黃品芳 林敏 劉靖 沈景亮

胰腺癌屬消化道惡性腫瘤疾病之一，手術(shù)是治療該疾病的有效方法，但術(shù)后患者常存在恢復(fù)情況差、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時(shí)間長(zhǎng)等問題[1]。臨床護(hù)理路徑按照時(shí)間順序?yàn)榛颊咧贫艘?guī)范的護(hù)理流程，雖然有助于護(hù)理人員明確護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理內(nèi)容，避免常規(guī)護(hù)理的盲目性，但是其對(duì)術(shù)后快速康復(fù)的影響較低，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，也在一定程度上提高了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。加速康復(fù)外科理念（ERAS）是一種多模式、多學(xué)科的綜合干預(yù)方法，涉及患者教育、早期進(jìn)食、提早運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容，將其與臨床護(hù)理路徑結(jié)合運(yùn)用于胰腺癌患者的護(hù)理中，可有效改善機(jī)體的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。基于此，本文對(duì)ERAS結(jié)合臨床護(hù)理路徑在胰腺癌患者護(hù)理中的運(yùn)用效果進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院收治的60例胰腺癌患者作為研究對(duì)象，患者均于2019年1月—2020年8月接受手術(shù)治療，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，各30例。對(duì)照組中男19例，女11例；年齡37～72歲，平均52.48±5.28歲；腫瘤位置：胰頭19例，胰體/尾9例，全胰腺2例；腫瘤直徑2～5 cm，平均3.42±0.61 cm。觀察組中男20例，女10例；年齡38～74歲，平均53.75±5.66歲；腫瘤位置：胰頭18例，胰體/尾9例，全胰腺3例；腫瘤直徑2～5.5 cm，平均3.63±0.57cm。兩組性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入條件與排除條件

納入條件：經(jīng)影像學(xué)檢查、術(shù)后病理證實(shí)為胰腺癌,符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]；臨床資料完整；神志清醒，能進(jìn)行正常溝通；術(shù)前未接受過放化療等治療；對(duì)本次研究知情，并已簽署同意書。排除條件：合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；神志不清，無(wú)法與人進(jìn)行正常溝通；術(shù)前接受放化療等治療；胰腺癌晚期，已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組采用臨床護(hù)理路徑進(jìn)行干預(yù)，措施如下：術(shù)前，進(jìn)行健康教育，將手術(shù)操作步驟及效果、術(shù)后并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等告知患者；術(shù)前1 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，即指導(dǎo)患者口服腸道清潔劑，術(shù)前12 h清潔灌腸；手術(shù)當(dāng)天提醒患者保持空腹?fàn)顟B(tài)；術(shù)中常規(guī)放置引流管；術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者阿片類止痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛；術(shù)后2～3 d，放置導(dǎo)尿管；術(shù)后禁食，禁食期間行腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)正常后便可將胃管拔除，并進(jìn)食少量流質(zhì)食物；術(shù)后3～4 d，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)；術(shù)后使用3～5 d抗生素以預(yù)防感染。

觀察組在臨床護(hù)理路徑中融入ERAS進(jìn)行干預(yù)，措施如下：

（1）術(shù)前宣教：向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，使其明白手術(shù)的必要性；告知患者及家屬各階段治療的過程及術(shù)后可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，使其做好心理準(zhǔn)備，從而提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的配合度，減輕術(shù)前焦慮情緒，在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)患者按照術(shù)前健康教育時(shí)掌握的方法進(jìn)行處理，減輕其恐慌心理。

（2）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：結(jié)合ERAS，術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，提醒患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水；術(shù)前2 h可指導(dǎo)患者口服400～500 ml 10%葡萄糖溶液。

（3）術(shù)中引流與保溫：在手術(shù)操作過程中，減少腹腔引流管的放置，可根據(jù)手術(shù)操作情況及患者的病情變化提前拔除引流管；術(shù)中進(jìn)行輸液時(shí)將液體進(jìn)行加溫處理，同時(shí)加強(qiáng)非手術(shù)區(qū)域的保溫護(hù)理，拿毛毯覆蓋其非手術(shù)區(qū)域，以減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛及血栓預(yù)防：術(shù)后減少阿片類止痛藥的使用，采取預(yù)防性思維進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，如靜脈阻滯麻醉、硬膜外麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛泵、靜脈或肌內(nèi)注射等，術(shù)后2～3 d可停止使用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后6 h，協(xié)助患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，并擠壓其腓腸肌5～10 min，或者穿彈力襪，以預(yù)防血栓栓塞。

（5）術(shù)后早期進(jìn)食：術(shù)后6～8 h可指導(dǎo)患者飲用10～20 ml溫水，術(shù)后1～2 d可增加飲水量，在患者拔除胃管當(dāng)天可進(jìn)食流質(zhì)食物，然后過渡到半流質(zhì)食物、軟質(zhì)食物、正常飲食，遵循少食多餐的原則。在此期間應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并監(jiān)測(cè)其胃腸道有無(wú)不適癥狀。

