張敏鴿 單玉珍

(西安航天總醫(yī)院婦科，陜西省西安市 710100)

小陰唇粘連是影響女性嬰幼兒生殖系統(tǒng)健康的疾病之一，3個(gè)月至3歲是高發(fā)年齡段，其檢出率為1.8%～4.4%[1]。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，1～36月齡幼女小陰唇粘連檢出率為3.3%[2]。目前該病的病因尚未完全清楚，研究顯示，幼女體內(nèi)雌激素水平低、外陰陰道炎癥、物理刺激、尿液pH值偏高、尿布的不合理使用等均與該病的發(fā)生有關(guān)[2-5]。除此之外，一些疾病如外陰硬化性苔蘚、史蒂文斯-約翰遜綜合征、移植物抗宿主病、貝赫切特綜合征，以及外生殖器畸形的整形手術(shù)、女性割禮等容易導(dǎo)致類似的粘連形成[5-6]。小陰唇粘連會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒排尿異常(如尿流變細(xì)、尿線分叉、排尿困難)，且容易并發(fā)尿路感染、外陰陰道炎、情感交叉擦腿綜合征和陰唇發(fā)育不良等疾病，若不及時(shí)治療會(huì)影響嬰幼兒的生殖系統(tǒng)健康和生活[2-3,5,7-8]。

雌激素是目前國(guó)內(nèi)外大部分專家推薦的嬰幼兒小陰唇粘連的一線治療方案[1]，但對(duì)于藥物保守治療失敗的患兒，目前的治療方法有手指、棉簽等鈍性分離，以及器械的鈍性、銳性分離，包括圓頭探針分離、大頭針分離、血管鉗分離、手術(shù)刀分離、電極刀頭冷刀分離等方法[3,5]。鈍性分離不但分離時(shí)間長(zhǎng)，而且易造成創(chuàng)面撕裂、再損傷，銳性分離易造成副損傷，以上方法均可導(dǎo)致創(chuàng)面恢復(fù)慢、再粘連甚至瘢痕形成。為探尋一種操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小且效果理想的治療方法，筆者采用1 mL注射器針頭分離嬰幼兒小陰唇粘連，取材方便且療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至 2019年12月在我院婦科門診就診且經(jīng)保守治療效果不佳的21例小陰唇粘連患兒作為研究對(duì)象?；純耗挲g5個(gè)月至3歲，平均年齡17個(gè)月。其中2例患兒的粘連廣泛且較致密，在外院誤診為外生殖器畸形。

1.2 癥狀與體征 所有患兒出生時(shí)均無外生殖器異常史，其中14例患兒有排尿異常，表現(xiàn)為尿線改變(變細(xì)、分叉)，排尿方向改變(向上、向下或分叉)，排尿時(shí)用力、哭鬧等。查體：患兒大陰唇正常，兩側(cè)小陰唇粘連在一起，以小陰唇中、下段粘連多見；合并急性外陰陰道炎患兒外陰紅腫，分泌物多。小陰唇粘連程度分為輕度、中度和重度[4,9]。其中，輕度指粘連覆蓋陰道前庭<1/3；中度指粘連覆蓋陰道前庭1/3～2/3；重度指粘連覆蓋陰道前庭>2/3，重度粘連者在粘連處多看不到透明的膜狀物，粘連可覆蓋>2/3前庭區(qū)。本組患兒中有19例粘連處可見無血管透明膜或膜狀粘連線，屬輕中度粘連，其余2例粘連廣泛且較致密，無明顯膜狀物，屬重度粘連。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前詢問患兒既往病史、過敏史，并檢查外陰分泌物及尿常規(guī)，對(duì)于合并外陰陰道炎患兒，需同時(shí)檢查與患兒密切接觸的女性家屬的陰道分泌物及尿常規(guī)，如雙方合并外陰炎或陰道炎均應(yīng)針對(duì)病原菌用藥。

1.3.2 手術(shù)方法 待外陰陰道炎治愈后與患兒家屬充分溝通手術(shù)流程、術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng)及正確的護(hù)理方法?；純盒g(shù)前禁食、禁水2 h，誘導(dǎo)患兒排尿后助手協(xié)助其取膀胱截石位，用碘伏消毒外陰，術(shù)者及助手戴無菌手套，兩人大拇指分別放在兩側(cè)小陰唇外側(cè)，均勻向外用力，其間動(dòng)作輕柔、力度適中，以能暴露粘連間的透明膜即可，術(shù)者用1 mL注射器針頭(江蘇神力醫(yī)用制品有限公司)的尖端準(zhǔn)確、快速地順著透明膜劃開易暴露位置，直至粘連完全分離，分離后仔細(xì)檢查外陰及陰道口有無異物。

