張敏鴿 單玉珍

(西安航天總醫(yī)院婦科，陜西省西安市 710100)

小陰唇粘連是影響女性嬰幼兒生殖系統(tǒng)健康的疾病之一，3個月至3歲是高發(fā)年齡段，其檢出率為1.8%～4.4%[1]。國內有文獻報道，1～36月齡幼女小陰唇粘連檢出率為3.3%[2]。目前該病的病因尚未完全清楚，研究顯示，幼女體內雌激素水平低、外陰陰道炎癥、物理刺激、尿液pH值偏高、尿布的不合理使用等均與該病的發(fā)生有關[2-5]。除此之外，一些疾病如外陰硬化性苔蘚、史蒂文斯-約翰遜綜合征、移植物抗宿主病、貝赫切特綜合征，以及外生殖器畸形的整形手術、女性割禮等容易導致類似的粘連形成[5-6]。小陰唇粘連會導致嬰幼兒排尿異常(如尿流變細、尿線分叉、排尿困難)，且容易并發(fā)尿路感染、外陰陰道炎、情感交叉擦腿綜合征和陰唇發(fā)育不良等疾病，若不及時治療會影響嬰幼兒的生殖系統(tǒng)健康和生活[2-3,5,7-8]。

雌激素是目前國內外大部分專家推薦的嬰幼兒小陰唇粘連的一線治療方案[1]，但對于藥物保守治療失敗的患兒，目前的治療方法有手指、棉簽等鈍性分離，以及器械的鈍性、銳性分離，包括圓頭探針分離、大頭針分離、血管鉗分離、手術刀分離、電極刀頭冷刀分離等方法[3,5]。鈍性分離不但分離時間長，而且易造成創(chuàng)面撕裂、再損傷，銳性分離易造成副損傷，以上方法均可導致創(chuàng)面恢復慢、再粘連甚至瘢痕形成。為探尋一種操作簡單、創(chuàng)傷小且效果理想的治療方法，筆者采用1 mL注射器針頭分離嬰幼兒小陰唇粘連，取材方便且療效顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至 2019年12月在我院婦科門診就診且經保守治療效果不佳的21例小陰唇粘連患兒作為研究對象?；純耗挲g5個月至3歲，平均年齡17個月。其中2例患兒的粘連廣泛且較致密，在外院誤診為外生殖器畸形。

1.2 癥狀與體征 所有患兒出生時均無外生殖器異常史，其中14例患兒有排尿異常，表現(xiàn)為尿線改變(變細、分叉)，排尿方向改變(向上、向下或分叉)，排尿時用力、哭鬧等。查體：患兒大陰唇正常，兩側小陰唇粘連在一起，以小陰唇中、下段粘連多見；合并急性外陰陰道炎患兒外陰紅腫，分泌物多。小陰唇粘連程度分為輕度、中度和重度[4,9]。其中，輕度指粘連覆蓋陰道前庭<1/3；中度指粘連覆蓋陰道前庭1/3～2/3；重度指粘連覆蓋陰道前庭>2/3，重度粘連者在粘連處多看不到透明的膜狀物，粘連可覆蓋>2/3前庭區(qū)。本組患兒中有19例粘連處可見無血管透明膜或膜狀粘連線，屬輕中度粘連，其余2例粘連廣泛且較致密，無明顯膜狀物，屬重度粘連。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前詢問患兒既往病史、過敏史，并檢查外陰分泌物及尿常規(guī)，對于合并外陰陰道炎患兒，需同時檢查與患兒密切接觸的女性家屬的陰道分泌物及尿常規(guī)，如雙方合并外陰炎或陰道炎均應針對病原菌用藥。

1.3.2 手術方法 待外陰陰道炎治愈后與患兒家屬充分溝通手術流程、術中和術后注意事項及正確的護理方法?；純盒g前禁食、禁水2 h，誘導患兒排尿后助手協(xié)助其取膀胱截石位，用碘伏消毒外陰，術者及助手戴無菌手套，兩人大拇指分別放在兩側小陰唇外側，均勻向外用力，其間動作輕柔、力度適中，以能暴露粘連間的透明膜即可，術者用1 mL注射器針頭(江蘇神力醫(yī)用制品有限公司)的尖端準確、快速地順著透明膜劃開易暴露位置，直至粘連完全分離，分離后仔細檢查外陰及陰道口有無異物。

