黃迎春，仝欣雨，王桂玲

0 引 言

對(duì)心臟驟停的人員正確高效的施展心肺復(fù)蘇(cardio pulmonary resuscitation,CPR)能夠有效挽回患者生命，減少器官損耗的風(fēng)險(xiǎn)。但是，在中國(guó)院外CPR的成功率僅有1%[1]。全民普及CPR早已被呼吁，軍人作為一類(lèi)特殊群體，在日常訓(xùn)練及抗震救災(zāi)工作中，伴隨著較高的突發(fā)事件發(fā)生率和CPR使用率，因此，CPR培訓(xùn)應(yīng)更加深入在全軍普及展開(kāi)[2-3]。我國(guó)軍隊(duì)中新兵CPR掌握率處于較低水平，所以在新兵中有效開(kāi)展CPR教學(xué)至關(guān)重要。迷你臨床演練評(píng)量(Mini-cex)包含醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、臨床咨詢(xún)、組織效能、整體評(píng)價(jià)七個(gè)主要評(píng)分項(xiàng)目[4]，最初是用于評(píng)估臨床醫(yī)師工作能力的測(cè)評(píng)工具，后被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)之中，相對(duì)于理論教學(xué)，Mini-cex可讓學(xué)員更加牢固、準(zhǔn)確的掌握所學(xué)技能[5]。本研究在理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合改良版Mini-cex以及現(xiàn)場(chǎng)模擬的方法，用于新兵CPR的教學(xué)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年?yáng)|部戰(zhàn)區(qū)某通信團(tuán)2個(gè)班的146名入伍新兵作為應(yīng)用對(duì)象接受CPR培訓(xùn)。所有入伍新兵之前均未接受CPR的知識(shí)技能培訓(xùn)，本實(shí)驗(yàn)為期1周。按所在班級(jí)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組73名。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2020DZGZRZX-057)。

1.2 方法

1.2.1 制作改良版Mini-cex評(píng)分表保持原有框架，去除表中醫(yī)療面談、臨床咨詢(xún)等冗雜部分，將剩余部分進(jìn)行刪改，將側(cè)重點(diǎn)由原來(lái)整體過(guò)程評(píng)價(jià)調(diào)整為現(xiàn)場(chǎng)判斷和操作技能評(píng)價(jià)，使其適用于CPR的培訓(xùn)考核,主要包括病情評(píng)估、體格檢查、人文關(guān)懷、現(xiàn)場(chǎng)判斷、操作技能、組織效能、整體評(píng)價(jià)七個(gè)條目，每個(gè)條目采用“不合格-合格-優(yōu)秀“三級(jí)九分制進(jìn)行評(píng)分；1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀[6]。改良版Mini-cex評(píng)分表Cronbach′s為0.85。

1.2.2 考官遴選條件此次培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)由某戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院3名中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)護(hù)人員組成，負(fù)責(zé)組織開(kāi)展CPR培訓(xùn)，為保證Mini-cex評(píng)估準(zhǔn)確性及一致性，團(tuán)隊(duì)成員均接受Mini-cex專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。

1.2.3 對(duì)照組①課前統(tǒng)一填寫(xiě)CPR相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，滿(mǎn)分100分，60分及格。②按照傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行理論知識(shí)授課:授課教師根據(jù)《2020 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[7]中的相關(guān)內(nèi)容編寫(xiě)授課PPT，同時(shí)在課上播放完整的CPR 教學(xué)視頻，向新兵講解CPR的相關(guān)細(xì)節(jié)并現(xiàn)場(chǎng)在模擬人身上演示。③課程結(jié)束后再次進(jìn)行CPR相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷的填寫(xiě)，60分為及格，考核不合格者擇日安排補(bǔ)考。

