李紹天 宋牧

摘要：目的 探討甲狀腺良性結節(jié)經(jīng)熱消融術后殘余結節(jié)吸收的影響因素，加快術后病灶吸收，防止復發(fā)。方法 結合文獻、指南共識、國內外甲狀腺結節(jié)臨床治療的研究進展、回顧近些年消融技術在臨床的應用情況，討論可加快病灶吸收的干預措施。結果 目前甲狀腺熱消融技術臨床應用不規(guī)范，適應證不明確，術后患者訴壓迫癥狀減輕不明顯、殘余結節(jié)吸收緩慢等現(xiàn)象較普遍。結論 熱消融作為一種新興的外科治療手段，因其創(chuàng)傷小，出血少、術程短而逐漸取替部分的傳統(tǒng)外科治療，但其也存在自身局限性，一方面要通過規(guī)范適應征，防止消融技術的濫用，另一方面總結消融術的弊端，通過干預措施減少術后不良事件的發(fā)生，提高首次消融率，重視病理性完全消融，使甲狀腺消融技術應用更加合理、規(guī)范、高效。

關鍵詞：甲狀腺結節(jié);熱消融術;殘余結節(jié)吸收

【中圖分類號】R322.5+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）02-02

隨著超聲技術檢查的普及和人民群眾對健康生活的日益重視，甲狀腺結節(jié)檢出率高達17%-67%[1]，其大部分是良性結節(jié)，而惡變的發(fā)生率僅占5%-15%[2]。長久以來，傳統(tǒng)外科手術切除甲狀腺結節(jié)是治療該病的主要方式，但其手術耗時長、出血量大、易損甲狀腺鄰近組織等問題不容小覷。尤其是術后頸部瘢痕，對患者預后的康復信心和生活質量都會產(chǎn)生極大影響。為此，熱消融技術應運而生且恰好可以彌補上述傳統(tǒng)手術不足，尤其是其微創(chuàng)操作可以做到術后無瘢痕而受到廣大患者青睞。但該技術亦不是完美無缺，如術后殘余病灶吸收緩慢、消融不徹底、術后復發(fā)等弊端成為該技術推廣的障礙。因此，如何能夠加速消融術后病灶的吸收速率、提高首次消融率是目前改善消融技術的關鍵舉措。筆者就為可能加快甲狀腺良性結節(jié)熱消融術后殘余結節(jié)的吸收速率因素及提高首次消融率展開綜述。

一 術后殘余結節(jié)產(chǎn)生的原因

消融術后殘余結節(jié)產(chǎn)生的原因有兩種。一是結節(jié)經(jīng)消融后吸收緩慢。消融后結節(jié)一般要經(jīng)歷徹底失活、無菌炎癥期、組織纖維化期及纖維組織吸收[3]等過程，再經(jīng)過自身免疫系統(tǒng)逐漸吞噬吸收[4]，變小最后消失。二是結節(jié)未完全消融，導致無法吸收甚至復發(fā)。造成其原因有：1.消融方式選擇不當。目前臨床應用較廣泛的消融技術是以超聲引導為核心的激光、射頻、微波等三大消融技術，每種消融方式都有其特點。

（1）激光消融[5]：激光消融是利用波長1064nm近紅外激光高能、定向的特點而使組織間質消融。光纖前端發(fā)射段周圍組織在激光作用下，局部溫度短時間超過100℃，期間可伴有氣化和碳化等現(xiàn)象發(fā)生。當溫度達到60℃時可導致組織迅速凝固性壞死，故激光產(chǎn)生的熱能可以完全破壞病變的組織和細胞。其特點是穿刺針纖細，定位精確，可避免損傷血管和重要臟器，但消融范圍小，適用于體積小且毗鄰重要組織的結節(jié)。

（2）射頻消融[6]：射頻消融是利用射頻儀產(chǎn)生交流電磁波引起電場震蕩，導致組織中的極性分子震蕩，互相摩擦產(chǎn)熱快速升溫破壞病變組織，在短時間內即可使組織發(fā)生凝固壞死，從而達到局部滅活組織的目的。其特點是消融范圍大、凝血管能力良好且受碳化氣影響小。參閱國內外文獻綜合分析，筆者認為射頻消融最適合用于中、小的良性甲狀腺結節(jié)（直徑<2cm），但對于體積較大（直徑>2cm）、有惡性可能的結節(jié)射頻消融尚有局限。

（3）微波消融[7]：微波消融是在超聲引導下將消融電極插入靶組織內，以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，傳遞至消融區(qū)域，使區(qū)域內的水分子和蛋白質分子發(fā)生振動和摩擦，產(chǎn)生熱量導致組織熱凝固，對結節(jié)組織造成不可逆損害從而達到消融目的。其特點是功率大、耗時短、范圍大等特點，不受碳化和血流灌注的影響，消融區(qū)域比射頻、激光消融都要大，適合于較大體積的結節(jié)（直徑>2cm）。

