喬娟，熊子珺，蘇鄒，陳紅源

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是我國兒童常見的神經發(fā)育障礙性疾病之一，主要表現(xiàn)為注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度或沖動。ADHD的病因十分復雜，而二十二碳六烯酸(DHA)缺乏可能是ADHD兒童發(fā)病的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒外周血紅細胞膜中DHA水平顯著低于健康兒童[1]，且40%的ADHD患兒存在著口渴/皮膚干燥癥狀，此癥狀與DHA缺乏癥表現(xiàn)一致[2]。目前，治療ADHD的一線藥物為中樞神經興奮劑鹽酸哌甲酯。雖然鹽酸哌甲酯能顯著改善ADHD的核心癥狀，但也存在有效劑量個體差異大、易復發(fā)及認知功能缺陷等缺點[3]。為了減少鹽酸哌甲酯的不良反應，并改善ADHD兒童的認知功能，DHA常作為增效劑在ADHD兒童治療中廣泛運用，但研究結果存在爭議。Crippa等[4]發(fā)現(xiàn)，單用DHA(500 mg/d)6個月后能改善ADHD兒童的行為和認知障礙。而Cornu等[5]認為3個月DHA聯(lián)用二十碳五烯酸(EPA)并不能改善ADHD患兒的臨床癥狀。神經營養(yǎng)因子是一類對神經元的發(fā)育、存活和凋亡起重要作用的蛋白質，其中膠質源性神經營養(yǎng)因子(glial-derived neurotrophic factor,GDNF)的水平與ADHD的診斷及治療有密切的關系[6]。本研究給予ADHD兒童口服DHA，觀察DHA對患兒臨床療效、血清GDNF水平的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

為2017年10月至2019年10月在湖北省武漢市武東醫(yī)院門診首次診斷的ADHD患兒，合計132例。納入標準：①符合美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)兒童ADHD診斷標準；②未接受抗精神病藥治療；③韋氏兒童智力量表第4版(WISC-IV)智商>80。排除標準：①鹽酸哌甲酯禁忌證；②有癲癇、抽動癥等共患疾病；③對水產品過敏；④精神發(fā)育遲滯及嚴重精神神經疾病。本研究方案已獲得監(jiān)護人知情同意及本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 利用隨機數(shù)字表，將132例ADHD兒童隨機分為對照組和研究組。所有ADHD兒童均給予鹽酸哌甲酯控釋片治療，劑量為18～36 mg/d。研究組加用含300 mg/d DHA的軟膠囊，對照組加用空白安慰劑，兩組均治療8周。

1.2.2 臨床指標檢測 ①注意缺陷多動障礙SNAP-IV評定量表(中文版)(SNAP-IV)：量表共26個條目，每個條目采用4級評分法(0～3分)。該量表分為3個分量表：注意缺陷量表、多動沖動量表、對立違抗量表。分數(shù)越高說明癥狀越嚴重。量表由患兒家長獨立填寫，在治療前及治療8周后分別記錄一次。②美國康納簡易多動癥行為評價量表(Conner)：共48個條目，每個條目采用4級評分法(0～3分)。該量表主要評價患兒的身心障礙、多動沖動、品行、焦慮、學習及多動指數(shù)。分數(shù)越高，說明癥狀越嚴重。③不良反應：記錄兩組患兒治療過程中食欲下降、睡眠障礙、頭痛頭暈、惡心的發(fā)生率。

1.2.3 實驗指標檢測 所有研究對象于入組次日及治療8周后當日清晨，分別空腹靜脈取血5 ml，3 000 r/min離心10 min。超高效液相色譜-串聯(lián)質譜(UPLC-MS/MS)法測定患兒血漿中DHA水平；血清中膠質源性神經營養(yǎng)因子(GDNF)、白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平采用武漢賽維爾生物公司的ELISA試劑盒測定。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組：男45例，女21例；年齡6～12歲，平均(11.27±4.32)歲；病程12～36個月，平均(18.35±5.69)個月；其中注意缺陷型32例，多動/沖動型7例，混合型27例。研究組：男47例，女19例；年齡6～12歲，平均(10.38±3.62)歲；病程12～36個月，平均(17.92±4.37)個月；其中注意缺陷型34例，多動/沖動型8例，混合型24例。兩組在性別、年齡、病程、及臨床分型上比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

最終118例ADHD兒童完成研究。其中對照組因藥物療效不佳脫落6例，失訪2例，實際完成58例；研究組因經濟原因脫落4例，藥物療效不佳脫落2例，實際完成60例。

2.2 兩組SNAP-IV評分比較

兩組治療8周后SNAP-IV總分、注意缺陷分、多動/沖動分、對立違抗分較治療前降低；研究組SNAP-IV總分、注意缺陷分下降幅度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組SNAP-IV評分比較

2.3 兩組Conner評分比較

經8周治療后，兩組Conner中學習、品行、心身、沖動、焦慮、多動指數(shù)評分較治療前降低，兩組學習、心身、多動指數(shù)評分下降幅度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 兩組Conner評分比較

2.4 兩組實驗室指標比較

經8周治療后，研究組血漿中DHA水平顯著高于對照組及治療前；血清中GDNF水平顯著高于對照組及治療前,而IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組及治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組實驗室指標水平比較

