林輝，潘月帥，林靜，萬香玉，孫松松，劉蓓蓓，劉霞

ICU患者病情危重，常需采取各種侵入性治療措施，在救治過程中不可避免地給患者帶來身體及心理上的不適感，從而誘發(fā)護(hù)理不良事件的發(fā)生[1-2]。為保證此類患者安全，防止患者自行中斷各種侵入性治療措施，醫(yī)護(hù)人員多采用身體約束，以限制患者身體自由活動，保障治療護(hù)理工作的順利進(jìn)行[3]。由于患者個人、護(hù)士人力資源、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物方案等多種因素，ICU患者常存在約束使用率偏高，約束時間較長等情況[4]。相關(guān)研究表明，過度約束及不恰當(dāng)?shù)募s束不僅不能預(yù)防患者非計劃拔管等不良事件的發(fā)生，反而會誘發(fā)患者發(fā)生煩躁、譫妄甚至自傷，增加患者病死率和住院費用[5-7]。2016年，我國國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心將住院患者約束率作為護(hù)理敏感指標(biāo)之一，提出降低身體約束率，提高患者的護(hù)理質(zhì)量[8]。此外，中華護(hù)理學(xué)會最新頒布的《住院患者身體約束護(hù)理》[9]也明確指出，對患者實施身體約束前應(yīng)對患者的意識狀態(tài)、肌力、行為、治療/設(shè)備進(jìn)行評估。身體約束并不是簡單的捆綁技術(shù)，而是以患者安全為中心的一系列復(fù)雜的決策過程[10]。研究顯示，醫(yī)護(hù)合作決策可以共同為患者提供全面、安全及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，改進(jìn)患者的安全結(jié)局，提高工作效率[11]。為加強約束評估，從而及時縮減患者的身體約束，本院ICU醫(yī)護(hù)人員合作制訂危重患者身體約束縮減方案并實施，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2019年7月至2021年11月青島市某三甲醫(yī)院ICU收治的危重癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；病情危重，且入住ICU>24 h；獲得患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病病史；入住ICU前已發(fā)生譫妄。本次研究納入危重癥患者580例，將2019年7月至2020年2月收治的273例患者作為對照組，2020年4～11月收治的307例患者作為干預(yù)組。所有研究對象知情同意，且自愿參與本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)身體約束護(hù)理，即患者入院后由護(hù)理人員對其意識狀態(tài)、肌力、行為及治療/設(shè)備進(jìn)行評估，符合約束指征的患者在征得家屬知情同意后，選擇合適的約束用具對其進(jìn)行適當(dāng)約束。約束帶固定松緊適宜，以能伸入一指為宜。每2小時放松約束帶1次，注意觀察約束部位皮膚是否紅腫、破潰?；颊卟∏榉€(wěn)定、意識清楚或無拔管傾向后方能解除約束。干預(yù)組實施醫(yī)護(hù)合作決策的身體約束縮減策略，具體如下。

1.2.1.1成立多學(xué)科合作身體約束縮減管理小組 該小組成員共有18人，其中重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師2人，康復(fù)科及關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師各1人，重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長2人，主管護(hù)師4人，護(hù)理碩士研究生2人，臨床護(hù)士5人。重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)患者身體約束質(zhì)量評價；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者疾病狀況進(jìn)行整體評估；康復(fù)科及關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)評估患者約束的合理性，包括約束工具的選擇，約束時患者的體位等；護(hù)士長及主管護(hù)師負(fù)責(zé)約束方案的制訂、人員培訓(xùn)以及質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)理碩士研究生負(fù)責(zé)相關(guān)文獻(xiàn)檢索，約束方案的初步構(gòu)建以及臨床資料的整理和統(tǒng)計分析；臨床護(hù)士負(fù)責(zé)約束方案的落實及反饋。