綜上在臨床上應綜合評估結節(jié)的性質，考慮多種消融手段治療，不局限于單一方式。2.結節(jié)大小[8]。熱消融技術適于體積較小的結節(jié)的治療，直徑小于3cm的結節(jié)效果較優(yōu)，而最大徑超過3cm的結節(jié)術后殘余病灶吸收緩慢[9]，不易徹底消融。3.因結節(jié)毗鄰重要組織而不敢擴大消融范圍。如在術前檢查或手術操作過程中發(fā)現(xiàn)結節(jié)生長在重要組織附近，為避免造成副損傷術者不敢擴大消融范圍，這就可能導致部分結節(jié)未被覆蓋，導致消融不徹底甚至術后復發(fā)。

二 影響殘余結節(jié)吸收的因素

根據(jù)上述殘余結節(jié)產(chǎn)生的原因，結合目前國內外甲狀腺結節(jié)臨床治療研究可總結出其吸收的速率可與如下因素有關。

1、結節(jié)的性質[1]：包括結節(jié)的大小、囊實性比例、毗鄰的解剖結構等。結節(jié)越小、囊性比例高、原結節(jié)位置遠離重要解剖結構者其效果佳，術后吸收速率快。故在術前應用彩超技術仔細評估結節(jié)的綜合性質及消融區(qū)域是非常必要的，根據(jù)其性質的不同采取最適消融方式，爭取做到一次性徹底消融，防止術后復發(fā)。

2、碳化程度：無論何種消融技術，其原理都是利用熱效應將病灶結節(jié)滅活，達到治療目的。有關研究顯示，結節(jié)在消融過程中達到50℃呈凝固性壞死，超過60℃呈不可逆變性，超過100℃脫水碳化，而碳化組織吸收比不可逆變性組織吸收時間長。根據(jù)石文媛、朱強等[10]人的研究顯示，甲狀腺結節(jié)的消融功率控制在5W、時間約1min，平均消融時間（50.5±20.0）s，電極周圍臨近4mm范圍溫度均超過60℃，平均（63.5±4.6）℃，可獲得均勻穩(wěn)定、形態(tài)一致的橢圓形消融區(qū)域，且可以保證消融電極周圍6mm范圍內可達到完全消融。若消融功率和溫度未達到上述數(shù)值，則會導致消融不完全，結節(jié)未喪失活性而不能吸收或術后復發(fā);若設定數(shù)值過大（約100℃），則會導致結節(jié)發(fā)生脫水碳化，術后吸收時間長。所以術中精準掌控能量輸出對于徹底消融以及術后吸收是十分有益的，過高或過低的能量輸出對其均有不良影響。

3、首次消融率和病理性完全消融

目前臨床上針對甲狀腺消融術后的管理仍不規(guī)范，術后復發(fā)率高達5.6%，5年復發(fā)率可達10%。若首次消融不徹底，則易導致術后不吸收甚至復發(fā)，需二次手術，則評估療效為差。如能提高首次消融率，達到病理性完全消融，不僅可以加快術后病灶吸收，而且大大降低復發(fā)率及二次手術率。這可通過培訓醫(yī)生掌握高超的消融技巧，精準掌控消融能量，應用先進的即時影像檢測設備、術中病理活檢等逐步實現(xiàn)。如楊映弘[11]等人采取“杠桿撬離法”保護頸部重要解剖結構，防止熱損傷;孔月[12]等人提倡“移動消融法”效率高，安全性良好。且可通過術中穿刺活檢明確原結節(jié)是否完全滅活，如消融不完全則可繼續(xù)局部消融，可提高首次消融率，減少二次手術。

4、術后配合藥物治療：優(yōu)甲樂（左甲狀腺素鈉片）

目前國內外針對該項研究的文獻報道尚少，根據(jù)蘇鴻輝、吳玉帆[13]等人的研究，選取本院行超聲引導下經(jīng)皮微波消融治療的甲狀腺良性結節(jié)病人60例，按隨機化原則分為2組，每組30例，其中一組行微波消融治療術后，堅持每天服用優(yōu)甲樂25μg，早餐前半小時口服（服藥組），另一組行微波消融治療術后不服用優(yōu)甲樂（非服藥組）。微波消融治療術后1個月、3個月隨訪復查消融結節(jié)的體積變化，計算其體積縮小率（VRR）。結果服藥組與非服藥組微波消融術后1個月消融結節(jié)的體積縮小率之比，P<0.05，提示服藥組與非服藥組微波消融術后1個月消融結節(jié)的體積縮小率的差異有統(tǒng)計學意義;服藥組與非服藥組微波消融術后3個月消融結節(jié)的體積縮小率之比，P<0.05，提示服藥組與非服藥組微波消融術后3個月消融結節(jié)的體積縮小率的差異有統(tǒng)計學意義。所以，甲狀腺良性結節(jié)微波消融治療后服用低劑量優(yōu)甲樂有利于促進消融結節(jié)的吸收，是一種安全可行、可操作性強、值得推廣的方式。