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

兩組食欲下降、睡眠障礙、頭痛、頭暈、惡心發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生率比較(例數(shù)，%)

2.6 相關性分析

將研究組治療前后DHA、GDNF、IL-6、TNF-α水平差值分別記為ΔDHA、ΔGDNF、ΔIL-6、ΔTNF-α；研究組治療前后SNAP-IV總分、注意缺陷分、多動/沖動分、對立違抗分差值分別記為ΔSNAP-IV總分、Δ注意缺陷分、Δ多動/沖動分、Δ對立違抗分。研究組ΔDHA與ΔSNAP-IV總分呈負相關(r=-0.326,P=0.037)；ΔGDNF與Δ注意缺陷分(r=-0.318,P=0.025)、Δ多動/沖動分(r=-0.407,P=0.031)及ΔTNF-α(r=-0.297,P=0.041)呈負相關。

3 討論

ADHD是一種慢性神經發(fā)育障礙性疾病。由于DHA在神經及大腦的發(fā)育中有重要作用，因此DHA能否作為藥物增效劑來改善ADHD的癥狀，引起學者們廣泛的興趣。本研究發(fā)現(xiàn)，經8周DHA聯(lián)合治療后，研究組血漿DHA水平顯著高于對照組，兩組SNAP-IV總分、注意缺陷分、Conner中學習、心身、多動指數(shù)評分差異具有統(tǒng)計學意義，此結果與Milte等[7]、Crippa等[4]比較一致，均認為DHA能改善ADHD兒童的臨床癥狀。但也有學者認為，補充Omega-3/6多不飽和脂肪酸并不能改善ADHD兒童的Conner評分，對ADHD的治療并無幫助[8]。由于研究對象的性別、年齡、人種及處理因素(Omega-3/6多不飽和脂肪酸、Omega-3多不飽和脂肪酸、DHA)的不同，可能是導致研究結論不一致的主要原因。此外，研究對象可能還有其他共患病，補充營養(yǎng)制劑的時間長短也是影響結論的重要因素。

多巴胺系統(tǒng)缺陷是ADHD病理生理基礎之一。GDNF是一種神經營養(yǎng)因子，對神經發(fā)育(尤其是多巴胺神經元)有特異性營養(yǎng)及神經保護作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童血清中GDNF水平顯著低于健康兒童[9]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，ADHD大鼠海馬、紋狀體和前額葉皮質中GDNF水平顯著低于正常對照組[10]。益智寧神顆粒均能通過促進自發(fā)性高血壓(SHR)大鼠大腦中GDNFmRNA的表達，來減輕海馬多巴胺神經元損傷，最終改善ADHD癥狀[11]。GDNF可能是改善ADHD的重要靶點。體外細胞實驗發(fā)現(xiàn)，DHA能促進星形膠質細胞分化，并促進神經營養(yǎng)因子GDNF分泌，最終發(fā)揮抗精神病作用，其原因可能與其能升高環(huán)磷酸腺苷(cAMP)反應原件結合蛋白(CREB)的活性有關[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，ADHD兒童通過8周DHA的補充，體內DHA、GDNF水平顯著升高，且ΔDHA與ΔSNAP-IV總分存在負相關；ΔGDNF與Δ注意缺陷分、Δ多動/沖動分存在負相關。以上結果說明，DHA改善ADHD兒童癥狀，可能與GDNF水平增高有關。

炎癥也是ADHD的重要病理生理機制之一[13]。與正常兒童比較，ADHD兒童血清中IL-6、IL-1β水平增高，而TNF-α降低，IL-1β與ADHD兒童注意缺陷因子呈正相關，TNF-α含量與ADHD兒童的行為問題呈負相關[14]。ADHD合并癲癇患兒血清中促炎因子IL-6、TNF-α水平顯著高于單純癲癇患兒，并且促炎因子水平與Conner評分呈正相關[15]。中樞神經發(fā)生炎癥后，將影響ADHD兒童多巴胺能系統(tǒng)的功能，最終導致認知功能障礙[16]。動物研究發(fā)現(xiàn)，ADHD小鼠灌胃omega-3多不飽和脂肪酸能降低其腦組織勻漿液中IL-1β及TNF-α水平，從而改善腦組織中炎癥狀態(tài)[17]?？寡卓寡趸镔|(蘿卜硫素、N-乙酰半胱氨酸)可改善ADHD的炎癥環(huán)境及氧化應激水平，從而對ADHD的治療有一定作用[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，經過8周DHA輔助鹽酸哌甲酯治療后，研究組血清IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組及治療前，其原因可能與DHA能抑制促炎癥轉錄因子NF-κB活性，提升抗炎過氧化酶增殖激活受體-γ(PPAR-γ)活性，最終起到抗炎作用有關[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，ΔGDNF與ΔTNF-α水平存在負相關，說明改善炎癥環(huán)境能升高體內GDNF水平，最終有助于ADHD臨床癥狀的改善。

綜上所述，DHA對改善ADHD兒童的癥狀有益，其原因可能與升高體內GDNF水平及降低炎癥因子IL-6、TNF-α水平有關。本研究為DHA用于ADHD兒童的輔助治療提供了依據(jù)，但本研究樣本量還比較小，兒童的膳食行為未完全控制，這些都是本研究的缺點，本課題組將在將來的研究中進一步完善。