1.2.4 試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，增加以下訓(xùn)練：①編寫(xiě)情景模擬案例，改良版mini-cex要求評(píng)估、判斷患者的準(zhǔn)確性，因此采用視頻播放和現(xiàn)場(chǎng)模擬的方式制作情景案例，并參照OSCE中的標(biāo)準(zhǔn)化患者[8]，即1位考核官扮演情景模擬下的傷患，準(zhǔn)確的表現(xiàn)出患者情況，直觀判斷學(xué)院操作精確度，考生在對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的環(huán)節(jié)均在考核官身上進(jìn)行，后續(xù)的胸外按壓操作在模擬人身上完成；由事先受過(guò)現(xiàn)場(chǎng)模擬培訓(xùn)的場(chǎng)務(wù)人員扮演路人，觀察考生是否有尋求路人協(xié)助的意識(shí)?？忌咐榫诚逻M(jìn)行評(píng)估操作，讓考核更貼合實(shí)際。②在授課過(guò)程中，改變以往集中學(xué)習(xí)(基于傳統(tǒng)課程)的模式，強(qiáng)化流程圖和視覺(jué)輔助工具，提供復(fù)蘇場(chǎng)景以易于記憶的指導(dǎo)。同時(shí)添加培訓(xùn)分段、分次強(qiáng)化(即簡(jiǎn)短的再培訓(xùn)課程)運(yùn)用刻意練習(xí)和精熟學(xué)習(xí)的方式，協(xié)助新兵掌握CPR技能。據(jù)改良版Mini-cex評(píng)分條目進(jìn)行角色情景模擬及現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，根據(jù)新兵個(gè)性化的不同反饋，反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)，練習(xí)過(guò)程中，5人1組，輪流練習(xí)，其中1人操作演練結(jié)束，其余4名旁觀者，進(jìn)行不足之處的點(diǎn)評(píng)，達(dá)到查漏不缺，共同提高的目的。引導(dǎo)學(xué)員在操作過(guò)程中注重收集資料和體格檢查的全面性、臨床判斷和操作技能的準(zhǔn)確性等。③在授課結(jié)束后，教學(xué)人員對(duì)73名學(xué)員分組進(jìn)行改良版Mini-cex評(píng)估，指出扣分原因，給予改進(jìn)意見(jiàn)。④學(xué)員再次填寫(xiě)CPR相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，60分及格，考試不合格者擇日補(bǔ)考。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①CPR相關(guān)知識(shí)調(diào)查，參照《2020 AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[9]制作CPR相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷共20題，每題5分，涉及心臟驟停的判斷、操作細(xì)則等，總分用于評(píng)估培訓(xùn)前兩組學(xué)員的知識(shí)了解水平。②改良版Mini-cex評(píng)分，細(xì)則表細(xì)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，弱化考核官的主觀性，保證評(píng)分的客觀性(CPR為例)?？己酥攸c(diǎn)傾向于病情評(píng)估、現(xiàn)場(chǎng)判斷和操作技能三方面，其余方面也均作考評(píng)要求。評(píng)分每項(xiàng)9分，1～3分為不合格，4～6分為合格，7～9分為優(yōu)秀。③反饋調(diào)查，通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放改良版Mini-cex學(xué)員反饋調(diào)查表，包括認(rèn)可程度，自己得分滿(mǎn)意度、教學(xué)考核方式的缺點(diǎn)及不足等條目，了解學(xué)員對(duì)此次新型教學(xué)評(píng)估方法的認(rèn)可度，收集改進(jìn)意見(jiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 CPR知識(shí)調(diào)查量表結(jié)果試驗(yàn)組與對(duì)照組新兵在培訓(xùn)前得分分別為(33.42±16.39)、(29.38±14.77)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)后2組得分均大幅上升，試驗(yàn)組均分(89.11±7.04)高于對(duì)照組(81.37±9.62)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 改良版Mini-cex結(jié)果試驗(yàn)組73名新兵進(jìn)行CPR的改良版Mini-cex考核，考核總體得分情況良好，整體評(píng)價(jià)均分>7分，優(yōu)秀率為86.3%；病情評(píng)估平均分為(7.73±1.72)，優(yōu)秀率為79.45%；操作技能均分(7.91±1.49)，優(yōu)秀率為84.93%，見(jiàn)表1。在回收的73份反饋調(diào)查中，98.67%的基礎(chǔ)官兵對(duì)此次教學(xué)考核形式表示認(rèn)可；96%的學(xué)員覺(jué)得通過(guò)這種教學(xué)考核方式能夠?qū)χR(shí)的掌握更加牢固。在73名學(xué)員中，有71名覺(jué)得這種教學(xué)方式優(yōu)于傳統(tǒng)理論教學(xué)。

