譚立國，賀 森，唐 婷，陳盛鵬，李晶晶，王洪一

0 引 言

維和二級醫(yī)院是聯(lián)合國分級救治體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是我國海外維和軍事力量的重要組成，也是我軍檢驗和提高實戰(zhàn)中戰(zhàn)傷救治能力、積累實戰(zhàn)經(jīng)驗的寶貴機(jī)會[1]。維和二級醫(yī)院可以經(jīng)常見到槍彈傷、爆炸傷等國內(nèi)少有的傷病情，此外，還要面對復(fù)雜的自然和安全環(huán)境、相對匱乏的醫(yī)療資源以及特殊的保障任務(wù)和指揮通聯(lián)機(jī)制，這些維和二級醫(yī)院工作任務(wù)的特殊性是維和軍醫(yī)應(yīng)當(dāng)注意和掌握的[2]。2016年11月，我國第四批赴馬里維和醫(yī)療隊二級醫(yī)院救治1名左肩槍彈貫通傷合并肱骨骨折傷員，該傷員的救治過程在維和二級醫(yī)院工作任務(wù)中具有一定的代表性，現(xiàn)將相關(guān)情況及經(jīng)驗啟示整理介紹，希望為即將或正在執(zhí)行相關(guān)任務(wù)的軍醫(yī)提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 院前情況2016年11月23日0時許，一名外籍士兵3 h前在執(zhí)行巡邏任務(wù)時，左肩部遭到槍擊致貫通傷，出血量較大，現(xiàn)場已行簡單包扎，將于2 h后送至我二級醫(yī)院進(jìn)行治療。接到任務(wù)后，醫(yī)院按照人員編組預(yù)案，組織外科、麻醉、手術(shù)室、放射、檢驗、外事、政工等人員立即到醫(yī)療區(qū)崗位集合待命[3]。

1.2 傷情檢查2時50分左右，傷員到達(dá)二級醫(yī)院。傷員到達(dá)醫(yī)院時精神狀態(tài)差，檢查傷口發(fā)現(xiàn)，左肩后部有一直徑約1 cm的入口，前部有一直徑約5 cm出口，肩前肌肉大范圍損毀，初步判斷為槍彈貫通傷，子彈由左肩后部打入，自肩前穿出。X線檢查提示左上臂肱骨骨折。血常規(guī)檢查提示紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低。診斷：左肩槍彈貫通傷伴肱骨骨折。

1.3 救治計劃根據(jù)傷員損傷程度及二級醫(yī)院任務(wù)要求，制定救治計劃。由于該傷員合并肱骨骨折，且預(yù)計無法2周內(nèi)完成治療，歸隊執(zhí)行任務(wù)，根據(jù)《諒解備忘錄》中維和二級醫(yī)院的任務(wù)要求，應(yīng)在我院實施抗休克、手術(shù)(清創(chuàng)探查、保肢及骨折外固定)、抗感染等治療，同時聯(lián)系上級醫(yī)療部門啟動后送程序。確定治療計劃后，由外科軍醫(yī)書寫醫(yī)療文書，介紹傷情及治療計劃和建議，交給外事組，向上級醫(yī)療部門匯報，獲得批準(zhǔn)答復(fù)后，正式啟動救治計劃。

2 結(jié) 果

2.1 抗休克治療傷員來院后，血壓為90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120次/min，為休克代償期表現(xiàn)。迅速建立靜脈通路，予以0.9%氯化鈉注射液1000 mL靜脈輸液，補(bǔ)液原則為先快后慢，同時給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。抗休克同時，進(jìn)行禁食水、化驗檢查等術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 手術(shù)情況手術(shù)在全麻下進(jìn)行，用時4 h，術(shù)中失血約200 mL。主要手術(shù)步驟包括傷情探查、清創(chuàng)引流和骨折外固定。①傷情探查：肩前側(cè)彈道出口直徑約5 cm,下方受損肌肉范圍直徑約10 cm，創(chuàng)口內(nèi)皮膚、皮下組織與下方肱三頭肌、胸大肌剝離，肌肉挫傷較重、部分壞死，創(chuàng)口底部見彈道出口位于肩胛骨喙突，直徑約1 cm，部分喙突骨質(zhì)破壞；肩后部彈道入口直徑約1 cm，皮膚、皮下組織、肱三頭肌后側(cè)頭挫傷較輕，無明顯皮下剝脫，無明顯壞死組織。②清創(chuàng)引流：探查傷情后，3%雙氧水及9%生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面3次，清除壞死和不新鮮的組織，皮下及彈道放置引流管，肩前側(cè)傷口填塞碘伏紗布，無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，適度包扎。③骨折外固定：左上肢懸掛于胸前，使用外固定甲板及三角巾將左肩固定。

