李卓才 羅海英 陳一鑫 陳小莉

(1 平南縣第二人民醫(yī)院，廣西平南縣 537307；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧市 530010)

【提要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見的慢性病，以膝關(guān)節(jié)腫痛、行走活動障礙、關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)，是困擾老年人健康的一大難題。目前其治療方法較多，但隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)治療成為膝骨關(guān)節(jié)炎治療的主要手段之一，其主要包括脛骨高位截骨術(shù)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中醫(yī)微創(chuàng)治療技術(shù)等。

2020年全國第七次人口普查結(jié)果顯示[1]，我國60歲及以上人口數(shù)為26 402萬(占全國總?cè)丝跀?shù)的18.70%)，與2010年相比上升5.44個百分點，表明我國人口老齡化情況日益加重。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是老年人常見的慢性病，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國老年人群KOA的發(fā)病率為21.51%[2]，嚴(yán)重困擾著老年人的健康。KOA的病因包括肥胖、雌激素改變、過度勞損等，病理表現(xiàn)主要是滑膜炎癥、關(guān)節(jié)代謝異常、關(guān)節(jié)軟骨損傷、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，以膝關(guān)節(jié)腫痛、行走活動障礙、關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)[3]。目前KOA的治療方法較多，主要包括消炎止痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等[4]，各種治療方法都各有優(yōu)劣。當(dāng)前微創(chuàng)治療理念不斷深入，治療KOA的常見微創(chuàng)方法主要有脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中醫(yī)微創(chuàng)治療技術(shù)等，本文就KOA的上述微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 HTO

1.1 理論依據(jù)及適應(yīng)證 HTO是對脛骨近端進(jìn)行高位截骨以治療KOA的一種微創(chuàng)手術(shù)。鄭占樂等[5]的“不均勻沉降”理論認(rèn)為，由于脛骨平臺周圍缺乏肌肉韌帶等堅強(qiáng)軟組織包繞，人體的重量大部分集中在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室壓力大，且受力分布不均勻，同時老年人多合并骨質(zhì)疏松，常發(fā)生關(guān)節(jié)微骨折，故常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)沉降現(xiàn)象；相比之下，脛骨外側(cè)平臺的受力較小，同時其有腓骨的支撐，故發(fā)生沉降的概率較低。膝關(guān)節(jié)脛骨平臺的不均勻沉降是膝關(guān)節(jié)發(fā)生退變的重要因素，也是KOA發(fā)生的始動因素和關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。因此，如果將下肢力線從膝內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移到膝外側(cè)間室，可以調(diào)整膝關(guān)節(jié)承受重力的力線，起到減緩?fù)俗?、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用，甚至可以延長膝關(guān)節(jié)壽命。近期研究證實，HTO可對膝關(guān)節(jié)的力線進(jìn)行重新調(diào)整，糾正明顯的內(nèi)翻畸形，促進(jìn)關(guān)節(jié)骨與軟組織的修復(fù)[6]。甚至有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者內(nèi)側(cè)間室磨損的軟骨可以再生，雖然HTO術(shù)后的新生軟骨為纖維軟骨，且新生的纖維軟骨與天然的透明軟骨在生化特性上存在差異，但是通過HTO可以阻止內(nèi)側(cè)間室軟骨退化[7]。

把握手術(shù)適應(yīng)證是取得良好療效的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為HTO的適應(yīng)證包括：男性患者<65歲，女性患者<60歲，關(guān)節(jié)活動度基本正常，屈曲畸形角度<10°；脛骨骨內(nèi)翻畸形角度>5°，內(nèi)側(cè)脛骨近端角<85°，外側(cè)軟組織正常(主要是半月板和軟骨)[8]。隨著臨床研究的不斷深入，該術(shù)式的適應(yīng)證不斷完善，李朋斌等[9]認(rèn)為，HTO主要適用于伴有內(nèi)翻畸形的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室KOA患者，尤其是出現(xiàn)脛骨近端內(nèi)翻畸形患者，以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形≤20°、屈曲>90°、交叉韌帶功能正常的患者，對于患者的年齡，其認(rèn)為一般要<65歲，但可根據(jù)患者的一般狀況及其臟器功能靈活決定。