1.3.3 術(shù)后用藥 術(shù)后予溫開水沖洗外陰 3 次/d，創(chuàng)面涂紅霉素眼膏(南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司，規(guī)格：0.5%，2 g)，3次/d，輕度、中度、重度患者每次分別擠出0.3 cm、0.5 cm、1.0 cm長(zhǎng)度的藥膏涂于患處，一般連用3 d，如創(chuàng)面粘連廣泛或滲血時(shí)加涂普羅雌烯陰道膠丸[3,7-10](浙江安寶藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg×10 粒/盒)及維生素AD滴劑[11][伊可新維生素AD滴劑(膠囊型)，規(guī)格：每粒含維生素A 1 500單位，維生素D 3 500單位]。普羅雌烯陰道膠丸每晚外涂患處1次，2～3 mg/次；維生素AD滴劑外涂2次/d，1粒/次，均連用5 d。

1.3.4 健康宣教 正確的護(hù)理是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。給患兒做護(hù)理的家長(zhǎng)應(yīng)勤洗手，注意個(gè)人衛(wèi)生；術(shù)后觀察患兒創(chuàng)面及小便情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿潴留；給患兒勤換尿不濕，穿純棉內(nèi)褲，不穿開襠褲；便后清潔外陰時(shí)應(yīng)從前向后擦拭，每次大便后均用流動(dòng)的溫開水沖洗外陰，沖洗后僅用柔軟的清潔毛巾蘸干皮膚即可，無需反復(fù)擦拭[3,5,7]。囑家長(zhǎng)定期帶患兒來院復(fù)查及體檢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再次粘連并及時(shí)處理，教會(huì)患兒家長(zhǎng)檢查小陰唇粘連的方法，囑患兒家長(zhǎng)每月檢查患兒1次，如有異常，立即復(fù)診。

1.3.5 術(shù)后隨訪 輕、中度粘連患兒分別于術(shù)后第5天及1個(gè)月來院復(fù)診并完成隨訪，重度粘連患兒術(shù)后1周內(nèi)每日到門診復(fù)診，予測(cè)量體溫、外陰沖洗換藥，檢查創(chuàng)面有無水腫、滲血、感染，同時(shí)了解其小便情況。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月電話隨訪1次，此后每3個(gè)月電話隨訪1次，不足3歲的患兒隨訪至3歲，3歲以上患兒隨訪半年。

2 結(jié) 果

患兒術(shù)后隨訪1個(gè)月至1年2個(gè)月。其中，19例輕、中度粘連患兒均一次快速分離成功，未出現(xiàn)創(chuàng)面滲血及副損傷，手術(shù)時(shí)間為9～54 s，平均26 s；其中1例患兒于術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，予1 mL注射器針頭再次分離成功，并對(duì)家長(zhǎng)加強(qiáng)衛(wèi)生保健宣教，至今未再?gòu)?fù)發(fā)。1例重度粘連患兒采用復(fù)方利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：5 g)表面麻醉后用1 mL注射器針頭分離，創(chuàng)面出現(xiàn)散在滲血，用碘伏紗布?jí)浩戎寡?，將紅霉素眼膏和維生素AD滴劑及普羅雌烯陰道膠丸分次涂抹于創(chuàng)面，連用5～7 d，待創(chuàng)面光滑后停藥。另1例重度粘連患兒采用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉后，用1 mL注射器針頭分離2次后治愈(對(duì)粘連較重、粘連面積較大者，不必強(qiáng)求一次分離成功，待首次分離創(chuàng)面恢復(fù)良好后再行二次分離)。2例重度粘連患兒均無感染和粘連復(fù)發(fā)。術(shù)后3例輕、中度粘連患兒及2例重度粘連患兒出現(xiàn)小便時(shí)尿液刺激創(chuàng)面疼痛致患兒長(zhǎng)時(shí)間憋尿，囑家屬在創(chuàng)面外涂維生素AD滴劑，同時(shí)按摩或熱敷患兒膀胱區(qū)以誘導(dǎo)其解小便。

