mechanical prophylaxis of deep venous thrombosis

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2.4 信度分析

對(duì)探索性因子分析后的37 個(gè)條目進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗(yàn)，總問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.893，折半信度Spearman-Brown 系數(shù)為0.794，重測(cè)信度ICC 為0.909；7 個(gè)因子的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.889、0.676、0.769、0.776、0.754、0.735 和0.652，重測(cè)信度ICC 分別為0.994、0.895、0.992、0.909、0.907、0.957和0.957。

3 討論

3.1 深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷編制的重要性

深靜脈血栓是骨科大手術(shù)患者較常見的并發(fā)癥［3］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出，積極采取有效的預(yù)防措施，不僅能降低深靜脈血栓的發(fā)生率、病死率，還能減輕患者的痛苦，降低住院費(fèi)用，減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［12］。機(jī)械預(yù)防是骨科大手術(shù)患者深靜脈血栓預(yù)防必不可少的措施之一，是當(dāng)術(shù)后存在出血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致藥物預(yù)防受到限制時(shí)的必要補(bǔ)充和替代手段，但目前臨床實(shí)際采用機(jī)械預(yù)防比例較低［7］。為更好地規(guī)范臨床機(jī)械預(yù)防的決策依據(jù)、醫(yī)療和護(hù)理行為，相關(guān)指南正逐步完善。深靜脈血栓的機(jī)械預(yù)防越來(lái)越被重視。了解骨科護(hù)理人員機(jī)械預(yù)防的態(tài)度、認(rèn)知和行為，可為后續(xù)構(gòu)建機(jī)械預(yù)防圍術(shù)期?？婆嘤?xùn)體系，提高機(jī)械預(yù)防的規(guī)范執(zhí)行率，降低深靜脈血栓的發(fā)生率，進(jìn)一步提升患者的護(hù)理質(zhì)量和治療滿意度提供臨床依據(jù)。而科學(xué)可靠的評(píng)估工具是開展后續(xù)工作的重要前提。因此，本問卷的編制具有重要的臨床實(shí)踐意義。

3.2 深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷編制的可靠性與科學(xué)性

本研究在大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)和指南的基礎(chǔ)上編制問卷初稿。再通過(guò)專家咨詢法對(duì)對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)修訂形成問卷終稿。本研究專家權(quán)威度高，參與積極度高，修訂意見趨于一致，函詢結(jié)果可靠。

信度代表測(cè)量結(jié)果的穩(wěn)定性和一致性，常用Cronbach'sα系數(shù)檢驗(yàn)量表或問卷的內(nèi)部一致性?？偭勘淼腃ronbach'sα系數(shù)＞0.80，各維度的Cronbach'sα系數(shù)＞0.60，提示該測(cè)評(píng)工具較為理想［9］。重測(cè)信度檢驗(yàn)受試者不同時(shí)間得分的一致性，一般要求重測(cè)信度ICC＞0.7 為宜［13］。本研究總問卷的Cronbach'sα系數(shù)為0.893，折半信度Spearman-Brown 系數(shù)為0.794，重測(cè)信度ICC 為0.909，7 個(gè)因子所對(duì)應(yīng)維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.652～0.889，重測(cè)信度ICC 為0.895～0.994，信度理想，穩(wěn)定性高。

效度代表測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。內(nèi)容效度是條目對(duì)測(cè)量目的或測(cè)量?jī)?nèi)容的反映程度。本研究中S-CVI＞0.80，I-CVI 均＞0.78，內(nèi)容效度良好。結(jié)構(gòu)效度是問卷能夠測(cè)量到理論上所建構(gòu)的程度，在理論邏輯分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際獲得的數(shù)據(jù)檢驗(yàn)理論的正確性。本研究采用探索性因子分析法，共抽取7 個(gè)特征值＞1的因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為61.992%。旋轉(zhuǎn)后各條目因子負(fù)荷絕對(duì)值介于0.435（條目5）到0.908（條目36）。對(duì)于條目38，2個(gè)共同因子均存在因子負(fù)荷絕對(duì)值大于0.450 的條目；經(jīng)課題組討論，臨床護(hù)士對(duì)機(jī)械預(yù)防對(duì)象的選擇恰是其機(jī)械預(yù)防行為是否正確的重要表現(xiàn)之一，條目38與因子1中其他條目所反映的內(nèi)容相匹配，而因子6 中的條目更注重的是對(duì)未采取機(jī)械預(yù)防行為的思考和應(yīng)對(duì)，因此將其保留并歸為因子1。條目34是足底加壓泵的使用時(shí)機(jī)，考慮到足底加壓泵是機(jī)械預(yù)防的重要措施之一，但是因?yàn)槠餍蒂?gòu)買、缺乏操作指南等客觀原因?qū)е缕涫褂貌蝗缰鸺?jí)加壓襪和間歇充氣加壓裝置普及，據(jù)課題組了解，足底加壓泵相關(guān)指南正在研究中，因此也保留該條目并將其歸于因子1。上述編制過(guò)程和統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷結(jié)構(gòu)效度良好。

3.3 深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷的適用性與局限性

深靜脈血栓形成機(jī)械預(yù)防知信行問卷內(nèi)容涵蓋了機(jī)械預(yù)防的概念、適應(yīng)證、禁忌證、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知、健康教育和臨床應(yīng)對(duì)行為7 個(gè)方面的內(nèi)容，條目設(shè)置符合指南對(duì)機(jī)械預(yù)防最新理念和規(guī)范行為的指導(dǎo)和建議，可幫助醫(yī)療管理者較全面且準(zhǔn)確地評(píng)估骨科護(hù)士機(jī)械預(yù)防知信行的程度，為后續(xù)開展臨床多中心機(jī)械預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)研及進(jìn)一步提升機(jī)械預(yù)防的態(tài)度、認(rèn)知和行為提供統(tǒng)一的評(píng)估工具和理論參考。

本研究的局限性在于：?jiǎn)柧砭幹频倪m用對(duì)象為骨科護(hù)士，文獻(xiàn)檢索和條目設(shè)置局限于骨科常見疾病。而實(shí)際上，在所有住院患者中，無(wú)論是否手術(shù)，大部分患者至少存在1 項(xiàng)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。如何將該問卷進(jìn)一步修訂且推廣為適用于所有住院患者的機(jī)械預(yù)防調(diào)查，也是今后需要進(jìn)一步研究的方向。