1.3.3 術后用藥 術后予溫開水沖洗外陰 3 次/d，創(chuàng)面涂紅霉素眼膏(南京白敬宇制藥有限責任公司，規(guī)格：0.5%，2 g)，3次/d，輕度、中度、重度患者每次分別擠出0.3 cm、0.5 cm、1.0 cm長度的藥膏涂于患處，一般連用3 d，如創(chuàng)面粘連廣泛或滲血時加涂普羅雌烯陰道膠丸[3,7-10](浙江安寶藥業(yè)有限公司，規(guī)格：10 mg×10 粒/盒)及維生素AD滴劑[11][伊可新維生素AD滴劑(膠囊型)，規(guī)格：每粒含維生素A 1 500單位，維生素D 3 500單位]。普羅雌烯陰道膠丸每晚外涂患處1次，2～3 mg/次；維生素AD滴劑外涂2次/d，1粒/次，均連用5 d。

1.3.4 健康宣教 正確的護理是預防復發(fā)的關鍵。給患兒做護理的家長應勤洗手，注意個人衛(wèi)生；術后觀察患兒創(chuàng)面及小便情況，及時發(fā)現(xiàn)尿潴留；給患兒勤換尿不濕，穿純棉內褲，不穿開襠褲；便后清潔外陰時應從前向后擦拭，每次大便后均用流動的溫開水沖洗外陰，沖洗后僅用柔軟的清潔毛巾蘸干皮膚即可，無需反復擦拭[3,5,7]。囑家長定期帶患兒來院復查及體檢，以便及時發(fā)現(xiàn)再次粘連并及時處理，教會患兒家長檢查小陰唇粘連的方法，囑患兒家長每月檢查患兒1次，如有異常，立即復診。

1.3.5 術后隨訪 輕、中度粘連患兒分別于術后第5天及1個月來院復診并完成隨訪，重度粘連患兒術后1周內每日到門診復診，予測量體溫、外陰沖洗換藥，檢查創(chuàng)面有無水腫、滲血、感染，同時了解其小便情況。術后3個月內每月電話隨訪1次，此后每3個月電話隨訪1次，不足3歲的患兒隨訪至3歲，3歲以上患兒隨訪半年。

2 結 果

患兒術后隨訪1個月至1年2個月。其中，19例輕、中度粘連患兒均一次快速分離成功，未出現(xiàn)創(chuàng)面滲血及副損傷，手術時間為9～54 s，平均26 s；其中1例患兒于術后5個月復發(fā)，予1 mL注射器針頭再次分離成功，并對家長加強衛(wèi)生保健宣教，至今未再復發(fā)。1例重度粘連患兒采用復方利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：5 g)表面麻醉后用1 mL注射器針頭分離，創(chuàng)面出現(xiàn)散在滲血，用碘伏紗布壓迫止血后，將紅霉素眼膏和維生素AD滴劑及普羅雌烯陰道膠丸分次涂抹于創(chuàng)面，連用5～7 d，待創(chuàng)面光滑后停藥。另1例重度粘連患兒采用復方利多卡因乳膏表面麻醉后，用1 mL注射器針頭分離2次后治愈(對粘連較重、粘連面積較大者，不必強求一次分離成功，待首次分離創(chuàng)面恢復良好后再行二次分離)。2例重度粘連患兒均無感染和粘連復發(fā)。術后3例輕、中度粘連患兒及2例重度粘連患兒出現(xiàn)小便時尿液刺激創(chuàng)面疼痛致患兒長時間憋尿，囑家屬在創(chuàng)面外涂維生素AD滴劑，同時按摩或熱敷患兒膀胱區(qū)以誘導其解小便。

