馬文芳 王秀花 王曉偉

肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一[1]。臨床多表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、食欲減退、惡心、腹瀉及嘔吐等癥狀，部分患者伴有上消化道出血、肝腎衰竭等并發(fā)癥，危害患者生命健康[2]。肝動脈化療栓塞術(shù)是中晚期肝癌患者首選治療手段，可有效控制病癥發(fā)展，提升存活率。然而治療中受藥物毒副作用、肝臟結(jié)構(gòu)改變及功能下降影響，易引發(fā)營養(yǎng)代謝異常、癌因性疲乏等并發(fā)癥，且居家康復(fù)患者因缺乏正確疾病知識與專業(yè)指導，在長期承受疾病不適折磨及治療經(jīng)濟壓力下，患者焦慮、抑郁等負性情緒普遍存在，致使治療信心及積極性低下，影響治療效果及臨床預(yù)后[3]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式是以患者護理需求為基礎(chǔ)，以提高居家患者護理質(zhì)量為目標，實施系統(tǒng)化持續(xù)性預(yù)期干預(yù)的過程，具有整體化、個性性、持續(xù)性及家庭化優(yōu)勢[4]。有研究證實[5]，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式能夠有效改善出院患者自我管理能力，促進預(yù)后。為此，本研究將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式應(yīng)用于肝癌介入患者中，效果顯著 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年3月—2020年3月收治的肝癌患者300例為研究對象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各150例。納入條件：確診為肝癌患者；首次接受肝動脈化療栓塞術(shù)治療；無其他嚴重并發(fā)癥者；具備正常溝通能力。排除條件：存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；藥物過敏者；無自主活動能力者；合并冠心病、心功能不全者。對照組中男89例，女61例；年齡33～75歲，平均46.58±5.34歲；病程1～8年，平均3.52±0.86年；腫瘤直徑3.43～8.24 cm，平均5.31±1.25 cm。觀察組男83例，女67例；年齡32～74歲，平均53.87±9.15歲；病程1～9年，平均4.96±0.35年；腫瘤直徑3.52～8.56 cm，平均5.43±1.18 cm。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)護理，包含入院宣教、術(shù)前準備、術(shù)后生命體征監(jiān)測、飲食指導、常規(guī)鎮(zhèn)痛措施、早期康復(fù)鍛煉、常規(guī)出院指導等；觀察組在此基礎(chǔ)上實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立一體化護理小組 由具備豐富臨床治療經(jīng)驗與護理經(jīng)驗的主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名共同成立一體化護理小組，強化組間成員配合度，通過科室內(nèi)學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業(yè)知識培訓，加強組內(nèi)成員專業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識。明確組內(nèi)成員工作職責，其中醫(yī)生負責評估與判斷患者病情，制訂護理方案，工作計劃與流程的督導和質(zhì)量控制；護士長負責收集患者資料、院外電話隨訪工作、社區(qū)護理獲取和居家護理服務(wù)的跟進，一體化護理方案的考核、資料的匯總與分析；護士負責社區(qū)服務(wù)開展時間、地點的通知，一體化護理方案的具體實施。

1.2.2 制訂醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化方案 小組成員以文獻研究為理論基礎(chǔ)，對肝癌介入治療患者護理問題進行歸納分析，整合意見與可行性內(nèi)容，根據(jù)患者住院期間遵醫(yī)行為及臨床信息，評估居家疾病管理過程中潛在問題，各組員查閱文獻、組內(nèi)討論、咨詢專家等方式，整合意見與可行性內(nèi)容[6]，結(jié)合臨床實踐與患者個體性特征，確定醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化方案的具體框架，見圖1。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化方案的具體框架

1.2.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化方案的實施

1.2.3.1 一體化護理模式—醫(yī)院

（1）建立個人檔案：出院前收集患者基本資料（年齡、性別、電話、住址等）、家屬基本信息（年齡、文化程度、微信號、電話、家庭背景等）、病情、檢查報告、治療方案等，為患者建立個人檔案，重點講解社區(qū)管理的重要性，并將個人檔案以電子檔形式推送至社區(qū)醫(yī)護人員，為患者及家屬提供醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護人員咨詢方式，便于患者及家屬及時咨詢問題。