2.3 術(shù)后治療術(shù)后給予頭孢曲松鈉(2 g,2次/d)抗感染，鹽酸曲馬多緩釋片(1片,2次/d)鎮(zhèn)痛，當(dāng)日補(bǔ)液2000 mL，給予破傷風(fēng)抗毒素肌肉注射。蘇醒后排尿約500 mL。引流管內(nèi)有血凝塊，引流欠通常，當(dāng)日給予間斷沖洗3次。23日中午傷員能夠自主下床活動，精神狀態(tài)良好。次日查房時發(fā)現(xiàn)傷員左肩外部敷料脫落，傷口內(nèi)的碘伏紗條未脫落，引流管引流不暢。予以消毒后，等滲鹽水反復(fù)沖洗引流管，直至引流通暢，取出創(chuàng)口內(nèi)的碘伏紗條，見創(chuàng)口內(nèi)的肌肉組織顏色鮮紅，下方有少量肌肉顏色略灰暗，予以更換碘伏紗條，并用厚紗布嚴(yán)密包扎傷口。

2.4 預(yù)后情況傷員于24日下午15時乘飛機(jī)后送至巴馬科Ⅱ+級醫(yī)院(巴斯德醫(yī)院)繼續(xù)治療。傷員在巴斯德醫(yī)院經(jīng)數(shù)天換藥、輸血等對癥支持治療后，在全麻下行左肱骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、肩前傷口縫合術(shù)，術(shù)后傷口愈合，恢復(fù)良好。拆線后啟動醫(yī)療遣返程序，回國進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。

3 討 論

此次救治尼日爾槍彈貫通傷傷員，流程通暢、組織嚴(yán)密、各部門協(xié)作良好，順利地完成了此次救治任務(wù)。從術(shù)后情況來看，傷員精神狀態(tài)恢復(fù)較快，當(dāng)日就能下床活動，傷員外露傷口內(nèi)的肌肉組織新鮮，僅見少量欠新鮮肌肉組織，說明術(shù)中清創(chuàng)較為徹底，達(dá)到了早期治療的目的，為后續(xù)治療打下了堅實基礎(chǔ)。從預(yù)后判斷，傷員后續(xù)還需較長時間的修復(fù)和康復(fù)治療，且風(fēng)險高，不確定因素多，創(chuàng)傷不可避免地會影響日后肩關(guān)節(jié)前后和外展活動，但通過我們的努力，加快了恢復(fù)過程，降低了感染和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。

3.1 按照法律文件及上級命令執(zhí)行維和任務(wù)維和二級醫(yī)院的工作任務(wù)需要根據(jù)出兵國與聯(lián)合國簽署的《諒解備忘錄》執(zhí)行，因此，二級醫(yī)院的傷病員救治不是單純的醫(yī)療問題[4]。維和軍醫(yī)在執(zhí)行任務(wù)前，應(yīng)充分學(xué)習(xí)掌握二級醫(yī)院任務(wù)職能，明確自己的職能范圍。對于戰(zhàn)創(chuàng)傷的救治，我國與聯(lián)合國簽署《諒解備忘錄》的要求包括：緊急救命手術(shù)、保肢手術(shù)、清創(chuàng)、骨折外固定等，此外，二級醫(yī)院通常收治兩周內(nèi)可以治愈歸隊的傷病員[5]。對于超范圍任務(wù)，二級醫(yī)院要慎重執(zhí)行，要充分獲得聯(lián)合國體系內(nèi)上級部門的授權(quán)，特別是對于傷情重、需要醫(yī)療后送、可能涉及醫(yī)療遣返、傷殘或死亡等問題時。上級部門授權(quán)應(yīng)以郵件形式獲得，避免出現(xiàn)問題時醫(yī)院無法出具證明文件。對于危及生命、肢體安全的傷病情，二級醫(yī)院應(yīng)做到邊救治、邊報告。盡量保障傷病員的醫(yī)療安全[6]。

