李天予，王雅巖

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 延吉 133000)

骨結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，可出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)，多為負(fù)重關(guān)節(jié)，脊柱結(jié)核較為常見(jiàn)，其他好發(fā)關(guān)節(jié)為髂、膝、腕、踝等關(guān)節(jié)，結(jié)核也可發(fā)生于骶髂關(guān)節(jié)，但臨床上較為少見(jiàn)。本文介紹1例由骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核引發(fā)的急性血行播散性肺結(jié)核，分析其診斷經(jīng)過(guò)、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法，來(lái)提高臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)知，避免誤診誤治。

1 病歷摘要

患者，男，78歲，間斷性低熱4個(gè)月，突發(fā)高熱，體溫最高39.8℃，伴胸悶、全身乏力、聲音嘶啞、肌肉酸痛，尤以左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部呈間斷性疼痛，食欲不振。無(wú)明顯寒戰(zhàn)、無(wú)頭暈、頭疼，無(wú)咳嗽，咯痰，無(wú)咯血及痰中帶血，無(wú)盜汗。自行服用布洛芬等藥物，仍間斷發(fā)熱。于門(mén)診查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比73.70%，淋巴細(xì)胞百分比16.30%，血細(xì)胞沉降率75.0 mm/h，超敏C-反應(yīng)蛋白>5 mg/L，C-反應(yīng)蛋白82.0 mg/L，血清淀粉樣蛋白A>300 mg/L，白細(xì)胞介素-6水平109.1 pg/ml。腎功能、感染九項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、出凝血時(shí)間正常。胸部CT+全腹部CT示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影。左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，伴有關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞。PET/CT (全身):①雙肺彌漫性粟粒結(jié)節(jié)，雙肺下葉胸膜下小結(jié)節(jié)，伴代謝增高；②左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)破壞，代謝明顯增高。患者為求進(jìn)一步診治于2020年6月27日收入院。既往高血壓病史8年，慢性阻塞性肺疾病病史6年，腦梗死病史6年。查體:體溫39.5℃，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音。入院行T細(xì)胞免疫分析示CD4+420個(gè)/μl、CD8+308個(gè)/μl、CD3+780個(gè)/μl?？紤]肺炎(待查肺結(jié)核)，遂給予異煙肼抗結(jié)核。醫(yī)治5天后復(fù)查胸部CT較前未見(jiàn)明顯變化；復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比83.60%，淋巴細(xì)胞百分比9.20%；結(jié)核抗體(-);降鈣素原0.47ng/ml?？购丝贵w譜(18項(xiàng))、抗組織細(xì)胞抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜未見(jiàn)異常。此后詳細(xì)追問(wèn)患者病史，左骶髂關(guān)節(jié)疼痛已有6個(gè)月余，考慮感染或腫瘤的可能，行骶髂關(guān)節(jié)MRI示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎性病變，伴積液，雙側(cè)髂肌、閉孔內(nèi)肌下積液。在此期間停用異煙肼，給予莫西沙星加利奈唑胺抗感染治療。2020年7月7日痰標(biāo)本的分枝桿菌菌種鑒定核酸檢測(cè)檢出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。遂繼續(xù)給予異煙肼治療。在給予莫西沙星治療11 d聯(lián)合異煙肼抗結(jié)核4 d后，復(fù)查T(mén)細(xì)胞免疫分析CD4+368個(gè)/μl、CD8+308個(gè)/μl、CD3+724個(gè)/μl。由于患者免疫力低，此后停用莫西沙星及異煙肼，改為口服異煙肼+利福平+乙胺丁醇。2020年7月15日復(fù)查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比58.20%，淋巴細(xì)胞百分比24.80%，降鈣素原0.14 ng/ml。T細(xì)胞免疫分析CD4+448個(gè)/μl、CD8+384個(gè)/μl、CD3+900個(gè)/μl。胸部CT示雙肺粟粒性結(jié)節(jié)減少，密度變淡，雙下葉斑片狀影明顯吸收。通過(guò)結(jié)合病史以及胸部CT、PET/CT (全身)、痰標(biāo)本的分枝桿菌菌種鑒定核酸檢測(cè)、左骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查，同時(shí)抗結(jié)核治療有效情況下，確診左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核繼發(fā)急性血行播散性肺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。胸部CT+全腹部CT見(jiàn)圖1，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)MRI見(jiàn)圖2，胸部CT見(jiàn)圖3。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

