陳大康 張博 李義貴 馮曉林 邵貴洲 陳瑤瑤 柳新洲

手足部創(chuàng)傷造成嚴(yán)重的軟組織缺損、深部組織外露或缺損在臨床上比較常見(jiàn)。采用顯微外科技術(shù)進(jìn)行皮瓣移植是目前主要的治療手段。應(yīng)用基于旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其肌皮動(dòng)脈解剖走行設(shè)計(jì)游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)手足軟組織缺損[1]，我們采用游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手足部軟組織缺損病人33例，取得較好的臨床療效。報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2017年1月～2019年1月收治手足部軟組織缺損病人33例，男23例,女10例；年齡18～60歲,平均年齡39.5歲。上肢軟組織缺損創(chuàng)面共18例，其中手部11例，前臂7例，缺損面積6 cm×8 cm～11 cm×22 cm；下肢軟組織缺損創(chuàng)面15例，其中足部9例，小腿6例，缺損面積8 cm×10 cm～15 cm×30 cm。受傷原因：機(jī)器傷17例，交通傷16例。創(chuàng)面均伴有肌腱、骨或內(nèi)固定外露。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善相關(guān)檢查，急診徹底清創(chuàng)，一期重建骨支架，修復(fù)損傷血管、神經(jīng)、肌腱，創(chuàng)面徹底止血后予以封閉負(fù)壓吸引治療[2]，視創(chuàng)面生長(zhǎng)情況，更換負(fù)壓吸引，創(chuàng)面培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，二期行游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)。

2.手術(shù)方法：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯+連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。采用超聲多普勒確定旋股外側(cè)動(dòng)脈降支肌皮淺出點(diǎn)，以此點(diǎn)為中心點(diǎn),以髂前上棘外緣與髕骨外上緣連線為軸心線，根據(jù)缺損創(chuàng)面的形狀及大小,設(shè)計(jì)游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣[3]。于闊筋膜上切取該皮瓣,并保留大部分闊筋膜,游離皮瓣至穿支血管蒂附近時(shí),保留小部分闊筋膜2 cm×3 cm左右。修薄皮瓣：由外周至血管皮支穿出點(diǎn)附近按次序階梯樣修剪，并削除皮下脂肪,皮瓣四周皮下脂肪可完全削去,僅保留真皮層,穿出點(diǎn)周?chē)?～3 cm組織不予修剪，防止穿支血管損傷。皮瓣修薄成形后,觀察皮瓣血供。受區(qū)創(chuàng)面徹底擴(kuò)創(chuàng)，游離動(dòng)、靜脈備用。皮瓣覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。顯微鏡下將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈行端端吻合，同時(shí)吻合2條伴行靜脈，觀察皮瓣血運(yùn)良好。皮瓣供區(qū)直接減張縫合，部分病例不能完全閉合，予以游離皮片移植。術(shù)后常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣治療。

結(jié)果

33例病人術(shù)后無(wú)一例發(fā)生血管危象,皮瓣均成活,其中3例在術(shù)后第6天出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端約1.5 cm×2.0 cm表皮壞死,經(jīng)換藥后愈合。33例病人均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,平均14個(gè)月；術(shù)后皮瓣質(zhì)地柔軟,彈性好,無(wú)臃腫,膚色接近正常皮膚,感覺(jué)功能恢復(fù)良好,兩點(diǎn)辨別覺(jué)為4.0～6.0 mm,手足功能及外形恢復(fù)良好。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[4],平均91分,其中優(yōu)24例,良8例,可1例,優(yōu)良率達(dá)96.9%(32/33)。

討論

股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其肌皮動(dòng)脈穿支為血管蒂，降支在股直肌與股中間肌之間向外下方，在股直肌與股外側(cè)肌之間分為內(nèi)、外兩支，外側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌外側(cè)，沿途發(fā)出分支穿過(guò)股外側(cè)肌或肌間隙至股外側(cè)皮膚。多數(shù)為肌皮穿支，少數(shù)為肌間隙穿支，以第一肌皮動(dòng)脈穿支為最粗大，外徑達(dá)0.5～1 mm，是皮瓣的主要血管，有1～2條伴行靜脈，降支主干外徑可達(dá)1.4～2 mm，有2條伴行靜脈，血管蒂可長(zhǎng)達(dá)15～18 cm[5]。