3 討 論

嬰幼兒小陰唇粘連是指兩側(cè)小陰唇之間形成一膜狀粘連線，遮蔽部分或全部陰道口和/或尿道口。小陰唇亦可與同側(cè)大陰唇的皮膚與黏膜結(jié)合部粘連。目前認(rèn)為該病可能與嬰幼兒雌激素水平低，外陰皮膚黏膜薄，外陰、陰道異物及外陰陰道炎癥等有關(guān)[7]。因而要加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的衛(wèi)生健康教育，提高其對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。一般情況下，嬰幼兒小陰唇粘連容易診斷，但需與外生殖器畸形相鑒別，如先天性無陰道及先天性陰道閉鎖[12]。先天性無陰道由副中腎管發(fā)育不良引起，表現(xiàn)為子宮和陰道均缺如，查體見尿道與直腸之間有一淺的凹陷，局部黏膜松皺[13]。先天性陰道閉鎖由泌尿生殖竇發(fā)育缺陷造成，患兒的子宮發(fā)育多正常，可合并宮頸發(fā)育不良，陰道完全或部分被纖維組織取代，形成陰道部分或全部閉鎖[14]。先天性無陰道和先天性陰道閉鎖均有發(fā)育良好的大小陰唇，且陰道前庭結(jié)構(gòu)正常，兩小陰唇間無粘連帶，尿道口位置正常， 排尿正常，但未發(fā)現(xiàn)陰道開口，有時(shí)在陰道前庭處可見處女膜或淺凹(前庭凹陷)，兩者易合并泌尿生殖系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)發(fā)育畸形[14-15]。根據(jù)不同分型，選擇不同的手術(shù)方法治療，手術(shù)過程多較復(fù)雜。而小陰唇粘連患兒出生時(shí)無外生殖器畸形，且多無泌尿生殖系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)發(fā)育畸形，之后才出現(xiàn)小陰唇相互粘連，中間有灰白色致密粘連或薄的膜狀粘連帶，多與低雌激素狀態(tài)、外陰陰道炎癥及物理刺激有關(guān)[3-4]，尿道口及陰道口均被覆蓋其內(nèi)，看不到或不全看到尿道口及陰道口，患兒大多有排尿異常改變，尿流分叉、變細(xì)， 通過分離治療即可治愈[8]。

嬰幼兒小陰唇粘連多為膜樣粘連，極少發(fā)生瘢痕狀或致密的纖維組織粘連，對(duì)該病進(jìn)行及時(shí)、正確的治療對(duì)改善預(yù)后十分重要。多年來，臨床多以徒手、棉簽或探針、血管鉗等手術(shù)器械鈍性分離[1,3,5,7]，不但需要特殊器械，而且分離時(shí)間較長(zhǎng)，增加了患兒的痛苦及其家長(zhǎng)的心理壓力。如對(duì)輕、中度粘連患兒進(jìn)行單純鈍性分離，易發(fā)生創(chuàng)面去上皮化、撕裂及滲血，致術(shù)后早期創(chuàng)面疼痛、排尿時(shí)尿液刺激創(chuàng)面而使患兒出現(xiàn)排尿恐懼心理或排尿時(shí)哭鬧，后期可能會(huì)出現(xiàn)用藥時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢、感染、再粘連甚至瘢痕形成；對(duì)重度粘連患兒進(jìn)行手術(shù)刀分離，易發(fā)生副損傷。而采用1 mL注射器針頭分離具有銳利、短小、靈活的特點(diǎn)，易于劃開暴露的透明膜且不易發(fā)生副損傷。本研究結(jié)果顯示，19例輕、中度小陰唇粘連患兒采用1 mL注射器針頭分離均一次快速分離成功，未出現(xiàn)創(chuàng)面滲血及副損傷，平均手術(shù)時(shí)間僅為26 s；2例重度小陰唇粘連患兒均無感染和粘連復(fù)發(fā)。這提示，采用1 mL注射器針頭分離小陰唇粘連的效果較好，具有取材方便、操作迅速、損傷小的特點(diǎn)，還可以避免不必要的麻醉。但需要注意的是，醫(yī)生良好的心態(tài)、嫻熟的操作技巧及護(hù)士的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，采用1 mL注射器針頭分離嬰幼兒小陰唇粘連的臨床效果較好，不易造成創(chuàng)面撕裂、滲血及副損傷，且此法取材方便，操作簡(jiǎn)單、快速、易掌握，患兒痛苦小、恢復(fù)快，后續(xù)治療簡(jiǎn)單、費(fèi)用低，適用于各級(jí)醫(yī)療單位，值得臨床推廣應(yīng)用。