馬藝 文輝清 劉鴻亞 張志 彭邦劍 胡小軍 宋曉薇

病人，男56歲。反復(fù)上腹疼痛十余年,每年發(fā)作2～3次,再發(fā)腹痛2個月并黃疸4天，于2019年7月28日入院。酗酒十年余,30年前吸毒1年后戒毒成功。2018年行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，取石困難。消瘦、上腹部壓痛明顯，皮膚黃染明顯。總膽紅素165.8 μmmol/L，直接膽紅素136.4 μmmol/L,間接膽紅素29.4 μmmol/L,總膽汁酸205.4 μmol/L，空腹血糖12.61 mmol/L，糖化血紅蛋白15.6%，血淀粉酶319 U/L，脂肪酶498 U/L。腹部B超檢查：胰腺腫大并囊腫，膽總管稍增寬，壁增厚。CT及MRI檢查診斷為胰腺多發(fā)囊腫、胰管多發(fā)結(jié)石，胰頭至胰尾可見3個較大囊腫，直徑3～5 cm，全胰管鑄形結(jié)石，膽總管末段狹窄，中上段明顯擴(kuò)張，直徑15 mm。見圖1。

圖1 術(shù)前CT檢查(2019年7月28日)

手術(shù)方式：病人及家屬不同意全胰腺切除，決定選擇胰管切開取石和內(nèi)引流手術(shù)。切除膽囊后，將胰管切開取石、胰管空腸吻合和膽腸吻合以及胰腺3個假性囊腫的內(nèi)引流?？v向切開主胰管3.5 cm，取出多個白色質(zhì)硬的珊瑚樣結(jié)石，其中最大者約15 mm。其余結(jié)石在胰管內(nèi)鑲嵌，取石過程中出血明顯，使用膽道鏡也難看清楚結(jié)石，停止取石，行胰管空腸吻合。穿刺胰頭部第一個囊腫后切開，用電子膽道鏡探查囊腫腔內(nèi)無結(jié)石、新生物，未見到囊腫與胰管相通。再穿刺第二個及第三個較大囊腫，結(jié)果類似，囊腫不與胰管相通，囊腫之間不相通。取囊壁組織送快速冰凍病理檢查排除腫瘤。為了便于引流3個囊腫和膽總管，決定橫斷胃竇部，將十二指腸與膽總管吻合，就近位置選擇第一個較大囊腫與十二指腸吻合術(shù)、第二個較大囊腫與胃竇吻合術(shù)，第三個囊腫與空腸吻合，最后做胃空腸Roux-Y吻合。術(shù)后12天恢復(fù)順利出院。2019年8月26日因黑便、乏力再次住院，急診胃鏡見胃腸吻合口巨大潰瘍，介入止血及輸血、抑制胃酸治療11天好轉(zhuǎn)出院。2019年9月25日因食較多油膩食物等，出現(xiàn)腹脹、突發(fā)劇烈腹痛，診斷為急性彌漫性腹膜炎，再次住院，家屬不同意手術(shù)，以穿刺置雙管引流腹腔等治療50天出院。2019年11月～2020年10月的1年期間，粘連性腸梗阻住院2次、消化道出血住院4次，每次住院10天左右，輸血、抑制胃酸等治療好轉(zhuǎn)出院。最后加倍給予抑制胃酸劑量，加強(qiáng)管理。2021年1月9日隨訪，血糖稍高但仍可不用胰島素，體重增加5 kg。2021年9月19日再次消化道出血1次，住院1周、輸血1次好轉(zhuǎn)出院。隨訪中血糖恢復(fù)正常，不再注射胰島素，血壓維持良好，腹痛消失。2019年12月4日CT復(fù)查，見圖2。

圖2 術(shù)后CT圖(2019年12月4日)