1.2 手術(shù)方式 HTO截骨方式較多，文獻(xiàn)報道常用的有外側(cè)閉合截骨術(shù)、內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)、穹頂樣截骨術(shù)和脛骨髁外翻截骨術(shù)。其中外側(cè)閉合截骨術(shù)是在KOA治療中開展最早的術(shù)式[8]，該術(shù)式截除外側(cè)高位的一個楔形骨塊，從而減輕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力，進(jìn)而緩解關(guān)節(jié)軟骨的退變，改善膝關(guān)節(jié)功能。該手術(shù)具有早期穩(wěn)定性較好、患者能早期負(fù)重、早期愈合快、無需進(jìn)行植骨等優(yōu)點[10]。但該手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求相對較高，且有明顯并發(fā)癥，如腓總神經(jīng)麻痹、脛腓骨分離、筋膜間室綜合征、外側(cè)副韌帶損傷、矯形角度大時不利于關(guān)節(jié)置換等。特別是截骨后需要進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)固定，常見的固定材料有鋼板、螺釘、鋼絲等[11]，拆除內(nèi)固定需要行二次手術(shù)，這些都影響了外側(cè)閉合截骨術(shù)的發(fā)展。內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)主要應(yīng)用于內(nèi)側(cè)單間室KOA，雖然該術(shù)式的手術(shù)切口較外側(cè)閉合截骨術(shù)大，但其術(shù)中能在直視下精確調(diào)整冠狀位和矢狀位的力線，對近端脛腓關(guān)節(jié)不造成破壞，并可避免腓總神經(jīng)損傷，更容易轉(zhuǎn)換到關(guān)節(jié)置換術(shù)[12]。該術(shù)式主要是在脛骨干骺端的內(nèi)側(cè)面到脛骨近端外側(cè)上脛腓關(guān)節(jié)上緣水平方向進(jìn)行楔形截骨，而關(guān)節(jié)外側(cè)的骨質(zhì)進(jìn)行不完全截開，然后將截開的間隙撐開，形成開放楔形的間隙。

2 UKA

對于保守治療效果不好的終末期KOA患者，常需進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，而UKA作為一種微創(chuàng)手術(shù)，是治療單間室KOA常用的方法[13]。對手術(shù)適應(yīng)證把握不好、假體設(shè)計不合理、技術(shù)缺陷、術(shù)后假體脫落骨折等問題，限制了UKA的發(fā)展[14]。近年來，隨著假體設(shè)計技術(shù)的成熟、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，UKA技術(shù)得以快速發(fā)展，其具有術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為終末期KOA的首選治療方法[15-16]。

2.1 適應(yīng)證與禁忌證 施行UKA需要把控好嚴(yán)格的適應(yīng)證，主要包括單間室骨關(guān)節(jié)炎、年齡≥60歲、體重<82 kg、內(nèi)外翻畸形角度<15°、屈曲攣縮角度<5°、膝關(guān)節(jié)活動范圍≥90°[17]。同時，由于UKA對患者的創(chuàng)傷較其他KOA微創(chuàng)治療大，故其禁忌證也較多，主要包括交叉韌帶損傷或斷裂、骨質(zhì)嚴(yán)重疏松；內(nèi)側(cè)間室退變或髕股關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重者；非退變關(guān)節(jié)病變等[18]。但隨著手術(shù)技術(shù)及假體設(shè)計技術(shù)的不斷成熟，UKA的適應(yīng)證不斷增多，禁忌證減少，例如Carlo等[19]對151例因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單室KOA伴有髕股退變的患者進(jìn)行UKA治療，患者手術(shù)時的平均年齡為54.3歲，進(jìn)行5年以上的隨訪，發(fā)現(xiàn)大部分患者(87.7%)在UKA術(shù)后可恢復(fù)運動，因此髕股關(guān)節(jié)退變及年齡并非絕對禁忌證。