圖1 胸部CT+全腹部CT 圖2 左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)MRI 圖3 胸部CT

2 討論

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病的1%～3%，其中累及骶髂關(guān)節(jié)的發(fā)病率為5%～8%，單純的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核更為罕見(jiàn)[1]。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核早期的臨床表現(xiàn)常為下腰痛或臀部疼痛，無(wú)特異性，與腰椎間盤(pán)突出癥、骶髂關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病難以鑒別，臨床上容易誤診誤治。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核X線多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變寬、關(guān)節(jié)邊緣硬化和關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)減少[1]。由于骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及盆腔內(nèi)容物遮擋與干擾，導(dǎo)致X線片影像多重疊，閱片難度加大，多加拍斜位X線[2]。因此MRI和CT尤為重要。CT可清楚地顯示關(guān)節(jié)面與骨質(zhì)破壞的位置、程度及范圍，是否有死骨及冷膿腫形成[3]。MRI可顯示骨質(zhì)破壞的同時(shí)，對(duì)骨髓水腫及膿腫形成以及病變周?chē)能浗M織受損有較好的分辨率，有助于診斷早期的骶髂關(guān)節(jié)感染性病變[4]。陳晶等人提出一旦懷疑骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，均應(yīng)行X線監(jiān)視下的病灶穿刺活檢并送病理檢查，待病理明確后，及時(shí)行手術(shù)治療[5]。本例患者初期有發(fā)熱伴肌肉酸痛，尤以左下腰臀部為主，早期胸部CT 未見(jiàn)異常，腰部疼痛早期，僅拍攝腰椎平片，誤診為腰肌勞損，漏診左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變，后期因患者有腦梗死病史，院外自行注射腦血管擴(kuò)張藥物，導(dǎo)致微血管通透性增加，加之，患者高齡，合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病(高血壓、慢性阻塞性肺疾病)，免疫力低下(骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶)結(jié)核菌通過(guò)血性播散至肺部引發(fā)患者高熱及胸部CT特征性表現(xiàn)。粟粒性結(jié)核分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核。胸片上的粟粒斑是支持粟粒性肺結(jié)核診斷的典型標(biāo)志，除了粟粒結(jié)核，其他導(dǎo)致粟粒陰影的原因包括組織胞漿菌病、芽孢菌病、球孢子菌病、諾卡菌病、結(jié)節(jié)病、肺癌伴淋巴管炎癌病、轉(zhuǎn)移性癌、化膿性感染從遠(yuǎn)處擴(kuò)散、肺含鐵血黃素沉著病和過(guò)敏性肺炎[6]。粟粒性肺結(jié)核是一種結(jié)核桿菌通過(guò)淋巴血行播散至肺部所引起急性重型肺結(jié)核，死亡率極高，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道粟粒性結(jié)核在結(jié)核中的發(fā)病率為0.15%～10%。其中死亡率在13%～25%，而需要機(jī)械通氣治療的患者高達(dá)65%。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，粟粒性結(jié)核的及時(shí)診斷仍然具有挑戰(zhàn)，而延誤診斷導(dǎo)致治療的滯后性，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生巨大影響[7]?，F(xiàn)如今，由于人類(lèi)免疫缺陷病毒感染率的增加以及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，粟粒性肺結(jié)核的發(fā)病率與日俱增,以亞急性或慢性為主，很少能急性出現(xiàn)。非特異性的臨床癥狀(發(fā)熱、全身無(wú)力、體重減輕、乏力、咳嗽)，血常規(guī)檢查多無(wú)特異性，可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少、貧血、白細(xì)胞減少、以淋巴細(xì)胞增多為主的白細(xì)胞增多、血小板減少或血小板增多。粟粒性結(jié)核中最常見(jiàn)的血液學(xué)異常是慢性貧血。急性期反應(yīng)物以紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)的形式升高多見(jiàn)。