劉 勇，程智濤，胡阿威，陳 剛

目前，對于距下關(guān)節(jié)面塌陷性跟骨骨折，臨床多采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，但術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位后易出現(xiàn)骨缺損，對于關(guān)節(jié)面塌陷復(fù)位后明顯骨缺損患者，越來越多的學(xué)者主張植骨，但在植骨材料的選擇上觀點不同。報道較多的植骨材料是患者自身髂骨，因髂骨塊可整塊植入，能對塌陷的關(guān)節(jié)面提供良好的力學(xué)支撐優(yōu)點，且組織相容性好。但取自體髂骨會對患者造成二次創(chuàng)傷，不但延長手術(shù)時間，而且易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，所以選擇一種更理想的植骨材料是目前研究的重點問題。本研究探討同種異體塊狀骨植骨支撐結(jié)合鎖定鋼板內(nèi)固定治療的療效，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-04至2019-12我院外一科收治的52例跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷伴明顯骨缺損骨折患者，術(shù)前均常規(guī)行跟骨側(cè)位，軸位X線及跟骨CT三維重建檢查確定關(guān)節(jié)面塌陷情況，均有跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷伴明顯骨缺損。其中男36例，女16例； 年齡20～58歲，平均40.46歲； 墜落傷40例，其他損傷12例。受傷至手術(shù)時間為7～12 d，平均8.1 d。Sanders分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型20例，Ⅳ型8例；均為閉合性單足損傷，無其他合并傷。根據(jù)治療方法分為兩組， 行ORIF+同種異體塊狀骨植骨術(shù)為觀察組，行ORIF+同種異體小骨條或硫酸鈣骨粒植骨術(shù)為對照組，每組 26例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，患肢大腿上段敷氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。氣囊止血帶充氣，取患肢跟骨外側(cè)L形切口，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性剝離，暴露直至跟距關(guān)節(jié)前方，常規(guī)克氏針固定折彎牽開顯露跟骨外側(cè)壁及距下后關(guān)節(jié)面，先將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)骨掀起翻開，鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，充分顯露關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離器插入塌陷的骨折塊下面，將距下后關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊從下向上慢慢松解撬起，在跟骨結(jié)節(jié)處鉆入1枚斯氏針向后外側(cè)牽引恢復(fù)跟骨的長度及糾正內(nèi)外翻，復(fù)位滿意后，用1枚克氏針從跟骨軸位穿入進行臨時固定，取同種異體骨塊(圖1A)，根據(jù)關(guān)節(jié)面骨塊到跟骨底部骨缺損高度對異體骨塊進行修剪塑形(圖1B)，從跟骨外側(cè)骨缺損處嵌插植入支撐距下后關(guān)節(jié)面,復(fù)位并維持穩(wěn)定，修剪殘留小骨渣，填塞于其余空隙(圖1C)，再次檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，復(fù)位跟骨外側(cè)壁骨皮質(zhì)。選擇1枚合適的跟骨解剖型鎖定鋼板，置于跟骨外側(cè)，適宜長度螺釘固定(圖1D)，拔出克氏針。C形臂X線機透視跟骨側(cè)位及軸位，確定跟骨骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好。傷口放置負(fù)壓引流管1根，2-0可吸收線間斷縫合皮下，1-0絲線間斷皮內(nèi)褥式縫合皮膚。無菌敷料覆蓋，短腿石膏托外固定。對照組手術(shù)方式與觀察組除植骨材料選擇不同外，其他均相同。

圖1 植骨材料、術(shù)前CT及術(shù)中情況A.根據(jù)骨缺損情況修剪同種異體骨塊；B.術(shù)前CT明確骨折類型及骨缺損情況；C.術(shù)中復(fù)位植骨填充支撐關(guān)節(jié)面；D.跟骨外側(cè)鎖定鋼板固定

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于布朗架上抬高，指導(dǎo)行患肢肌肉等長收縮練習(xí)，常規(guī)口服頭孢二代預(yù)防感染2～3 d，甘露醇脫水消腫，術(shù)后前3 d每天傷口換藥更換敷料，防止?jié)B出物浸泡傷口，引起皮膚壞死。引流管放置48 h后拔除，復(fù)查行跟骨側(cè)軸位X線片。術(shù)后2周待腫脹明顯消退后，拆除石膏進行踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后3周拆線，6周后扶拐，患足逐步進行負(fù)重練習(xí)，觀察組8周后完全負(fù)重行走，對照組12周后完全負(fù)重行走。兩組隨訪時間均為12～24個月。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后1、2、3、6、12個月復(fù)查，拍攝跟骨側(cè)、軸位X線片行影像學(xué)評估，記錄并發(fā)癥情況。測量并評估術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后12個月跟骨B?hler角、Gissan角變化。療效評價根據(jù)Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為中； <50分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)×100%

2 結(jié) 果

2.1 兩組B?hler角、Gissan角改善情況 兩組術(shù)后B?hler角、Gissan角均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (<0.05)，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后兩組Gissan角丟失程度相差不大，但觀察組B?hler角丟失程度明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (<0.05，表1)。