穿支皮瓣轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為缺損修復(fù)和器官再造最常用的手段之一。皮瓣的應(yīng)用發(fā)展主要經(jīng)歷了最初的局部旋轉(zhuǎn)皮瓣和后來(lái)的遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣、游離皮瓣、帶血管蒂皮瓣、穿支皮瓣等階段。游離皮瓣解決了過(guò)去處理極為棘手、治療效果不佳甚至無(wú)法修復(fù)的創(chuàng)面難題,是皮瓣外科發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。穿支皮瓣突破了深筋膜血管網(wǎng)，開(kāi)創(chuàng)了皮瓣小型化、精細(xì)化、薄型化、微創(chuàng)化的時(shí)代,也得到認(rèn)可與推廣[6-8]。

本手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)皮瓣設(shè)計(jì)遵循點(diǎn)線面設(shè)計(jì)原則，超聲多普勒定位血管穿支。(2)急診手術(shù)徹底清創(chuàng)，持續(xù)負(fù)壓吸引治療，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素，創(chuàng)面無(wú)明顯感染情況下?lián)衿谛衅ぐ晷迯?fù)。(3)皮瓣切取時(shí)應(yīng)銳性分離，探查顯露血管穿支時(shí)予以小心保護(hù)，逆行解剖血管注意保護(hù)血管主干。(4)顯微鏡下行皮瓣修薄，盡量避免損傷血管穿支。(5)吻合血管時(shí)視血管管徑，最佳選擇為管徑相符，行端端吻合，如管徑存在較大差別，可行端側(cè)吻合。(6)術(shù)后需定時(shí)記錄皮瓣血供情況，包括腫脹程度、顏色、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)等。如皮瓣腫脹顯著，呈青紫色的淤血狀態(tài)，則系靜脈回流障礙所致，應(yīng)根據(jù)具體情況采用患肢抬高，解除敷料壓迫，拆除部分縫線，清除皮瓣下血腫，在皮瓣中央縱行切開(kāi)皮膚全層并以等滲鹽水濕敷幫助靜脈血外滲，再次探查血管蒂。如皮瓣腫脹較輕，但呈蒼白色的缺血狀態(tài)，系動(dòng)脈供血障礙所致，應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整體位，使皮瓣低于蒂部，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物(罌粟堿、酚妥拉明)，應(yīng)用抗凝祛聚藥物(右旋糖酐40、阿司匹林)，高壓氧治療，手術(shù)探查[9-11]。

傳統(tǒng)的股前外側(cè)皮瓣由于包含了皮膚、皮下及闊筋膜，也顯得比較厚實(shí)，移植到手足部比較臃腫。因此，我們決定于闊筋膜上切取皮瓣，皮瓣由外周至血管皮支穿出點(diǎn)附近按次序階梯樣修剪，并削除皮下脂肪,皮瓣四周皮下脂肪可完全削去,僅保留真皮層,穿出點(diǎn)周?chē)Ａ?～3 cm組織不予修剪，防止穿支血管損傷，使有效的血液循環(huán)從穿支進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)層及真皮內(nèi)血管層供應(yīng)至全皮瓣，不會(huì)發(fā)生壞死。由于一期修薄了皮瓣，不僅盡早恢復(fù)了手足部功能，而且移植后手足部外觀也得到較大改觀，避免了因保留闊筋膜太多而導(dǎo)致的術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮及皮瓣臃腫等弊端。因未切取肌肉組織，不影響供區(qū)功能。供區(qū)損害少，供區(qū)外形破壞小。皮瓣設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織。皮瓣外形美觀，無(wú)需二期整形[12-13]。游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣可用于修復(fù)手足軟組織缺損,術(shù)后皮瓣存活存活率高,皮瓣外形良好，療效滿意，無(wú)需再次手術(shù)整形,是修復(fù)手足部創(chuàng)面的理想皮瓣之一。