2.2 與其他方式的聯(lián)合應(yīng)用 近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點，逐漸成為KOA患者更容易接受的治療方式，而如何讓UKA更具有微創(chuàng)特性，成為眾多學(xué)者不斷追求的目標(biāo)。微創(chuàng)理念下的UKA要求不切開股四頭肌等，盡可能保留軟組織，以減輕患者疼痛、減少出血量，縮短治療時間，而微創(chuàng)理念下的一系列要求讓假體安放位置的準(zhǔn)確性成為一大難題。在機(jī)器人引導(dǎo)下的UKA，能解決微創(chuàng)UKA假體安放位置不準(zhǔn)確的缺陷。國外研究表明，UKA無論是采用人工輔助還是機(jī)器人輔助，都具有相當(dāng)高的成功率，然而，與單純手工操作相比，機(jī)器人輔助UKA具有可縮短住院時間、降低術(shù)后疼痛評分、改善關(guān)節(jié)活動功能等優(yōu)點[20]。UKA聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡在治療KOA中具有明顯優(yōu)勢，主要是因為關(guān)節(jié)鏡不僅可以清理關(guān)節(jié)腔，同時還可以探查關(guān)節(jié)。比如關(guān)節(jié)鏡能在鏡下觀察到KOA患者十字韌帶損傷、關(guān)節(jié)間室嚴(yán)重退變、半月板損傷情況等，同時還可以利用關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行有效清理，這在一定程度上彌補(bǔ)了UKA的不足[21]。

3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常用于KOA患者的治療中，是最常用的外科微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)報道，僅美國每年使用關(guān)節(jié)鏡治療KOA的費用就高達(dá)300億美元，其膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)超過70萬次/年，而英國則超過15萬次/年[22]。骨科微創(chuàng)時代到來的標(biāo)志是將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)運用到關(guān)節(jié)疾病的治療中，在治療KOA時可以利用關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)、有效地清理，甚至修復(fù)半月板和韌帶等[23]。許偉鵬等[24]回顧分析108例KOA患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后患者的血清基質(zhì)金屬蛋白酶、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白、白介素-1、一氧化氮和血沉水平較治療前顯著降低，認(rèn)為早中期KOA施行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，能在短期內(nèi)緩解疼痛、減少炎癥物質(zhì)釋放，進(jìn)而改善軟骨代謝，緩解關(guān)節(jié)退變。

然而，以往治療KOA都是在關(guān)節(jié)鏡下對滑膜組織進(jìn)行大范圍的清理及對半月板組織進(jìn)行過度修整清理，容易導(dǎo)致正常組織被清除，不可避免地?fù)p傷一些軟組織，延長切口愈合時間和住院時間，顯示不了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。張軍[25]將95例KOA患者分為對照組與觀察組，對照組采用關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術(shù)治療，結(jié)果顯示觀察組的總住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，治療后觀察組患者的美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術(shù)在KOA患者治療中的療效明顯，患者的膝關(guān)節(jié)功能更好、安全性高。其原因主要是關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)有限清理術(shù)對患者關(guān)節(jié)內(nèi)組織的創(chuàng)傷較小，縮短了愈合時間，減輕了患者的術(shù)后疼痛。

3.1 適應(yīng)證與禁忌證 隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，其適應(yīng)證包括懷疑有半月板損傷、膝關(guān)節(jié)交鎖征、有癥狀的“關(guān)節(jié)鼠”(關(guān)節(jié)內(nèi)游離體)、滑膜病變、已知或疑似化膿性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡不僅是一項治療KOA的措施，同時也是一項檢查手段，對于MRI不能明確的或懷疑有關(guān)節(jié)病變者都是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證[26]。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在KOA治療中的應(yīng)用一直是研究的熱點，在其禁忌證方面，美國國立臨床研究所在2014年發(fā)布的骨關(guān)節(jié)炎臨床指南中指出：不推薦關(guān)節(jié)鏡下治療作為KOA的常規(guī)治療措施[27]。但是歐洲的專家們對這一指南提出了質(zhì)疑，特別是對于有明顯癥狀的患者，為此歐洲運動創(chuàng)傷學(xué)、膝關(guān)節(jié)外科和關(guān)節(jié)鏡學(xué)會制定了進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)生做出決策的指南，建議KOA Ⅲ級和Ⅳ級骨關(guān)節(jié)炎仍然適合采用關(guān)節(jié)鏡治療，但同時其也建議應(yīng)該實施高質(zhì)量的保守治療，以進(jìn)一步減少不必要的手術(shù)干預(yù)[28]。研究表明，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA患者的退行性變半月板撕裂可能并沒有讓患者臨床獲益[29]。