（2）構(gòu)建資源共享平臺：組建包括醫(yī)院-社區(qū)-家庭的三方交流共享平臺，并囑咐設(shè)置群備注（身份+電話號碼）；醫(yī)院負責實時上傳患者治療和病情變化等情況，社區(qū)和家庭可隨時查閱。同時上傳視頻、動畫及PPT等與疾病相關(guān)的護理要點及疾病資料。社區(qū)人員可通過網(wǎng)絡(luò)學習了解病患實際情況，居家患者可學習護理要點及疾病相關(guān)知識。

（3）健康宣教：評估患者疾病認知、疾病管理能力、應(yīng)對方式、心理狀況、生活質(zhì)量等，以通俗易懂語言及圖片、視頻等形式為患者講解疾病管理相關(guān)知識，包括用藥、功能鍛煉、飲食及生活指導等，與患者共同建立疾病管理目標，發(fā)放個體化疾病管理指導手冊，囑咐患者嚴格參照實施，群管理員（責任護士）定期向病友群推送肝癌介入術(shù)后疾病管理相關(guān)知識，并設(shè)置學習任務(wù)及簽到。

（4）心理重建：護士結(jié)合患者心理狀態(tài)，為其構(gòu)建溫馨、舒適、和諧的病房環(huán)境，盡量滿足患者心理需求與生理需要。在舒適、安靜的環(huán)境下與患者深入交流，幫助其制訂心理目標與生活計劃，重建健康心理，還可開展娛樂活動如太極、棋牌等，增強患者應(yīng)對疾病的信心。

（5）建立雙向轉(zhuǎn)診機制：出院前通過與社區(qū)服務(wù)中心建立聯(lián)系，傳輸患者病情詳細資料，讓社區(qū)服務(wù)中心與醫(yī)院進行無縫銜接。協(xié)助社區(qū)開展病患交流會、趣味活動會及知識競賽等，引導患者主動參與和學習，以提高其自我管理能力。加強與患者家屬溝通交流，并支持和督促患者學習健康知識，保持健康行為與良好心態(tài)應(yīng)對病情。

1.2.3.2 一體化護理模式—社區(qū) 社區(qū)醫(yī)護人員收到患者檔案后，制訂詳細社區(qū)康復(fù)鍛煉及隨訪計劃，主要內(nèi)容：

（1）康復(fù)鍛煉指導：由社區(qū)康復(fù)師依據(jù)患者病情特點，制訂針對性康復(fù)訓練計劃，訓練項目包括深呼吸訓練、肩部牽伸鍛煉、手部鍛煉、下肢鍛煉、姿勢鍛煉、散步、太極拳、跳廣場舞等，囑咐家屬居家協(xié)助指導訓練，時間每次15～20 min，每天3～4次。

（2）跟蹤隨訪：社區(qū)護士每周對管轄患者行1次電話隨訪，訪談時間15～20 min，了解患者每周居家管理行為、家庭適應(yīng)及疾病癥狀等，耐心解答患者及家屬疑問，對其不足之處給予糾正指導；每月對管轄患者行1次家庭訪視，現(xiàn)場查看患者疾病管理行為、康復(fù)訓練掌握情況及居家環(huán)境等，告知患者社區(qū)醫(yī)療中心相關(guān)福利，鼓勵其充分利用社區(qū)資源進行疾病管理。

（3）反饋評價：社區(qū)醫(yī)護人員每周將患者疾病情況反饋至小組交流群，組織醫(yī)院-家庭-社區(qū)小組成員集中討論分析，并提出解決方案，對病情不穩(wěn)定或加重者，及時上報醫(yī)院主治醫(yī)師控制病情。

1.2.3.3 一體化護理模式—家庭 選取1位與患者關(guān)系親近且具有較好理解能力的家屬為家庭協(xié)管員，嚴格按照個性化疾病管理手冊協(xié)助并監(jiān)督患者堅持良好疾病管理行為，主要包括：①用藥，為患者設(shè)置用藥鬧鐘，用藥時準備好相關(guān)藥物、溫水等，指導患者正確用藥，待患者完成用藥后離開，并做好詳細記錄。②日常護理，為患者提供均衡營養(yǎng)膳食及舒適、安全住房環(huán)境，協(xié)助患者進行洗漱、更衣、進食、排便等日常生活，陪同患者進行戶外散步、逛公園等，多與患者聊天，同時密切關(guān)注患者情緒變化，鼓勵患者多以音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力、放松訓練等調(diào)節(jié)情緒。③信息反饋，家庭照護者每日將患者疾病管理行為及癥狀等反饋至醫(yī)院-社區(qū)-家庭群，利于醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護人員掌握患者個案情況，同時陪同患者按時前往社區(qū)進行康復(fù)鍛煉及相關(guān)檢查。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態(tài) ：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[7]對兩組患者心理狀況進行比較，該量表包含焦慮、抑郁2個維度，共計14個條目，其中焦慮和抑郁各7個條目，采取0～3分，總分為0～21分，9分為焦慮、抑郁臨界點，得分越高代表焦慮、抑郁水平越高，身心應(yīng)激程度越嚴重。