討論本例慢性胰腺炎呈現(xiàn)胰管廣泛結(jié)石、胰腺多發(fā)囊腫、膽總管狹窄并黃疸、繼發(fā)糖尿病，需要手術(shù)。術(shù)式有多種選擇。全胰切除具有徹底性，但是胰腺周圍炎性粘連廣泛而嚴(yán)重，術(shù)中出血多，術(shù)后需要終身使用胰島素。采用胰十二指腸切除+胰管切開取石術(shù)可以減輕術(shù)后糖尿病和消化不良，但是術(shù)后吻合口漏的危險性增加。Beger可以保留十二指腸胰頭切除聯(lián)合Roux-en-Y胰腸重建[1]，F(xiàn)rey手術(shù)只是局限性胰頭切除、加胰管縱切空腸吻合術(shù)[2]。Beger手術(shù)后80%～85%病人可獲得5年左右穩(wěn)定的疼痛緩解療效[3]，但新發(fā)糖尿病發(fā)病率為8%～21/%。也有學(xué)者報道保留十二指腸胰頭勺式切除術(shù)治療后取得理想效果[4]，但術(shù)后糖尿病未恢復(fù)率仍可達(dá)6/22。對于胰腺部分切除或者全切除的術(shù)式至今存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此類手術(shù)宜小作、不宜大作，盡量少切正常胰腺組織。有學(xué)者認(rèn)為，此類手術(shù)還是以控制癥狀、保留胰腺功能為主要原則[5]，盡量避免為追求取盡結(jié)石而切除胰腺組織。本例表現(xiàn)為發(fā)作性腹痛，沒有頑固性腹痛，切除胰頭不是必須。膽總管下段狹窄、梗阻性黃疸、胰腺多發(fā)囊腫、廣泛胰管結(jié)石可以歸結(jié)為膽胰管匯合區(qū)域的阻塞為主要根源。結(jié)合病人意愿和術(shù)中探查囊腫多發(fā)且與胰管不相通，采用了切除膽囊、切開胰管取石+胰管空腸吻合、胰腺囊腫空腸吻合、胰腺囊腫胃吻合、胃空腸改道，達(dá)到解除胰內(nèi)高壓、延緩胰分泌功能不足的目的。減少只選擇一個囊腫進(jìn)行內(nèi)引流而短期內(nèi)有效、時間長久后再梗阻的可能。

胃胰腺囊腫吻合是一種合理有效而又簡單的內(nèi)引流術(shù)式[6-8]，出血是本術(shù)式的嚴(yán)重并發(fā)癥[9]，造成出血的原因可能為：(1)胃蠕動波與囊腫之間產(chǎn)生剪切力。(2)胃酸對吻合口的腐蝕作用。(3)吻合口過小，易產(chǎn)生對囊腫的“虹吸”作用，會形成靜脈血管瘤并破裂出血，一般認(rèn)為吻合口至少>4 cm，甚至5 cm。(4)手術(shù)的應(yīng)激性刺激造成黏膜潰瘍。病人由于食量大，胃蠕動性較強(qiáng)，夜里迷走神經(jīng)興奮，增加了胃酸分泌，加上病人停用抑酸藥，使得病人深夜發(fā)病。此例病人術(shù)后也出現(xiàn)吻合口潰瘍出血，藥物治療后緩解，但未做到徹底解除病因，這也是本例的不足之處。為了減少膽腸吻合后逆行感染和膽汁進(jìn)入胰腺囊腫再發(fā)胰腺炎，本例增加了橫斷胃竇，但沒有切除胃竇部，對術(shù)后消化道潰瘍、出血有主要影響，值得重視與預(yù)防。

通過此例手術(shù)，我們體會到慢性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺結(jié)石、梗阻性黃疸的多個表現(xiàn)以及病人個體評定選擇有針對性的個體化治療，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果。本例采取“膽胰胃腸四吻合”解決長期胰腺炎并發(fā)的膽總管狹窄及胰腺內(nèi)、外分泌功能的淤堵問題。病人血糖從術(shù)前需要使用胰島素控制到術(shù)后恢復(fù)正常，飲食不再受限制，無腹痛，未發(fā)生急性胰腺炎，隨訪近3年的效果表明此術(shù)式有可取之處。本例原則上應(yīng)考慮行胰十二指腸切除+胰管切開取石術(shù)，但病人因經(jīng)濟(jì)及身體條件有限，本人不愿意承擔(dān)過大風(fēng)險，選擇該手術(shù)方式為病人解決了主要問題，也是一種可以借鑒的處理方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。