三 傳統(tǒng)中醫(yī)藥對術后殘留結節(jié)吸收的影響

甲狀腺結節(jié)屬中醫(yī)“癭病”范疇[14]。中醫(yī)認為癭病的發(fā)生與情志內傷、飲食失宜、體質因素相關，病機為氣滯、痰凝、血瘀壅結于頸前，初期為氣機郁滯、津凝痰聚、痰氣搏結頸前所致，搏結日久致使血液瘀滯、血脈瘀阻，氣、痰、瘀為病理產(chǎn)物。所以，治療本病的藥方應消癭化痰、軟堅散結、行氣化痰、散瘀止痛等功效，即消癭方。消癭方[14]藥用海藻、昆布、陳皮、貝母、厚樸、膽南星、川穹、莪術、柴胡、赤芍、香附。胸悶不適者加郁金、枳殼，結塊堅硬者加黃藥子、三棱、穿山甲，郁久化火而見煩熱、舌紅苔黃、脈數(shù)者加丹皮、玄參?，F(xiàn)臨床上常用的消癭方類型常有口服湯劑、外用貼膏及外用凝膠。

根據(jù)貢翊斐、王小平[15]等人的研究，收集上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院90例行微波消融術治療甲狀腺結節(jié)術后患者，將其隨機分為3組，對照組30例術后僅隨訪觀察，不做任何處理，透藥組30例術后給予消癭方外用敷貼透藥治療，口服組30例給予消癭方湯劑口服。3組分別于術前、術后檢查甲狀腺功能及彩超，并記錄并發(fā)癥及不良反應發(fā)生情況。實驗結果為3組術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月甲狀腺結節(jié)最大徑及體積均有縮?。≒<0.05），且透藥組及口服組各時間點甲狀腺結節(jié)最大徑、體積均明顯小于對照組（P<0.05），體積縮小率均明顯高于對照組（P<0.05），而透藥組與口服組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。整個實驗過程中3組均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥、未出現(xiàn)全身或局部不良反應。

根據(jù)劉穎潔、張宇、王小平[16]等人的研究，選取上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院120例行甲狀腺結節(jié)消融術后患者，隨機分為2組，治療組60例予以消癭方凝膠定向透藥治療，對照組60例予以消癭方傳統(tǒng)中藥貼膏定向透藥法治療。術前、術后1個月、3個月比較甲狀腺結節(jié)體積的大小、總體療效，并觀察不良反應。結果：治療組體積縮小率為（54.21±27.04）%及（78.24±13.95）%，對照組術后1個月、3個月甲狀腺結節(jié)體積縮小率分別為（23.53±19.21）%及（50.62±22.89）%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且治療組治愈率為96.67%，對照組治愈率為91.67%，治療組療效更優(yōu)。

根據(jù)上述實驗結果傳統(tǒng)醫(yī)藥-消癭方對于甲狀腺消融術后結節(jié)的吸收有積極作用，可以加速殘余結節(jié)的吸收，使結節(jié)吸收更加完全，且副作用小，無明顯不良反應。此外，傳統(tǒng)的消癭方經(jīng)過現(xiàn)代提取、濃縮、凝膠技術制成質地統(tǒng)一的半流質凝膠，較以前的外用敷貼、湯劑療效更佳，治愈率更高。