3 討 論

嬰幼兒小陰唇粘連是指兩側小陰唇之間形成一膜狀粘連線，遮蔽部分或全部陰道口和/或尿道口。小陰唇亦可與同側大陰唇的皮膚與黏膜結合部粘連。目前認為該病可能與嬰幼兒雌激素水平低，外陰皮膚黏膜薄，外陰、陰道異物及外陰陰道炎癥等有關[7]。因而要加強對家長的衛(wèi)生健康教育，提高其對本病的認識。一般情況下，嬰幼兒小陰唇粘連容易診斷，但需與外生殖器畸形相鑒別，如先天性無陰道及先天性陰道閉鎖[12]。先天性無陰道由副中腎管發(fā)育不良引起，表現(xiàn)為子宮和陰道均缺如，查體見尿道與直腸之間有一淺的凹陷，局部黏膜松皺[13]。先天性陰道閉鎖由泌尿生殖竇發(fā)育缺陷造成，患兒的子宮發(fā)育多正常，可合并宮頸發(fā)育不良，陰道完全或部分被纖維組織取代，形成陰道部分或全部閉鎖[14]。先天性無陰道和先天性陰道閉鎖均有發(fā)育良好的大小陰唇，且陰道前庭結構正常，兩小陰唇間無粘連帶，尿道口位置正常， 排尿正常，但未發(fā)現(xiàn)陰道開口，有時在陰道前庭處可見處女膜或淺凹(前庭凹陷)，兩者易合并泌尿生殖系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)發(fā)育畸形[14-15]。根據(jù)不同分型，選擇不同的手術方法治療，手術過程多較復雜。而小陰唇粘連患兒出生時無外生殖器畸形，且多無泌尿生殖系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)發(fā)育畸形，之后才出現(xiàn)小陰唇相互粘連，中間有灰白色致密粘連或薄的膜狀粘連帶，多與低雌激素狀態(tài)、外陰陰道炎癥及物理刺激有關[3-4]，尿道口及陰道口均被覆蓋其內，看不到或不全看到尿道口及陰道口，患兒大多有排尿異常改變，尿流分叉、變細， 通過分離治療即可治愈[8]。

嬰幼兒小陰唇粘連多為膜樣粘連，極少發(fā)生瘢痕狀或致密的纖維組織粘連，對該病進行及時、正確的治療對改善預后十分重要。多年來，臨床多以徒手、棉簽或探針、血管鉗等手術器械鈍性分離[1,3,5,7]，不但需要特殊器械，而且分離時間較長，增加了患兒的痛苦及其家長的心理壓力。如對輕、中度粘連患兒進行單純鈍性分離，易發(fā)生創(chuàng)面去上皮化、撕裂及滲血，致術后早期創(chuàng)面疼痛、排尿時尿液刺激創(chuàng)面而使患兒出現(xiàn)排尿恐懼心理或排尿時哭鬧，后期可能會出現(xiàn)用藥時間長、恢復慢、感染、再粘連甚至瘢痕形成；對重度粘連患兒進行手術刀分離，易發(fā)生副損傷。而采用1 mL注射器針頭分離具有銳利、短小、靈活的特點，易于劃開暴露的透明膜且不易發(fā)生副損傷。本研究結果顯示，19例輕、中度小陰唇粘連患兒采用1 mL注射器針頭分離均一次快速分離成功，未出現(xiàn)創(chuàng)面滲血及副損傷，平均手術時間僅為26 s；2例重度小陰唇粘連患兒均無感染和粘連復發(fā)。這提示，采用1 mL注射器針頭分離小陰唇粘連的效果較好，具有取材方便、操作迅速、損傷小的特點，還可以避免不必要的麻醉。但需要注意的是，醫(yī)生良好的心態(tài)、嫻熟的操作技巧及護士的配合是手術成功的關鍵。

綜上所述，采用1 mL注射器針頭分離嬰幼兒小陰唇粘連的臨床效果較好，不易造成創(chuàng)面撕裂、滲血及副損傷，且此法取材方便，操作簡單、快速、易掌握，患兒痛苦小、恢復快，后續(xù)治療簡單、費用低，適用于各級醫(yī)療單位，值得臨床推廣應用。