3.2 重視火器傷的救治火器傷傷員，彈道較為復(fù)雜，傷口明顯污染，組織損傷較重，根據(jù)這例傷員的救治經(jīng)過，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下：①徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵。要不留死角，創(chuàng)面內(nèi)不能遺留死腔、盲區(qū)[7];不姑息組織，壞死和欠新鮮的組織要清除干凈。尤其是第二條，實際操作中有時較難把握。尤其是對于交界性的組織，同一塊肌肉內(nèi)交叉存在壞死、損傷和正常組織，外觀上看顏色尚可，切緣有新鮮滲血，甚至物理或電刺激有收縮反應(yīng)，這種情況判斷上確實較為困難。②彈道探查是重點(diǎn)。左肩關(guān)節(jié)內(nèi)彈道探查是此次手術(shù)中最大的困難。肩關(guān)節(jié)可支配上臂自由活動，被射穿后，上臂只有回復(fù)到受傷時姿勢，肩關(guān)節(jié)內(nèi)的彈道才能與肩部的前后傷口形成一條直線，重現(xiàn)完整的彈道。術(shù)中只能通過肩部的前后傷口來尋找肩關(guān)節(jié)內(nèi)的彈道，操作上十分困難[8]。我們通過不斷轉(zhuǎn)動上肢，終于確定了關(guān)節(jié)內(nèi)的彈道位置，用血管鉗將整個肩部彈道貫穿，并放置了引流管，才最終完成了肩部彈道的沖洗、清創(chuàng)和引流。但肩關(guān)節(jié)內(nèi)的彈道無法開放清創(chuàng)，甚至是否存在較多的壞死和污染也無法明確探查，術(shù)中在彈道中放置帶側(cè)孔的引流管進(jìn)行沖洗和引流，能夠起到一定的作用。③充分引流莫忽略。術(shù)中放置引流并決定由前至后進(jìn)行引流，主要考慮的是患者平臥位時，肩后部為低位，這樣引流更充分，同時所有側(cè)孔都在肩關(guān)節(jié)內(nèi)部，避免將肩前創(chuàng)面內(nèi)的污染物或細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)和骨內(nèi)。另外，保持引流通暢十分重要，一旦引流管阻塞，關(guān)節(jié)內(nèi)的滲血、滲體無法及時排除，很容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染，甚至骨髓炎，后果非常嚴(yán)重。要保持引流管通暢必須有經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師或護(hù)士定期對引流管進(jìn)行沖洗，一旦發(fā)現(xiàn)欠通暢要及時處理，不能等到完全阻塞后無法收拾[9]。④特殊傷情要關(guān)注。貫通的傷口正好穿過了肩關(guān)節(jié)，在肱骨關(guān)節(jié)頭中留下彈道后射出。通常高速子彈擊中較硬的骨干時會使其碎裂，但該患者骨性的關(guān)節(jié)頭未爆裂，僅留下一條彈道后射出，且自關(guān)節(jié)射出后才出現(xiàn)啤酒瓶樣的軟組織損傷。考慮可能的原因為肩關(guān)節(jié)頭為球形，內(nèi)部為松質(zhì)骨，彈頭射入后，球形外形和海綿狀填充的松質(zhì)骨緩沖并抵消了很大的沖擊力，從而未造成整個關(guān)節(jié)頭的崩潰。然而，不可忽視的是，關(guān)節(jié)頭內(nèi)松質(zhì)骨的壓縮必定會影響骨內(nèi)由近及遠(yuǎn)的血液供應(yīng)，如子彈的沖擊同時引起骨外表面血管損傷，則可能會導(dǎo)致繼發(fā)關(guān)節(jié)頭壞死[10]。這一點(diǎn)需要術(shù)后早期復(fù)查磁共振進(jìn)行判斷。