陳朝陽 金璐明 孫清宇 黃立鵬 余之晨 卜 梁

(廈門大學附屬翔安醫(yī)院胸外科，福建省廈門市 361102)

肋骨骨折是胸部損傷常見的并發(fā)癥，隨著交通、建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，近年來外傷性肋骨骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。全胸腔鏡或胸腔鏡輔助進行肋骨骨折固定已逐漸成為主流的手術方式[2]，特別是近年來研發(fā)的記憶合金反向肋骨環(huán)抱器(以下簡稱“腔內(nèi)接骨板”)，可以很好地解決既往后肋和肩胛下側(cè)后肋使用傳統(tǒng)方法無法進行固定的困難，被越來越多的臨床醫(yī)生認可和使用。但我院在實踐中發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)品的設計初期并沒有考慮到內(nèi)置物取出的問題，而腔內(nèi)接骨板在骨折愈合后往往失去效用，由于過敏、不適感、產(chǎn)生金屬偽影影響肺結(jié)節(jié)辨識等原因，部分患者骨折愈合后有取出腔內(nèi)接骨板的需求。本團隊對肋骨骨折愈合后的20例患者，采用胸腔鏡經(jīng)原手術切口取出腔內(nèi)接骨板，取得了滿意的效果，積累了一定經(jīng)驗，現(xiàn)對病例資料進行回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2020年7月至2022年1月在我院經(jīng)胸腔鏡使用原手術切口取出腔內(nèi)接骨板的20例患者，均為男性；年齡29～58歲，平均42歲；接骨板位于右側(cè)10例，左側(cè)8例，雙側(cè)2例；單純使用腔內(nèi)接骨板8例，腔內(nèi)接骨板+腔外接骨板12例；肋骨骨折內(nèi)固定術后在1年內(nèi)取出腔內(nèi)接骨板者18例，超過1年取出腔內(nèi)接骨板者2例。

1.2 手術方法 全身麻醉，氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣，健側(cè)臥位，通過原手術孔切口進入，注意分離粘連，避免損傷肺組織，往觀察孔方向游離松解粘連，待充分松解后切開原觀察孔切口，進行足夠范圍的粘連松解，顯露腔內(nèi)接骨板，去除腔內(nèi)接骨板環(huán)抱臂上的增生骨痂，利用0℃的無菌生理鹽水持續(xù)在腔內(nèi)接骨板表面進行降溫2～3 min，術中盡快吸除胸腔內(nèi)冰生理鹽水，避免患者出現(xiàn)低體溫；切除接骨板與肋骨間增生的骨痂，使用小頭直角鉗在兩者之間的間隙進行撬動，待充分撬起腔內(nèi)接骨板環(huán)抱臂后即可取出腔內(nèi)接骨板，若接骨板與肋骨表面間隙狹小，可穿入鋼絲進行牽引撬動。觀察骨質(zhì)情況并確認無殘余金屬碎屑后，結(jié)束手術。

1.3 術后處理 術后1 d常規(guī)復查X線片及進行呼吸功能鍛煉，肺復張欠佳者可行負壓吸引，負壓控制在15 cm水柱左右，一般不常規(guī)使用抗生素。如果手術時間超過3 h、胸腔粘連剝離范圍過大或術中出血量>600 mL，則術后使用抗生素1～2 d。肺完全復張，經(jīng)X線胸片或CT證實無積氣積液后可拔除胸腔閉式引流管。囑患者術后1個月內(nèi)不進行劇烈活動。

2 結(jié) 果

20例患者均在原手術切口上使用胸腔鏡順利完成手術，無手術切口的延長或擴大。術中可見胸腔廣泛粘連，其中以腔內(nèi)接骨板周圍為著。腔內(nèi)接骨板取出時間為90～263 min，平均125 min。術中出血量為50～350 mL，平均187 mL。2例使用鋼絲進行牽引撬動腔內(nèi)接骨板后取出，18例使用小頭直角分離鉗撬動后取出。術后所有患者均未出現(xiàn)感染、再骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷，無中轉(zhuǎn)開胸、術中大出血及圍術期死亡等嚴重并發(fā)癥?；颊咝g后均獲得3個月隨訪，機體功能均恢復正常。