3.2 與其他方式的聯(lián)合應(yīng)用 關(guān)節(jié)鏡不僅是一項治療措施，同時也是一項重要的檢查手段，其創(chuàng)傷小，常與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。李照文等[30]對108例KOA患者進(jìn)行回顧性分析，對照組單純采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合靶向消融術(shù)治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組的Lysholm評分、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分均顯著高于對照組，由此認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合靶向消融術(shù)治療早中期KOA的療效明顯，能減輕患者疼痛并改善關(guān)節(jié)活動度。范玉偉等[31]將80例KOA患者分為關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)組、關(guān)節(jié)鏡清理+微骨折術(shù)組，各40例，結(jié)果顯示治療后關(guān)節(jié)鏡清理+微骨折術(shù)組的Tegner評分、美國紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分均高于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)組，而VAS評分及關(guān)節(jié)周徑低于或小于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)組，由此認(rèn)為膝關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合微骨折術(shù)治療KOA能減輕患者的膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)功能。

4 中醫(yī)微創(chuàng)治療技術(shù)

中醫(yī)微創(chuàng)治療技術(shù)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下治療疾病的方法，主要包括小針刀、刃針、內(nèi)熱針、針刀鏡等，無論何種方法均有一定的治療效果。石先明等[32]將120例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組采用小針刀治療，對照組進(jìn)行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，治療后觀察組的臨床總有效率高于對照組(90.91%vs. 77.78%)，西部安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分高于對照組，超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛水平的改善情況優(yōu)于對照組，由此認(rèn)為小針刀治療KOA的效果顯著，能緩解疼痛和關(guān)節(jié)僵硬癥狀，改善膝關(guān)節(jié)活動功能，減少炎癥物質(zhì)水平。程少丹等[33]將150例KOA患者隨機(jī)分為治療組、對照組，治療組在局麻下行針刀鏡治療，對照組經(jīng)內(nèi)、外膝眼及局部壓痛點進(jìn)行針刀松解，治療后1個月，治療組的膝關(guān)節(jié)疼痛積分、關(guān)節(jié)僵硬積分、日?；顒庸δ苁芟拊u分均優(yōu)于對照組，由此認(rèn)為針刀鏡治療KOA具有損傷小、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，臨床療效滿意，值得推廣。中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)治療KOA的療效也在動物實驗中得到進(jìn)一步證實。陳嘉等[34]通過對兔KOA模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)刃針療法能夠抑制兔膝關(guān)節(jié)軟骨組織中過度活躍的黏著斑激酶/絲裂原活化蛋白激酶信號通路，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。

5 小結(jié)與展望

對于KOA患者的治療應(yīng)該遵循規(guī)范化治療的原則，早期患者可進(jìn)行物理治療、藥物治療、關(guān)節(jié)腔注射等保守治療，越早干預(yù)越有利于延長關(guān)節(jié)壽命。而對于中晚期患者，如經(jīng)過系統(tǒng)、正規(guī)的保守治療仍不見緩解，可以考慮手術(shù)治療，包括微創(chuàng)手術(shù)及終末期的關(guān)節(jié)置換術(shù)。機(jī)器人輔助技術(shù)、計算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)等的普及，促進(jìn)了骨科微創(chuàng)手術(shù)向更精準(zhǔn)、更有效的方向發(fā)展，微創(chuàng)保膝日益成為KOA的治療目標(biāo)，當(dāng)前HTO、UKA、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及中醫(yī)微創(chuàng)治療技術(shù)是KOA的主流治療方法，同時多種微創(chuàng)方法聯(lián)合治療也是研究的熱點?？傊?，延緩膝關(guān)節(jié)的退行性病變，保護(hù)軟骨，改善疼痛，提高患者的生活質(zhì)量始終是治療KOA的目標(biāo)。