1.2.1.2制訂患者身體約束縮減方案 2名碩士研究生檢索PubMed、Cochrane、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于患者約束的文獻(xiàn)、指南、證據(jù)總結(jié)、操作標(biāo)準(zhǔn)等，參考《住院患者身體約束護(hù)理》[9]中約束評估的基礎(chǔ)上，初步擬定ICU患者身體約束縮減評估流程。由科室護(hù)士長組織召開約束縮減管理小組會議，針對此流程進(jìn)行討論，共同修改，形成約束縮減評估標(biāo)準(zhǔn)化流程，見圖1。患者首次入住ICU、手術(shù)后、意識改變、使用或停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、首次置管后、病情變化時均應(yīng)進(jìn)行約束評估。初次使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時，在給藥1 h后重新進(jìn)行約束評估；當(dāng)患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物且達(dá)到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)時，每4小時進(jìn)行約束評估1次。無特殊情況下，每2小時進(jìn)行約束評估1次。

注：RASS為RASS鎮(zhèn)靜程度評估表(Richmond Agitation-Sedation Scale)

1.2.1.3身體約束縮減方案的培訓(xùn) 為保證約束評估的質(zhì)量，護(hù)士長組織小組內(nèi)團(tuán)隊成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識、技能操作及情景體驗等，培訓(xùn)周期為1個月。①理論培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有身體約束基礎(chǔ)知識、身體約束評估工具的使用、身體約束工具的選擇、身體約束下功能位的擺放、身體約束倫理知識、身體約束的觀察內(nèi)容、身體約束的解除及交接班注意事項等。采用線上線下相結(jié)合的形式培訓(xùn)，培訓(xùn)后可觀看視頻回放。②技能操作培訓(xùn)。設(shè)定不同場景，由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊共同對所設(shè)定場景中患者的肌力等級、意識狀態(tài)、是否發(fā)生譫妄、管路情況及行為配合能力等進(jìn)行評估，評估患者約束的必要性、約束工具選擇、功能位擺放、約束期間觀察、交接班注意事項及約束解除等。③情景體驗。將醫(yī)護(hù)團(tuán)隊分為4個小組，每組4～5人，組內(nèi)成員自行設(shè)計約束體驗場景，所有成員輪流體驗護(hù)士角色和患者角色，體驗時間為20 min。④考核與質(zhì)量改進(jìn)。針對以上培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核合格后方能進(jìn)入管理小組。由護(hù)士長組織小組內(nèi)成員進(jìn)行討論，反饋培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的問題，對出現(xiàn)的問題及時糾正。

1.2.1.4實施身體約束縮減管理方案 患者入住ICU后，由約束縮減管理小組中的臨床護(hù)士根據(jù)約束縮減方案對患者進(jìn)行初次評估，初步篩選出需約束的患者并上報科室護(hù)士長，護(hù)士長組織協(xié)調(diào)醫(yī)生對患者進(jìn)行二次評估，共同評估身體約束的必要性及約束方法的選擇。需約束者，獲取家屬的知情同意后，由醫(yī)生下達(dá)約束醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士選擇合適的約束工具對其進(jìn)行約束，并注意觀察保護(hù)約束部位皮膚；非約束患者密切觀察病情變化并給予相應(yīng)的干預(yù)或替代方法。之后，每2小時動態(tài)評估患者約束的必要性和合理性。主管護(hù)師每天檢查約束縮減方案的實施情況，及時反饋方案實施過程中出現(xiàn)的問題，做好質(zhì)量控制。主任醫(yī)師每周對患者約束質(zhì)量進(jìn)行評價反饋。

1.2.2評價方法 由責(zé)任護(hù)士觀察并記錄ICU患者身體約束情況及身體約束時間，多次約束時累計記錄時間，并統(tǒng)計譫妄(由醫(yī)生和護(hù)士采用中文版CAM-ICU[12]共同測評)、非計劃拔管、皮膚損傷(指約束導(dǎo)致的皮膚紅腫、淤青、擦傷、破潰等)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組身體約束情況比較 見表2。