3 討 論

多發(fā)性肋骨骨折顯著影響患者長期的生活質(zhì)量，降低患者的勞動能力，積極進行肋骨固定能減輕患者的疼痛、改善肺功能、提高生活質(zhì)量、減少殘疾的發(fā)生[3-4]。伴隨著胸部微創(chuàng)手術技術的提高與完善，全胸腔鏡和胸腔鏡輔助進行肋骨骨折固定已逐漸成為主流的手術方式，因而腔內(nèi)接骨板在既往后肋和肩胛下側(cè)后肋無法處理的骨折中，得到了更多地運用。該產(chǎn)品的材質(zhì)主要為鎳鈦記憶合金，此種成分是否具備良好的生物相容性，長期植入體內(nèi)是否會對機體造成損害，目前仍存在爭議[5]。特別是早在1987年，鎳就被國際癌癥組織列為第一類致癌物，鎳及其化合物對人體具有潛在毒性，在體內(nèi)升高與降低會影響機體的免疫系統(tǒng)和造血系統(tǒng)，甚至是致癌等嚴重后果[6-7]。鎳鈦記憶合金表面覆蓋一層二氧化鈦保護膜，從而阻擋鎳原子氧化釋放，但在復雜的人體內(nèi)環(huán)境中，循環(huán)負載可能會導致二氧化鈦保護膜失效，使鎳元素釋放并損害人體[8]。

臨床上，肋骨接骨板取出的經(jīng)驗較少，更缺乏內(nèi)置肋骨接骨板取出的報道。2020年7月至2022年1月我院開展20例腔內(nèi)接骨板取出術，均取得了滿意的效果，積累了一定的經(jīng)驗。腔內(nèi)接骨板取出手術總結(jié)為4個步驟：(1)足夠范圍的粘連松解；(2)腔內(nèi)接骨板降溫；(3)腔內(nèi)接骨板游離；(4)腔內(nèi)接骨板取出。經(jīng)驗總結(jié)如下：(1)由于胸腔鏡下肋骨內(nèi)固定術對于胸膜的剝離，必然會造成術后的胸腔粘連，因此我中心只建議相關金屬成分過敏者、腔內(nèi)接骨板周圍發(fā)生腐蝕性骨吸收或有松動、斷裂跡象，不愿面對內(nèi)固定材料長期滯留體內(nèi)的不確定性的患者，在進行充分溝通后，進行內(nèi)置物取出；(2)二次手術并非無選擇地將所有粘連完全松解，那樣反而會明顯加大手術創(chuàng)傷，因此，只需松解腔內(nèi)接骨板周圍的粘連；(3)使腔內(nèi)接骨板降溫后，須及時吸走冰鹽水，防止患者失溫；(4)如同時取出多個腔內(nèi)接骨板，建議遵循先易后難的原則；(5)使用小頭直角分離鉗撬動腔內(nèi)接骨板時需注意防止兩者滑脫造成小頭直角鉗損傷肺部或胸腔內(nèi)其他重要器官；(6)目前無良好的器械可以很好地抓持腔內(nèi)接骨板，使用小頭直角鉗極易損壞器械，因此需要根據(jù)臨床實際需求進行器械研制。本組20例患者中，2例因腔內(nèi)接骨板與肋骨間隙狹小，貼合度高，無法使用小頭直角分離鉗進行撬動，最終使用帶針鋼絲塑形后穿過腔內(nèi)接骨板的環(huán)抱臂進行牽引，然后器械夾住鋼絲進行牽引，從而撬動腔內(nèi)接骨板后取出。

綜上所述，腔內(nèi)接骨板的取出，雖然沒有擴大原手術切口，但確實讓患者面臨二次手術傷害，我中心對該手術保持謹慎的態(tài)度。如何讓更多必須進行腔內(nèi)接骨板取出的患者減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間，是我們研究的重點。但本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，缺乏術后臨床評價量化標準。因此，后期仍需開展更大范圍、更多病例的多中心對照研究，以取得更為可靠的結(jié)論，推動適應證的把握、器械的改進研發(fā)、手術步驟的優(yōu)化，滿足臨床需求。