陳 慧

(廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361000)

膜性腎病(MN)為臨床常見的一種成年人腎病綜合征，一般分為特發(fā)性膜性腎病(IMN)及繼發(fā)性膜性腎病(SMN)[1]。IMN主要病理表現(xiàn)為腎小球基底膜彌漫性增厚、上皮下免疫復合物沉積等，目前臨床尚未完全闡明其發(fā)病機制，主要采取環(huán)磷酰胺或其他細胞毒性藥物聯(lián)合足量糖皮質(zhì)激素對患者進行治療，但該治療不良反應較大[2]。相關醫(yī)學研究指出，近幾年臨床上常用他克莫司聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療IMN，該藥具有較好的免疫抑制作用[3]，小劑量糖皮質(zhì)激素導致感染及高血糖等不良反應的概率較低，對于中老年患者來說風險較小。為進一步探討IMN的治療方法，本研究將采用他克莫司聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療IMN并分析應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2018年10月～2019年11月收治的68例IMN患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組各34例。對照組患者中男21例，女13例；年齡39～58歲，平均(49.02±8.39)歲；病程1～3年，平均(2.51±0.47)年。觀察組患者中男23例，女11例；年齡38～59歲，平均(49.35±9.04)歲；病程1～3年，平均(2.46±0.28)年。兩組患者性別、年齡及病程等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：本研究的兩組患者24 h尿蛋白定量>6 g、伴有不同程度的低蛋白血癥等腎病綜合征相關癥狀，病理分期為1～3期。排除標準：本研究排除糖代謝功能異常者，重癥感染、惡性腫瘤或重要器官出現(xiàn)嚴重病變者，對本研究所用藥物過敏者，臨床資料不齊全者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2治療方法：兩組患者入院后均接受常規(guī)治療及低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食調(diào)護，并根據(jù)患者的血壓、血脂水平給予其適量貝那普利、卡托普利等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，或氯沙坦、厄貝沙坦等血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，對患者蛋白尿進行合理控制。本研究中兩組患者采用的糖皮質(zhì)激素均為醋酸潑尼松片(許昌奧森制藥有限公司，國藥準字H41021232，規(guī)格：5 mg)。

對照組患者采用注射用環(huán)磷酰胺(百特醫(yī)療用品貿(mào)易有限公司，國藥準字H20160467，規(guī)格：0.2 g)聯(lián)合醋酸潑尼松片進行治療。環(huán)磷酰胺用藥方法：每月0.6～1.0 g，配0.9% NaCl溶液100～250 ml靜脈滴注，6個月后每3個月0.6～1.0 g，治療周期內(nèi)的總藥量保持6～8 g。醋酸潑尼松片用藥方法：口服1 mg/(kg·d)治療2個月，治療2個月后根據(jù)患者病情緩解程度服藥劑量每1～2周減少5 mg，減至10 mg/d時保持此服藥劑量繼續(xù)治療。

觀察組患者采用他克莫司(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20083090，規(guī)格：1 mg*50粒)聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松片進行治療。他克莫司用藥方法：每天早餐后2 h口服1 mg，晚餐后2 h口服1 mg，維持此服藥方式治療2周。2周后對患者機體全血濃度進行檢測，根據(jù)其檢測結(jié)果調(diào)整用藥劑量介于5～10 ng/ml之間，保持此用藥劑量治療6個月，根據(jù)患者癥狀緩解情況逐漸減少用藥劑量。醋酸潑尼松片用藥方法：口服0.5 mg/(kg·d)，維持此用藥劑量治療2個月，2個月后根據(jù)患者癥狀緩解情況每1～2周減少5 mg，減至10 mg/d時維持用藥劑量繼續(xù)治療。兩組患者治療周期均為12個月。

1.3觀察指標：記錄兩組患者治療前、治療后的血清白蛋白、24 h尿蛋白定量及血肌酐水平變化情況并對比分析。對患者進行為期6個月的隨訪，記錄對比兩組患者臨床緩解率；臨床緩解率判定標準[4]：完全緩解：患者腎功能恢復正常，治療后24 h尿蛋白定量較治療前下降50%且低于0.4 g，血清白蛋白水平≥30 g/L；部分緩解：患者腎功能基本穩(wěn)定，治療后24 h尿蛋白定量較治療前下降50%或低于3.0 g，血清白蛋白水平≥30 g/L；未緩解：患者腎功能出現(xiàn)惡化情況，未達到完全緩解及部分緩解的標準。臨床總緩解率=(完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前、治療后腎功能指標水平對比：治療前，兩組患者的血清白蛋白、24 h尿蛋白定量及血肌酐指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療3個月后，觀察組患者的血清白蛋白、24 h尿蛋白定量水平改善程度與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組血肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前、治療后腎功能指標水平對比

