徐文杰 趙琳琳 韓曉鳳

肺癌是全球范圍內(nèi)惡性腫瘤死亡的主要原因。臨床根據(jù)肺癌生物學(xué)特性差異分為小細(xì)胞肺癌及非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，其中NSCLC占80%以上[1]。由于NSCLC早期缺乏特異性癥狀，難以發(fā)現(xiàn)，腫瘤局部浸潤生長，可通過血管、支氣管或淋巴系統(tǒng)向遠(yuǎn)處進(jìn)行擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，尤以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑最常見[2]。目前臨床治療NSCLC的首選方式是肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃，而縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響外科手術(shù)方案的選擇，并是影響治療效果和生存預(yù)后的重要因素。因此術(shù)前評估NSCLC患者縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分重要[3]。CT檢查在NSCLC的診斷及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估中應(yīng)用廣泛，隨著醫(yī)療儀器設(shè)備不斷研新，256排CT三期增強(qiáng)掃描檢測具有輻射劑量更低、分辨率更高、旋轉(zhuǎn)速度更快等優(yōu)勢。故本研究經(jīng)256排CT三期增強(qiáng)掃描分析我院收治NSCLC患者縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情及分布規(guī)律，為臨床評估NSCLC患者縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年1月～2020年12月收治的149例NSCLC患者臨床病案資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《非小細(xì)胞肺癌指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理診斷確診為NSCLC患者；②術(shù)前均經(jīng)256排CT三期增強(qiáng)掃描檢查者；③均經(jīng)縱膈淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤病史者；②影像學(xué)資料不完整或影像學(xué)圖片不清晰無法評估者；③合并肝、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙；④術(shù)前接受靶向治療或放化療者。149例患者中男性97例，女性52例；年齡37～69歲，平均年齡(53.05±5.23)歲；病理類型：鱗癌121例，腺癌28例；病灶部位：右上葉37例，右中葉47例，右下葉32例，肺門12例，左下葉21例?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

所有患者檢測前禁食4 h，并行碘過敏試驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果為陰性者方可進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。采用GE256排Revolution CT機(jī)，取患者仰臥位，掃描范圍設(shè)置為胸廓入口至肺底，參數(shù)設(shè)置為：電流120 mA，電壓120 kV，螺距2.6，轉(zhuǎn)速0.5 s/r，層厚6 mm。所有患者先行常規(guī)平掃后，碘普羅胺造影劑采用高壓注射器以2.5～3.5 ml的速度經(jīng)靜脈注射，注射完畢10～15 s后囑咐患者屏氣，進(jìn)行動脈三期動態(tài)掃描，掃描至延時(shí)期完畢。完畢后將數(shù)據(jù)圖像傳輸至配套工作站中，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師通過調(diào)整窗位、窗寬對腫瘤大小、位置、形態(tài)、胸膜受累、周圍血管等進(jìn)行觀察，并觀察淋巴結(jié)分布區(qū)域大小等特征。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

分析所有患者術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果。以術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，以CT圖像中淋巴結(jié)短徑>1 cm為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性標(biāo)準(zhǔn)，分析不同腫瘤大小(d≤3 cm、3 cm1 cm)、腫大淋巴結(jié)位置(無腫大、單純肺門、單純縱膈、縱膈+肺門)情況下縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。分析不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)在各區(qū)域分布情況，區(qū)域分組參照2009年國際肺癌研究協(xié)會提出的肺癌淋巴結(jié)分布圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)病理結(jié)果

149例NSCLC患者共清掃淋巴結(jié)980組，共2903枚，病理證實(shí)91例患者142組588枚淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率61.07%。

2.2 縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析

不同腫瘤大小、胸膜凹陷情況、累及粗大肺靜脈情況、腫大淋巴結(jié)位置NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析/例

2.3 不同短徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析

淋巴結(jié)短徑≤1 cm NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于淋巴結(jié)短徑>1 cm者(P<0.05)。見表2。

表2 不同短徑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分析

2.4 不同性質(zhì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在各區(qū)域分布情況

陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要分布在縱膈淋巴結(jié)上區(qū)、N1淋巴結(jié)區(qū)，陰性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要分布在縱膈淋巴結(jié)上區(qū)、主動脈淋巴結(jié)AP區(qū)，不同性質(zhì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在各區(qū)域分布存在顯著差異(P<0.05)，見表3。

表3 不同性質(zhì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在各區(qū)域分布情況(枚，%)

3 討論

肺癌大多起源于支氣管粘膜上皮，又稱支氣管肺癌，其發(fā)病率和死亡率在惡性腫瘤中均居首位。目前臨床認(rèn)為肺癌的發(fā)生和環(huán)境、吸煙、職業(yè)因素、肺部疾病以及遺傳等密切相關(guān)，多表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛等癥狀，缺乏特異性表現(xiàn)，早期易忽略而延誤病情，若治療不及時(shí)可能出現(xiàn)一系列外侵和轉(zhuǎn)移癥狀，尤其易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。一般來說，肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多按照淋巴結(jié)引流的途徑具有一定規(guī)律，但部分病例出現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)跳站轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，為臨床的診治增加了困難[5]。臨床多采用外科手術(shù)的方式治療肺癌，但是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對手術(shù)方案的選擇及預(yù)后的影響較大。因此術(shù)前評估肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況尤其關(guān)鍵。