表1 兩組跟骨骨折患者B?hler角、Gissan角比較

2.2 兩組功能恢復(fù)比較 根據(jù)Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)，觀察組Maryland評分優(yōu)良率92.31%，明顯高于對照組的84.62%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)后臨床療效比較 (n；%)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合情況 兩組患者手術(shù)切口均愈合，未出現(xiàn)傷口感染。隨訪時間12～24個月，骨折均獲愈合，未出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥，觀察組有1例、對照組2例，術(shù)后出現(xiàn)跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對照組有1例因早期下床負(fù)重活動，出現(xiàn)骨折再移位，畸形愈合。

3 討 論

3.1 植骨的必要性及植骨材料的選擇 跟骨骨折是臨床常見的一種骨折，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占跟骨骨折的75%。目前，對于有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多主張行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療，使關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位，盡可能減少骨折后并發(fā)癥。Thordarson等認(rèn)為，跟骨為松質(zhì)骨，血運豐富，內(nèi)固定良好后，骨缺損處無需植骨。但跟骨距下后關(guān)節(jié)面塌陷骨折復(fù)位后多可發(fā)生嚴(yán)重的骨缺損，長螺釘固定難以維持后關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定，若不行植骨，因缺乏有效支撐，患者早期負(fù)重則極易造成關(guān)節(jié)面的再次塌陷。目前大多數(shù)學(xué)者主張骨缺損大于2 cm或用復(fù)位后不植骨無法支撐穩(wěn)定保持后關(guān)節(jié)面平整者，應(yīng)填充植骨。報道較多的植骨材料是患者自身髂骨，因髂骨塊可整塊植入，能對塌陷的關(guān)節(jié)面提供良好的力學(xué)支撐優(yōu)點，且組織相容性好。但取自體髂骨會造成二次創(chuàng)傷，手術(shù)時間較長且易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，多數(shù)患者不接受。同種異體骨在解剖形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)方面與宿主相同，經(jīng)特殊處理后免疫原性極低，主要用于填充骨缺損，固定和支撐關(guān)節(jié)面等方面，是目前骨科最常用的植骨材料。主要有同種異體骨塊及同種異體小骨條。臨床上應(yīng)用較多的另一種植骨材料是硫酸鈣骨粒，是一種人工骨，有誘導(dǎo)成骨的作用，但極脆，易成粉狀。同種異體小骨條及硫酸鈣骨粒植骨支撐作用相對較弱，對于負(fù)重關(guān)節(jié)面塌陷植骨支撐效果不夠理想。同種異體塊狀骨骨塊大，可根據(jù)缺損大小及形態(tài)進行修剪塑形，同髂骨塊一樣，具有整塊骨植入良好的支撐優(yōu)點，不僅為跟骨后關(guān)節(jié)面提供良好的支撐，而且為內(nèi)固定的置入提供較強的把持力。同種異體骨塊材料費用與取髂骨手術(shù)費用基本相當(dāng)，不會額外增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，能被患者廣泛接受。本研究中，觀察組術(shù)中均采用同種異體塊狀骨植骨支撐跟骨后關(guān)節(jié)面，復(fù)位良好，固定穩(wěn)定可靠，觀察組Maryland評分優(yōu)良率，明顯高于對照組，說明療效可靠。

3.2 同種異體骨塊植骨支撐的優(yōu)點 術(shù)中采用略大于骨缺損區(qū)的同種異體塊狀骨嵌入式填充，支撐復(fù)位后的跟骨距下關(guān)節(jié)面作用明顯，有利于B?hler角再重建后的維持，能避免術(shù)后關(guān)節(jié)面的再次塌陷，同時植骨對骨折的愈合有促進作用。鎖定鋼板與螺釘具有成角穩(wěn)定性，對于復(fù)位后的關(guān)節(jié)面具有良好支撐作用，進一步降低了復(fù)位丟失的可能性。同種異體骨塊植骨聯(lián)合解剖型鎖定鋼板固定，穩(wěn)定可靠，患者可早期拆除石膏行踝泵功能鍛煉，早期下床負(fù)重行走，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本研究中，患者術(shù)后均石膏固定2周，平均術(shù)后6周開始行患足逐步負(fù)重活動，術(shù)后8周可完全負(fù)重行走。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組隨訪時間12～24個月，骨折均獲愈合，未出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥，觀察組有1例、對照組2例，術(shù)后出現(xiàn)跟骨距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對照組有1例因早期下床負(fù)重活動，出現(xiàn)骨折再移位，畸形愈合。證明此方法骨折后并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床效果滿意。

我們認(rèn)為，行同種異體塊狀骨植骨支撐治療跟骨骨折手術(shù)有幾點注意事項：(1)因同種異體骨塊硬而脆，修剪塑形一般比較困難，可根據(jù)所需植入骨的大小及形狀先行細(xì)克氏針鉆孔，然后用骨剪修剪成形；(2)植入骨塊大小應(yīng)適宜，一般應(yīng)略大于骨缺損創(chuàng)面2～4 mm，過大則會植入困難并引起過撐，過小則支撐不夠，跟骨關(guān)節(jié)面容易回縮；(3)跟骨外側(cè)鎖定鋼板可根據(jù)貼敷情況進行塑形，確保距下關(guān)節(jié)面螺釘準(zhǔn)確打入載距突，與植入骨塊一起達到良好支撐。

綜上所述，同種異體塊狀骨植骨支撐結(jié)合跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷伴明顯骨缺損骨折的近期臨床療效滿意，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，值得推薦。