（6）術(shù)后早期活動(dòng)：手術(shù)結(jié)束當(dāng)天，待患者生命體征平穩(wěn)后可協(xié)助其在床上做抬臀運(yùn)動(dòng)，或在床上坐起，每天1～2次，每次15 min；術(shù)后第1天，協(xié)助患者起身，坐于床邊30 min，每天2次；術(shù)后第2天，在床邊坐1～2 h，并協(xié)助其在床邊站立或行走5～10 min，每天2次；術(shù)后第3天，在床邊坐2 h，每天3次，行走時(shí)間增加至每次20～30 min，每天2次；術(shù)后第4～5 d，可將行走時(shí)間增至每次30 min，每天4次，從而逐步恢復(fù)正常活動(dòng)。

（7）術(shù)后導(dǎo)管管理：若患者在術(shù)后第1天的24 h胃液量＜300～500 ml或在夾管1天后并無(wú)不適反應(yīng)則可將胃管拔除；停止使用鎮(zhèn)痛泵后4 h便可將導(dǎo)尿管拔除；術(shù)后第4～5天，若患者每天的腹腔引流量＜100 ml且引流液淀粉酶＜300 U/L，則可將腹腔引流管拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況[6-7]：于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d分別抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血5 ml，采用免疫比濁法的轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRE）、前清蛋白（PAB）和白蛋白（ALB）三項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

（2）免疫功能[8]：于術(shù)前1d、術(shù)后5 d分別抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血5ml，采用免疫混懸計(jì)檢法的免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）三項(xiàng)體液免疫指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

（3）術(shù)后并發(fā)癥[9]：常見并發(fā)癥有胰瘺、感染、消化道出血、吻口合瘺、胃排空延遲，各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%=總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后5 d營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組術(shù)前1 d TRE、PAB、ALB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，觀察組TRE、PAB、ALB均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后5 d的營(yíng)養(yǎng)狀況比較（g/L）

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后免疫功能比較

兩組術(shù)前1 d免疫功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，觀察組IgA、IgG、IgM均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后5 d的免疫功能比較（g/L）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

胰腺癌的發(fā)生通常是由遺傳因素、環(huán)境污染、生活不規(guī)律、濫用非類固醇類抗炎藥所致，患者常表現(xiàn)為消瘦、乏力、腹痛等，具有較高病死率[10]。目前，手術(shù)是幫助胰腺癌患者延長(zhǎng)生存周期的主要手段，但由于該手術(shù)創(chuàng)口較大，且操作復(fù)雜，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間方能康復(fù)。因此，科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)提高患者治療效果、延長(zhǎng)其生命周期具有非常重要的意義。

本次研究中，觀察組術(shù)后5 d的TRE、PAB、ALB等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果一致[11]。原因在于，臨床護(hù)理路徑在患者入院后便根據(jù)其各個(gè)階段的治療情況有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，雖然可以確保護(hù)理工作的規(guī)范性與全面性，但是其忽略了手術(shù)治療會(huì)對(duì)胰腺癌患者的生理功能產(chǎn)生干擾，加上疾病本身及其術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，若長(zhǎng)時(shí)間術(shù)后禁食會(huì)導(dǎo)致機(jī)體缺乏營(yíng)養(yǎng)。而在臨床護(hù)理路徑中融入ERAS則可以在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，如與患者做好術(shù)前溝通、胃腸道準(zhǔn)備、營(yíng)養(yǎng)支持等，使患者的負(fù)性情緒及應(yīng)激損傷有所減輕，術(shù)中對(duì)液體加溫和進(jìn)行保溫護(hù)理，可以使機(jī)體的分解代謝減少，從而有效控制機(jī)體營(yíng)養(yǎng)流失[12]。此外，ERAS鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食和下床活動(dòng)，可以有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，縮短患者的禁食時(shí)間，從而維持機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

本次研究中，觀察組術(shù)后IgA、IgG、IgM等免疫功能指標(biāo)均高于對(duì)照組，與既往研究一致[13]。原因在于，ERAS主張讓患者盡早下床活動(dòng)、盡早拔除導(dǎo)管，術(shù)后根據(jù)患者的病情改善情況，在其耐受范圍內(nèi)合理安排每天的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率等，從而促進(jìn)血液循環(huán)，加快新陳代謝，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；盡早拔除導(dǎo)管則可以在緩解患者負(fù)性情緒的同時(shí)，減輕其應(yīng)激反應(yīng)，有利于其恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體免疫功能的提升[14-15]。本次研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察組，說明ERAS對(duì)胰腺癌患者來說可提高其手術(shù)治療的安全性。原因在于，ERAS在術(shù)中減少腹腔引流管的放置，可以緩解腹脹，并降低吻合口瘺的發(fā)生率；術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，可以提高患者早期活動(dòng)、進(jìn)食的依從性，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和切口愈合，從而減少了感染、消化道出血、胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后盡早拔管則可以避免長(zhǎng)時(shí)間放置引流管所致的胰瘺、感染、流膿等并發(fā)癥[16-17]。ERAS結(jié)合臨床護(hù)理路徑對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)最關(guān)鍵的是優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食和運(yùn)動(dòng)。與單純臨床護(hù)理路徑相比，該護(hù)理理念在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，貫穿于整個(gè)治療過程中，以促進(jìn)患者快速康復(fù)為目標(biāo)，將各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)具體化，令護(hù)理工作更為完善與細(xì)致，最終達(dá)到令患者及其家屬滿意的護(hù)理效果[18-19]。

總之，對(duì)胰腺癌患者實(shí)施ERAS結(jié)合臨床護(hù)理路徑干預(yù)，可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能的影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生。