類(lèi)白血病反應(yīng)可能誤認(rèn)為白血病[6]，Han Y指出血液中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比率(NLR)是結(jié)核患者死亡率和急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生的最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。NLR提示中性粒細(xì)胞相對(duì)升高和淋巴細(xì)胞減少，是一種容易獲得且成本較低的炎性反應(yīng)標(biāo)志物。在預(yù)測(cè)粟粒性結(jié)核病1年死亡率時(shí)，NLR比其他炎性指標(biāo)如WBC、CRP和ESR更有意義。NLR升高與不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，如結(jié)核患者住院和1年死亡率以及發(fā)展為ARDS的風(fēng)險(xiǎn)增加。如果粟粒性結(jié)核患者NLR大于5，則需要及時(shí)調(diào)查和積極治療[8]。胸部影像學(xué)并非都能顯示典型的粟粒改變，使得及時(shí)診斷粟粒性肺結(jié)核是臨床上一大難題。隱匿性粟粒性結(jié)核的非典型臨床表現(xiàn)和部分患者伴發(fā)急性呼吸窘迫綜合征往往造成診斷延誤。典型的胸片表現(xiàn)可能要到疾病晚期才明顯顯現(xiàn)，高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)顯示隨機(jī)分布的粟粒結(jié)節(jié)，相對(duì)敏感。超聲、CT和磁共振成像(MRI)有助于識(shí)別粟粒性結(jié)核病灶在肺外器官受累程度[9]。正電子發(fā)射斷層掃描(CT)已成為一種評(píng)估疑似結(jié)核的檢查方式[6]。由于疾病的治愈過(guò)程，往往先從受累器官代謝變?yōu)檎Ｔ僖徊竭_(dá)到受累器官的形態(tài)正常。因此PET/CT的應(yīng)用很可能在評(píng)估抗結(jié)核治療反應(yīng)方面發(fā)揮重要作用[10]。從痰液、體液或活檢標(biāo)本中分離結(jié)核分枝桿菌，應(yīng)用分子方法如PCR，組織活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查對(duì)確診尤為重要[11]。粟粒性肺結(jié)核的診斷，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的指南。建議以下診斷標(biāo)準(zhǔn):①與結(jié)核診斷相一致的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴夜間體溫升高、體重減輕、厭食、心動(dòng)過(guò)速和抗結(jié)核治療后夜間盜汗超過(guò)6周;②胸部X線片上的典型粟粒型;③胸片或HRCT均可顯示雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣病變，背景為粟粒影;④結(jié)核病的微生物學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)、組織病理學(xué)或分子證據(jù)[6]。中國(guó)老齡化嚴(yán)重，加之有基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，出現(xiàn)發(fā)熱以及抗生素治療不佳時(shí)，需及時(shí)意識(shí)到是否為結(jié)核菌感染。T細(xì)胞免疫分析在肺結(jié)核患者的診斷及病情發(fā)展和預(yù)后具有重要意義。高瑜等[12]人的研究表明耐多藥肺結(jié)核患者的CD4是反應(yīng)機(jī)體免疫力較為敏感的指標(biāo)，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的增殖分化、放大細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而抑制結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)，在肺結(jié)核免疫機(jī)制中占據(jù)重要地位其表達(dá)量降低提示肺結(jié)核病情惡化的可能。本例患者的治療過(guò)程中通過(guò)定期檢測(cè)CD4+來(lái)指導(dǎo)臨床用藥與判斷病情進(jìn)展。隨著社會(huì)生活水平的提高，成年人發(fā)生急性粟粒性肺結(jié)核的概率逐漸下降，但對(duì)于老年人，具有基礎(chǔ)疾病者，發(fā)熱且抗生素治療不佳者，仍要提高警惕，避免漏診。急性粟粒性肺結(jié)核起病急，病情兇險(xiǎn)，臨床癥狀早期不典型，應(yīng)加強(qiáng)全身PET/CT的篩查排除骨與關(guān)節(jié)結(jié)核以及腦脊液和脊髓的檢查，排除腦結(jié)核與脊髓結(jié)核的可能。一經(jīng)確診，盡早抗結(jié)核治療。有文獻(xiàn)[13]指出根據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)治療方案包括2個(gè)月的強(qiáng)化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治療，4個(gè)月的延續(xù)期異煙肼和利福平治療，一般建議骨骼結(jié)核的最低治療時(shí)間為9個(gè)月。輔助皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的作用尚不清楚[10]。