2.2兩組患者臨床總緩解率對比：根據(jù)對兩組患者隨訪6個月的統(tǒng)計結(jié)果得知，觀察組患者臨床總緩解率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床總緩解率對比[n(%),n=34]

3 討論

MN屬于成年人腎病綜合征病理類型中最常見的一種疾病，其中IMN患者病情自行緩解率約30%，1/3左右的患者可進展至尿毒癥，且常伴隨低蛋白血癥或蛋白尿。因此，控制患者蛋白尿水平，抑制患者免疫細胞功能，有利于降低其腎臟受損程度，促進其腎功能恢復[5]。目前臨床治療IMN的方式主要為糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療，此方式對患者的肝功能損害程度較嚴重，易誘發(fā)感染、性腺抑制等癥狀。有關醫(yī)學報告指出，他克莫司作為一種新型鈣調(diào)蛋白酶抑制劑，能夠有效抑制免疫及炎性反應，且臨床不良反應率低[6]。

通過對比本研究中兩組患者治療前后尿蛋白定量等指標水平變化情況可見，兩組患者治療后的血清白蛋白及24 h尿蛋白水平均有改善；治療后，觀察組血清白蛋白指標高于對照組、24 h尿蛋白定量低于對照組，兩組患者的血肌酐水平受影響程度均不明顯，表明應用他克莫司聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療IMN有助于改善患者腎功能指標水平且腎臟損傷程度小。他克莫司通過抑制患者細胞質(zhì)內(nèi)活化T細胞核因子阻斷其進入患者細胞核的過程，破壞炎性因子的生產(chǎn)及T細胞的增殖，對T細胞源性生長因子B細胞的生長起到阻礙作用，從而促進免疫抑制，改善患者的腎臟功能[7]。其次，在MN治療中應用過多的糖皮質(zhì)激素容易引起一系列不良反應，由于每位患者藥物耐受程度不一，用藥過量易導致患者出現(xiàn)感染及類固醇糖尿病等情況，故合理控制用藥劑量有助于改善治療效果[8]。本研究中采用小劑量糖皮質(zhì)激素對患者進行治療，有效減少大劑量用藥對于患者機體功能的損傷，有助于降低患者不良反應發(fā)生率，減少藥物對于其肝腎功能的損害[9]。兩組患者的血肌酐水平均未出現(xiàn)較大波動，說明應用糖皮質(zhì)激素治療后兩組患者的腎臟代謝能力保持穩(wěn)定，患者因腎臟功能受損而誘發(fā)感染、并發(fā)癥的概率較小。本研究中觀察組患者的臨床緩解率較高，說明應用他克莫司聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療MN的效果較好。臨床傳統(tǒng)IMN治療中常用的環(huán)磷酰胺具有較大的不良反應，觀察本研究對照組臨床緩解率可見，采用環(huán)磷酰胺進行治療的效果不盡人意，他克莫司的免疫抑制作用與傳統(tǒng)治療中常用的環(huán)孢素相比效果高出10倍甚至100倍，且臨床不良反應率低[10]。觀察組運用他克莫司的強效免疫抑制作用，加速患者免疫細胞受抑制的過程，減少其淋巴細胞對炎性細胞的吸引，有利于避免患者因療程過長或用藥而出現(xiàn)不良反應的情況，促進患者腎功能的恢復[11]。根據(jù)患者病情發(fā)展情況選擇用藥劑量，有助于保障治療的安全性，避免患者因服藥過量而出現(xiàn)感染的情況，減少病情反復的概率，促進患者免疫系統(tǒng)功能的改善，從而促進其臨床癥狀緩解，提高治療效果[12]。

綜上所述，應用他克莫司聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療IMN的臨床效果顯著，有助于改善患者血清白蛋白及24 h尿蛋白水平，對患者血肌酐水平影響較小。