四 甲狀腺結節(jié)的消融治療的適應癥及現(xiàn)況

甲狀腺結節(jié)目前有著較高的發(fā)病率和檢出率[17]，絕大部分為良性結節(jié)，僅有5%-15%[18]為惡性結節(jié)，其在中青年女性頗為常見?，F(xiàn)超聲引導下的激光、射頻、微波等新興消融技術因其創(chuàng)傷小、出血少、術程短而逐漸取替?zhèn)鹘y(tǒng)開刀手術，因其特有的優(yōu)勢現(xiàn)應用較廣泛，但是一定程度上也導致了該項技術的濫用。根據(jù)韓國甲狀腺放射學會[19]于2012[20]年和2017[21]年頒布共識指出甲狀腺良性結節(jié)消融適應證：影響美觀和引起壓迫癥狀、有自主功能、結節(jié)大小和體積無明確標準，但最大徑超過2cm、持續(xù)生長可考慮消融，小于2cm、影響美觀的峽部結節(jié)也可消融。意大利2015年發(fā)布《甲狀腺結節(jié)射頻消融共識》指出，良性結節(jié)消融術的適應證為：有手術禁忌癥或患者拒絕手術，結節(jié)體積超過20mL（約直徑為3.4cm的球體）、有局部壓迫癥狀或影響美觀、持續(xù)增大、無功能的良性結節(jié)，以及合并自主功能的良性結節(jié)。中國抗癌協(xié)會甲狀腺疾病消融學組于2013年制定的《甲狀腺結節(jié)熱消融指南》指出，良性結節(jié)熱消融的適應癥為實性部分體積>20%;有手術禁忌癥或拒絕手術者，結節(jié)直徑>2cm且明顯增長，1年體積增大超過50%，或至少有2條徑線增大20%，存在明顯與結節(jié)相關的癥狀，如頸部疼痛、異物感、咳嗽、影響美觀要求治療者、思想顧慮重、影響生活并拒絕臨床觀察者、合并自主功能的結節(jié)。綜上所述，國內外甲狀腺良性結節(jié)的消融適應證存在差異，對結節(jié)的最大徑或體積無上限規(guī)定，下限規(guī)定不甚明確或存在差異，這就導致在目前臨床上1、不需外科手術、不需消融，僅隨訪觀察處理的這些良性結節(jié)被納入了消融。2、有傳統(tǒng)外科手術指征，無手術禁忌征的良性結節(jié)被納入消融，使消融應用不規(guī)范甚至濫用，這不僅會造成過度醫(yī)療、治療不規(guī)范等現(xiàn)象，而且會導致醫(yī)療資源的浪費，影響了患者對消融術的接受度和治療信心，增加醫(yī)患糾紛。

五 討論

熱消融術較傳統(tǒng)外科手術治療甲狀腺結節(jié)的優(yōu)勢有目共睹，而且迎合現(xiàn)代人群的手術觀念，但亦不是完美無瑕，其弊端即術后結節(jié)消散不明顯，機體需要一定的時間逐漸吸收殘余結節(jié)，沒有徹底消融的病灶術后不能吸收甚至復發(fā)，這些缺點不但打擊了患者的治療信心，而且也對醫(yī)生的診療技術提出了挑戰(zhàn)。所以，我們應積極研究能夠加快術后殘余結節(jié)的吸收、提高首次消融效率、爭取病理性完全消融的臨床方法，這就需要我們醫(yī)者要做到嚴格規(guī)范并遵照甲狀腺消融術的最佳適應癥，禁止濫用消融術。而且應根據(jù)結節(jié)的性質不同選取最適消融方式，術前對結節(jié)的大小、性質、毗鄰的解剖結構進行綜合性評估，考慮多種消融手段;術者不斷提高消融技巧，輔以先進的即時檢測設備和病理活檢。最后，術后配合藥物（中、西藥）輔助治療，加快殘余結節(jié)的吸收。另外筆者認為，患者消融術后的恢復狀況應還與下述兩點內容有密切關系：1、消融即時評價不準確。消融過程中，當超聲顯示結節(jié)完全被消融產(chǎn)生的強回聲覆蓋，則提示消融完畢，而消融氣化往往導致圖像模糊，干擾消融組織的測量范圍，遺留未消融區(qū)域。超聲造影即時評價準確率較高，但礙于醫(yī)療費用及風險，尚未普遍應用。 2、術后患者的免疫功能。無論施行何種手術，都會對患者的免疫系統(tǒng)有一定影響，而術后殘余病灶的吸收效果恰恰依賴于機體免疫的巨噬細胞系統(tǒng)，通過巨噬細胞的吞噬作用清除殘留，所以提高患者術后的免疫力應該也可以加快殘余病灶的吸收速率，但上述文獻研究尚少，有較高的研究意義和價值。

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作者簡介：第一作者：李紹天（1996—），性別：男，民族：漢，籍貫：河北省撫寧縣，職務/職稱：碩士研究生，學歷：醫(yī)學碩士，單位名稱：南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院，單位所在省市：廣東省佛山市南海區(qū)，郵編：528200，研究方向：甲狀腺疾病的臨床診療

通訊作者：宋牧（1974—），性別：男，民族：漢，籍貫河南省，職務/職稱：主任醫(yī)師、研究生導師，學歷：醫(yī)學碩士，單位名稱：南方醫(yī)科大學第七附屬醫(yī)院，單位所在省市：廣東省佛山市南海區(qū)，郵編：528200，研究方向：甲乳腺、血管外科臨床診療