表2 兩組身體約束情況比較

2.2兩組譫妄、非計劃拔管率、皮膚損傷發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組譫妄、非計劃拔管率、皮膚損傷發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1醫(yī)護(hù)合作決策身體約束縮減方案的實施可降低身體約束率及縮短約束時間 ICU患者病情危重，常伴有譫妄、躁動等情況，因此，為預(yù)防意外突發(fā)事件，確保關(guān)鍵操作和治療的順利進(jìn)行，臨床護(hù)士常根據(jù)經(jīng)驗對患者實行保護(hù)性約束，約束決策缺乏客觀性及規(guī)范性。此外，對于ICU出現(xiàn)不同意識障礙和不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者而言，護(hù)士對身體約束的決策困難較大[13-14]。決策主體直接影響約束判定的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[15]。研究表明，醫(yī)護(hù)合作決策能為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有利于患者的安全結(jié)局[16]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組身體約束率顯著低于對照組，同時約束時間顯著縮短(均P<0.01)。本研究醫(yī)護(hù)合作制訂并實施ICU 患者約束縮減方案，將患者肌力水平、意識水平、譫妄評估、管路評估以及行為能力評估納入ICU患者約束評估流程，患者肌力水平是決定其是否能自主發(fā)生不良事件的基礎(chǔ)，隨著患者肌力增高，身體活動范圍及幅度增大，患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險越高。因此，本研究方案首先評估患者肌力水平，規(guī)定患者肌力≥3級才啟動身體約束評估，規(guī)范身體約束操作流程，有利于提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊對身體約束指征的認(rèn)識度，提高身體約束評估的積極性和依從性，保障約束的合理性。醫(yī)生針對患者整體病情特征為約束評估提供指導(dǎo)，保證了約束評估的準(zhǔn)確性，也促進(jìn)了醫(yī)護(hù)良好合作。同時提高了臨床護(hù)士對身體約束的正確認(rèn)知，有效減少了不必要的約束。

3.2醫(yī)護(hù)合作決策身體約束縮減方案的實施可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 研究顯示，身體約束對減少意外事件發(fā)生的作用并不明顯[17]。相反，身體約束是患者非計劃拔管、譫妄、躁動、皮膚壓力性損傷的重要風(fēng)險因素[18-19]。身體約束可使患者產(chǎn)生強烈的不適感，使其煩躁、易怒，從而發(fā)生拔管[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組非計劃拔管發(fā)生率低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與臨床護(hù)士重視預(yù)防非計劃拔管事件發(fā)生有關(guān)。近年來，導(dǎo)管安全日益受到國內(nèi)護(hù)理同仁的重視[20-21]，臨床護(hù)士對非計劃拔管的危險因素進(jìn)行控制，加強護(hù)理干預(yù)，避免非計劃拔管事件的發(fā)生，取得了良好效果，兩組患者非計劃拔管事件發(fā)生率均處于較低水平。實施身體約束會降低患者的舒適度，但合理約束策略可降低ICU患者譫妄發(fā)生率[22]。本研究中干預(yù)組譫妄發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，與Pan等[23]的研究結(jié)果一致。長時間約束對患者的生理和心理均會產(chǎn)生負(fù)性影響，進(jìn)而使患者的睡眠質(zhì)量下降，造成睡眠剝奪，增加了譫妄發(fā)生率。本研究通過醫(yī)護(hù)合作，縮減身體約束時間和使用情況，提高了約束的合理性，減少了不必要的約束，降低了約束不當(dāng)導(dǎo)致的譫妄發(fā)生。本研究顯示，干預(yù)組皮膚損傷發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)，與杜淼等[24]的研究結(jié)果一致。ICU患者進(jìn)行身體約束時，為保證約束的有效性，約束帶固定松緊常以能伸入一指為宜，患者煩躁易怒時，不可避免會增加約束帶與身體約束部位的摩擦，造成皮膚破損、淤血、腫脹等情況[25]。而減少不必要的約束能夠有效預(yù)防患者發(fā)生皮膚受損的情況。

4 小結(jié)

本研究成立ICU患者身體約束縮減管理小組，由醫(yī)護(hù)人員共同制訂身體約束縮減方案并進(jìn)行臨床應(yīng)用，可規(guī)范身體約束操作流程，保障約束的合理性，有利于降低患者身體約束率及相關(guān)并發(fā)癥，縮短患者身體約束時間。本研究未在約束替代方法/干預(yù)方法等方面進(jìn)行詳細(xì)研究，可在今后的研究中進(jìn)行更加系統(tǒng)、全面的循證研究。本研究僅在青島市某三級甲等醫(yī)院綜合ICU實施，因收治病種的原因，樣本缺乏代表性，下一步將進(jìn)行多中心、多病種患者的研究，以驗證約束縮減方案的普適性。