CT是臨床診斷肺癌及評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要影像學(xué)手段，具有高圖像分辨率，且近年來隨著醫(yī)療設(shè)備不斷更新，技術(shù)不斷成熟，256排增強(qiáng)CT應(yīng)用越來越廣泛。常規(guī)CT掃描中肺癌常表現(xiàn)為管壁變厚，支氣管狹窄，肺門易發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)狀腫塊，可有分葉征、毛刺征、空泡征等[6]。而256排三期增強(qiáng)掃描CT可全面提供關(guān)于肺部原發(fā)病灶、肺門以及縱膈淋巴結(jié)、胸壁、胸膜等解剖信息，腫塊在增強(qiáng)CT中呈持續(xù)強(qiáng)化，病灶中央組織信號呈低密度，若發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，上腔靜脈出現(xiàn)半包繞，氣管壁界限模糊[7]。目前臨床仍以CT測量淋巴結(jié)大小來判定是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT影像上淋巴結(jié)短徑>1 cm則診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。然而實(shí)際上≤1 cm淋巴結(jié)術(shù)后病理觀察也可能為陽性，>1 cm也有陰性可能。但基于增強(qiáng)CT測量淋巴結(jié)短徑來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況為外科手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃提供參考，將一切可能為陽性轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃仍在一定程度上提高了癌灶清掃率[8]。本研究中共清掃淋巴結(jié)2903枚，其中短徑>1 cm淋巴結(jié)1809枚，其中447枚經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，淋巴結(jié)短徑>1 cm者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于≤1 cm者。而另有141枚≤1 cm淋巴結(jié)從CT影像測量診斷并未診出。可見僅憑CT影像測量淋巴結(jié)短徑仍有一定不足。因此本研究還結(jié)合增強(qiáng)CT影像學(xué)分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征及分布規(guī)律，以期進(jìn)一步提高對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的評估效率。

研究指出[9]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、性質(zhì)密切相關(guān)，相同性質(zhì)腫瘤體積越大則更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本研究中，腫瘤≥7 cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)100%，顯著高于腫瘤<3 cm及腫瘤3～7 cm者，結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道一致。研究指出[10]，肺癌是血管依賴型病變，病變進(jìn)展過程中伴隨持續(xù)無規(guī)則的新生血管生成，血流豐富，累及粗大肺靜脈，進(jìn)而會刺激周圍淋巴管增生，提高淋巴回流量。本研究結(jié)果顯示，累及粗大肺靜脈NSCLC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯較高，分析原因可能與文獻(xiàn)所述一致。胸膜凹陷主要來自于腫瘤自身牽拉以及胸膜局部粘連，肺癌存在胸膜凹陷時(shí)多提示臟層胸膜受侵犯，此時(shí)癌細(xì)胞可能已經(jīng)通過胸膜表面展開淋巴網(wǎng)引流，因此其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于無胸膜凹陷者[11-12]。肺淋巴系統(tǒng)根據(jù)引流共分為兩大系統(tǒng)，即實(shí)質(zhì)系統(tǒng)淋巴管和間質(zhì)系統(tǒng)淋巴管。實(shí)質(zhì)系統(tǒng)淋巴管由肺動脈伴行淋巴管以及支氣管淋巴管組成，二者間交通支豐富且較多變異。間質(zhì)系統(tǒng)淋巴管則由肺靜脈伴行淋巴管和小葉間淋巴管、臟層胸膜下淋巴管組成[13]。肺的淋巴回流具備向心性，指肺組織淋巴液會先回流到段支氣管周圍淋巴結(jié)，沿段間流至葉間，再回到肺門，之后則沿同側(cè)血管、氣管間隙上行[14]。本研究分析不同性質(zhì)淋巴結(jié)在各區(qū)域分布情況，結(jié)果顯示陽性組與陰性組存在顯著差異。陽性組主要分布在縱膈淋巴結(jié)上區(qū)、N1淋巴結(jié)區(qū)，分析認(rèn)為縱膈淋巴結(jié)上區(qū)、N1淋巴結(jié)區(qū)是最重要的淋巴回流匯眾區(qū)，受腫瘤侵犯幾率顯著升高。

綜上所述，256排CT三期增強(qiáng)掃描能及時(shí)發(fā)現(xiàn)NSCLC縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，結(jié)合NSCLC臨床特征及淋巴結(jié)分布特點(diǎn)能進(jìn)一步評估NSCLC縱膈淋巴轉(zhuǎn)移，為臨床診療提供參考。