表1 改良版Mini-cex評(píng)分在 CPR培訓(xùn)中的運(yùn)用結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討 論

3.1 新兵CPR掌握程度尚處于較低水平急救知識(shí)在中國(guó)軍隊(duì)中的普及與掌握至關(guān)重要，無(wú)論是平時(shí)訓(xùn)練還是關(guān)鍵時(shí)的戰(zhàn)場(chǎng)救援[10」。CPR作為急救知識(shí)中必須掌握的“核心考點(diǎn)”，其被更加全面、準(zhǔn)確的掌握，就越能夠在某些突發(fā)事件中拯救患者的生命。急救知識(shí)與技能培訓(xùn)每年都有開(kāi)展，但是據(jù)調(diào)查來(lái)看，有些基層官兵的急救知識(shí)培訓(xùn)浮于表面工作，有些培訓(xùn)雖然落實(shí)，但官兵的掌握程度普遍較低。郭棟等[11]對(duì)我軍2萬(wàn)余名、涵蓋各兵種的普通官兵進(jìn)行自救互救的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，CPR的掌握率最低，只有48.96%，較少的現(xiàn)場(chǎng)模擬，較低的現(xiàn)實(shí)還原度是官兵不能充分掌握知識(shí)技能的主要原因。另一項(xiàng)在基層官兵中CPR掌握情況的調(diào)查也顯示，在目前基層官兵中CPR掌握程度與知曉程度存在”雙低”現(xiàn)象，其中掌握率僅為2.4%[12],不能滿(mǎn)足官兵急救需求，因此，立即采取更加有效的教學(xué)及考核方式，提高基層官兵的急救知識(shí)刻不容緩。

3.2 改良版Mini-cex結(jié)合模擬可有效提升新兵CPR掌握程度國(guó)內(nèi)很多學(xué)者在此前已經(jīng)探討了多種教學(xué)方式在CPR中的應(yīng)用，以期提高教學(xué)效果。秦熠等[13]將PDCA與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合，通過(guò)分組對(duì)比的方式，綜合數(shù)次考試結(jié)果，證實(shí)了兩者相結(jié)合的教學(xué)方式提高了學(xué)員的CPR的掌握程度。此外，理論知識(shí)聯(lián)合實(shí)際操作的重要性也多次被提及，多項(xiàng)研究證明了情景模擬在CPR教學(xué)中的重要作用[14]?！?020AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中指出，現(xiàn)場(chǎng)模擬培訓(xùn)能夠提高教學(xué)效果，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了標(biāo)準(zhǔn)化病人以及刻意練習(xí)的重要性，這都對(duì)本次實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)起到了重大的指導(dǎo)作用。

本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)前，2組相關(guān)知識(shí)得分無(wú)差異，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，試驗(yàn)組的均分相對(duì)于對(duì)照組，提升的更加明顯(P<0.05)，證明了結(jié)合改良版Mini-cex結(jié)合模擬教學(xué)評(píng)估方法的組別教學(xué)質(zhì)量更高。此外，與其他教學(xué)方式相比，改良版Mini-cex也有其獨(dú)特之處，其不僅能夠多次反復(fù)考核評(píng)價(jià)，讓學(xué)生掌握更加全面深刻，而且結(jié)合情景案例，更加貼近于實(shí)際；不僅如此，迷你臨床演練更加注重在實(shí)際情景中的應(yīng)用——包含檢查、判斷、評(píng)估等諸多步驟，因此，其復(fù)雜程度比起傳統(tǒng)實(shí)踐考核又上了一個(gè)臺(tái)階。這種貼近實(shí)際的考核方式，會(huì)讓新兵在遇到突發(fā)狀況時(shí)更加的從容不迫，有效處理。這樣的教學(xué)評(píng)估方式，在理論教學(xué)和實(shí)際應(yīng)用方面都有很高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，此次改良版Mini-cex結(jié)合模擬應(yīng)用于入伍新兵CPR知識(shí)教學(xué)的初步實(shí)踐中，取得了良好的成果。對(duì)比傳統(tǒng)的理論教學(xué)組，讓此次培訓(xùn)的新兵們無(wú)論是在理論還是在操作的熟練度上都取得了更大幅度的提升，值得在全軍中廣泛推廣應(yīng)用。