孔娣

1 病例

患者，女，15歲，因“憑空聞?wù)Z，感被議論1年”于2018年8月1日就診。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)憑空聞?wù)Z，聽到兩個(gè)女生在說她，變得敏感多疑，別人在一邊聊天，也認(rèn)為是在議論她。感有人在跟蹤監(jiān)視她，要害她。情緒不穩(wěn)，暴躁易怒，院子里小朋友在玩耍，也會(huì)無緣無故沖下去罵人家，甚至從樓上丟東西下去。家人認(rèn)為其不正常，故在中考結(jié)束后帶至我院就診。既往史：無特殊。個(gè)人史：排行第二，病前成績好，性格溫和，與老師同學(xué)關(guān)系好。家族史：姨媽自殺身亡，具體情況不詳。體格檢查：無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、頭部CT、心電圖等未見異常。精神檢查：意識(shí)清晰，接觸差，引出言語性幻聽，查及被害妄想及關(guān)系妄想，情緒不穩(wěn)，易激惹，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，病理性意志活動(dòng)增強(qiáng)，無自知力?？紤]診斷：偏執(zhí)型精神分裂癥。給予利培酮1～3 mg/d治療3周，仍有幻聽，心慌、坐不住，睡眠差，調(diào)整為4 mg/d，加用苯海索4 mg/d、艾司唑侖1 mg/晚治療。3周后復(fù)診，聲音有所減少，出現(xiàn)情緒低落，興趣缺乏，存在消極觀念。面部表情呆板，行動(dòng)遲緩，繼續(xù)予利培酮4 mg/d，加用舍曲林50 mg/d改善抑郁，由于患者使用利培酮有效，但錐體外系反應(yīng)明顯，將苯海索調(diào)至8 mg/d。1月半后復(fù)診，查及思維化聲，感被害，存在感知綜合障礙，經(jīng)常照鏡子，認(rèn)為自己的臉變形了。記憶力差，月經(jīng)不規(guī)律，已辦理休學(xué)。考慮患者為15歲青少年，從安全性考慮，逐漸將利培酮減量，同時(shí)加用帕利哌酮，一周后停用利培酮，帕利哌酮逐漸加量至9 mg/d。換藥后治療1個(gè)月，患者幻聽消失，未再提及臉部變形的事情，情緒和睡眠改善，舍曲林和艾司唑侖已全部停用。之后每月隨訪1次，服用帕利哌酮9 mg/d，苯海索4 mg/d，病情穩(wěn)定，情緒可，記憶力、注意力較前有所改善，月經(jīng)正常。2019年6月開始將帕利哌酮減量至6 mg/d，停用苯海索，9月開始復(fù)學(xué)，目前能在學(xué)校正常學(xué)習(xí)，人際關(guān)系可。患者表示害怕打針，以后讀大學(xué)，需要住校時(shí)會(huì)考慮換成長效針劑。

2 討論

帕利哌酮是利培酮的活性代謝產(chǎn)物9-羥利培酮，有較強(qiáng)的多巴胺D2、5-羥色胺(5-HT)2A、α2、D3受體阻斷作用，同時(shí)可以阻斷5-HT7受體，可以緩解陽性癥狀、改善認(rèn)知和情感癥狀及調(diào)整晝夜節(jié)律和睡眠結(jié)構(gòu)。該案例患者主要以陽性癥狀為主，既往使用利培酮精神癥狀部分緩解，但藥物不良反應(yīng)明顯，加量困難，考慮到帕利哌酮源于利培酮，但優(yōu)于利培酮及其用藥的便捷性及隱匿性，因此選擇換用帕利哌酮治療。換用帕利哌酮后該患者幻聽、感被害等陽性癥狀得到控制，抑郁情緒緩解，注意力不集中、記憶力下降等認(rèn)知功能改善，治療依從性提高。可能機(jī)制為：通過阻斷受體，促進(jìn)前額葉和扣帶前回乙酰膽堿的釋放，達(dá)到對(duì)社會(huì)認(rèn)知的工作記憶、注意力等方面的改善[1]；或阻斷中樞去甲腎上腺素能和5-HT能神經(jīng)元突觸前膜的α2受體，促使更多的去甲腎上腺素和5-HT釋放入突觸間隙，從而獲得抗抑郁效果[2]，還可以阻斷5-HT7受體改善晝夜節(jié)律和睡眠結(jié)構(gòu)。在不良反應(yīng)方面，帕利哌酮與D2受體結(jié)合的快解離特性使得內(nèi)源性多巴胺有機(jī)會(huì)與受體結(jié)合，發(fā)揮正常的生理作用，明顯降低藥物所致的錐體外系反應(yīng)及高泌乳素血癥的發(fā)生率。該患者因?yàn)槭褂美嗤? mg/d時(shí)錐體外系反應(yīng)明顯，月經(jīng)不規(guī)律，導(dǎo)致加量困難，換用帕利哌酮后不良反應(yīng)減輕，月經(jīng)也未受到影響。

使用利培酮療效不佳的患者，可以嘗試換成帕利哌酮治療，這改變了以往的思維模式，即使用某種抗精神病藥治療效果不佳，換用實(shí)際有效成分相同的其他藥物不合理這種傳統(tǒng)思維，值得借鑒。