郭麗華，盧丙艷

(天津市紅橋醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300131)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，其主要表現(xiàn)為高血壓、進(jìn)展性蛋白尿和腎功能減退，作為終末期腎衰竭的重要原因，給患者帶來各種不便及痛苦，明顯降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重威脅患者生命[1]。近年來隨著世界范圍內(nèi)糖尿病患病率的逐年增加，其發(fā)病率隨著年齡的增長、生活水平的提高和生活方式的改變而增加。大約三分之一的糖尿病患者受到DN的影響[2]，產(chǎn)生了巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前DN尚無明確的發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為其發(fā)生是多種病因共同作用所致，因其發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，如若發(fā)展為終末期腎衰竭，較之其他腎病的治療更為棘手。本文對397例2型糖尿病(T2DM)患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在明確DN發(fā)生的危險因素，通過對DN危險因素早期干預(yù)，達(dá)到預(yù)防或延緩DN的發(fā)生。DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與細(xì)胞外高血糖直接作用于腎小球、腎小管、血管和間質(zhì)細(xì)胞有關(guān)。致病實(shí)質(zhì)是腎纖維化，臨床表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率下降和微量白蛋白尿的初始增加。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取397例自2018年1月～2019年12月于我院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者，首先排除1型糖尿病或其他類型糖尿病，均符合1999年WHO關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男236例，女161例，平均年齡(54.7±12.57)歲。選取病例需排除以下影響因素：危及生命的代謝紊亂，不受控制的高血壓和心力衰竭，感染、急性發(fā)熱、劇烈運(yùn)動、嚴(yán)重高血糖、泌尿系統(tǒng)感染、腎小球腎炎等各種原發(fā)性腎病及其他相關(guān)繼發(fā)性腎病。根據(jù)尿微量白蛋白(UMA)水平分別將UMA<30 mg定為UMA正常組292例，UMA≥30 mg定為UMA異常組105例。本次研究的入選對象均經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法：收集患者性別、年齡、身高、體重等相關(guān)臨床資料，計算體重指數(shù)(BMI)。空腹靜脈取血測定三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、纖維蛋白原(Fib)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；留取24 h尿液測定尿微量白蛋白濃度。

2 結(jié)果

2.1兩組基本臨床資料比較：年齡、HDL、UA、HbA1c、FPG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，UMA異常組的BMI、TG、TC、LDL、Cr、Fib水平高于UMA正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間基本臨床資料比較

2.2UMA與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析：發(fā)現(xiàn)UMA水平與BMI、TG、Cr、Fib水平正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 UMA與各指標(biāo)間的相關(guān)性分析

2.3Logistic回歸分析：以UMA為因變量，以BMI、TG、Cr、Fib為協(xié)變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，得出TG、Fib是DN的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic回歸分析

3 討論

DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與細(xì)胞外高血糖直接作用于腎小球、腎小管、血管和間質(zhì)細(xì)胞有關(guān)[3]，致病本質(zhì)是腎纖維化，國外研究報告提出氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和纖維化是DN進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-5]。臨床特點(diǎn)是微量蛋白尿增加和腎小球?yàn)V過率下降。UMA是糖尿病早期腎損傷的重要標(biāo)志[6]，其出現(xiàn)早于腎小球?yàn)V過率的下降，反映了可逆的由腎小球高濾過引起的腎功能異常。本文根據(jù)UMA濃度將患者分為UMA正常組與UMA異常組，同時以UMA為因變量，BMI、TG、CR、FIB為協(xié)變量進(jìn)行二元回歸分析，結(jié)果顯示，與UMA正常組比較，UMA異常組的TG 與Fib明顯升高，提示TG 與Fib可能參與了DN的發(fā)生與發(fā)展。

TG是導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的主要原因之一。T2DM患者在持續(xù)高血糖狀態(tài)下，游離脂肪酸大量釋放進(jìn)入肝臟，使TG合成增加，同時脂蛋白脂酶活性下降，TG清除受阻，進(jìn)一步增加內(nèi)源性TG水平。T2DM腎病患者血清TG濃度升高在國內(nèi)已多有報道[7-8]，TG可通過參與脂質(zhì)過氧化及改變血流動力學(xué)等多種途徑改變腎小球基底膜的磷酸酯成分，從而增加腎小球基底膜的通透性，TG還可直接導(dǎo)致腎小球硬化。此外Furrow等報道，在小型雪納瑞犬中，高TG血癥可導(dǎo)致蛋白尿，這可能是由脂質(zhì)誘導(dǎo)的腎小球損傷引起的[9]。這些有關(guān)的報道與本研究相符，都顯示了血脂的代謝紊亂與DN密切相關(guān)。

Fib可通過多種途徑直接或間接導(dǎo)致腎損傷。眾所周知，氧化應(yīng)激的增加已被證明有助于DN的發(fā)生和進(jìn)展。研究表明，炎性反應(yīng)細(xì)胞、細(xì)胞因子和纖維生長因子等炎性因子通過血管炎性反應(yīng)和纖維化增加而與DN的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[10]。據(jù)報道Fib可通過炎性反應(yīng)直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使之通透性增加，包括Fib在內(nèi)的血漿成分滲入內(nèi)膜后，F(xiàn)ib轉(zhuǎn)變成纖維蛋白及其降解產(chǎn)物參與動脈粥樣硬化的形成。高血糖狀態(tài)與血脂代謝紊亂也可使損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放多種血管活性物質(zhì)，激活凝血系統(tǒng)。Fib本身是由肝臟細(xì)胞合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，是凝血因子中含量最高的一種凝血蛋白，通過轉(zhuǎn)化為纖維蛋白形成血栓并促進(jìn)血小板的聚集，形成腎小球內(nèi)微血栓，增加血漿黏度，使血液處于高凝狀態(tài)而加速腎小球微血管病變。本研究結(jié)果顯示，UMA異常組Fib水平明顯高于UMA正常組，與國內(nèi)學(xué)者研究[7-8,11]結(jié)果相一致，說明Fib可能也參與了UMA的進(jìn)展，可能導(dǎo)致DN包括早期腎病的發(fā)生、發(fā)展。由此可見，定期監(jiān)測糖尿病患者的Fib，對于早期預(yù)防DN的發(fā)生有一定的臨床意義。

綜上所述，DN的發(fā)生與患者的TG、Fib水平密切相關(guān)，提示血脂以及凝血都參與了DN的發(fā)生與發(fā)展過程，隨著T2DM 患者病情進(jìn)展，存在明顯的血脂、凝血指標(biāo)的異常，是導(dǎo)致T2DM慢性并發(fā)癥特別是血管并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要原因。因此，臨床上在降血糖治療的同時還應(yīng)重視降脂、抗凝改善微循環(huán)的治療，在一定程度上有效的預(yù)防或推遲DN的發(fā)生和發(fā)展，對于腎臟疾病的慢性化程度的輔助診斷有著重要的臨床價值和研究價值。