（2）應(yīng)對方式 ：干預(yù)后，采用醫(yī)學應(yīng)對方式問卷（MCMQ）[8]對兩組患者應(yīng)對方式進行評估，該問卷共有20個條目，分為面對、屈服、回避3個維度，各條目采用1～4級評分法，屈服與回避維度結(jié)果分數(shù)越低、面對維度評分越高，則表明患者的應(yīng)對方式越好。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)后，采用肝癌患者生活質(zhì)量測評表( QOL-LC)[9]評定兩組患者生活質(zhì)量，該量表共有22個條目，包括生理功能、心理功能、癥狀副作用、社會功能4個維度，各條目采用0～10分評分，總分為220分，分數(shù)越高表明生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理應(yīng)激反應(yīng)比較

干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁評分均低于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心理應(yīng)激反應(yīng)比較（分）

2.2 兩組應(yīng)對方式比較

干預(yù)后，觀察組屈服、回避維度評分低于對照組，觀察組面對維度評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)對方式比較（分）

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

肝癌是發(fā)生于肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的惡性腫瘤，以早期癥狀隱匿、病情發(fā)展迅速、惡性程度較高、生存率極低為特性，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。肝動脈化療栓塞術(shù)通過導管將化療栓塞藥物注入至具有滋養(yǎng)腫瘤作用的動脈中，利用化療藥物藥效殺死腫瘤細胞，同時斷絕血管為腫瘤供給營養(yǎng)致腫瘤細胞缺血壞死，起到雙重消滅腫瘤細胞功效，有效幫助肝癌患者延長生命周期[10]。其具有創(chuàng)傷小、靶向性較高、治療費用低、可重復(fù)治療等優(yōu)勢[11]。但因疾病特殊性和反復(fù)治療副作用，將成為患者主要身心應(yīng)激源，在與疾病認知缺乏、自我管理低下等相互作用下，直接影響患者治療依從性，降低患者康復(fù)信心與生活質(zhì)量[12]。相關(guān)研究表明[13]，肝癌介入術(shù)患者院外康復(fù)需求普遍較高，如何為患者提供持續(xù)康復(fù)和延續(xù)護理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助其掌握疾病知識與自護技能，改善疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸是臨床亟待解決的問題。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理是以患者為中心，通過醫(yī)院、社區(qū)及家庭三方相互合作、密切交流，為患者提供線上及線下無縫隙專業(yè)護理服務(wù)，實現(xiàn)護理整體性、個體性及連續(xù)性的護理模式[14]。旨在充分發(fā)揮社會與家庭力量，調(diào)動三方積極因素，幫助患者樹立治療信心，減輕心理壓力和負擔，促進治療效果與生活質(zhì)量的提升。劉梅等學者[15]將該護理應(yīng)用于出院后冠心病患者，獲得良好效果。本次研究對肝癌介入治療患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理后，結(jié)果顯示，觀察組焦慮、抑郁評分均低于對照組，表明該模式可以有效減輕患者負面情緒，降低患者身心應(yīng)激，究其原因可能與該護理重視患者心理疏導與健康宣教有關(guān)。該護理通過根據(jù)患者疾病認知、心理狀態(tài)與應(yīng)對方式等實施針對性健康宣教，并為其發(fā)放宣教手冊，使其掌握疾病知識與生活管理技能以及治療依從性的重要性，消除其害怕、焦慮等負性情緒，幫助患者積極主動配合疾病治療。

住院期間，患者可獲得醫(yī)護人員持續(xù)且有效的醫(yī)療護理服務(wù)，但出院后疾病康復(fù)情況只能通過定期入院復(fù)查來獲取，患者出院后就意味著護理行為的結(jié)束。而此時患者需經(jīng)歷由被照顧者-自我照護者的角色轉(zhuǎn)換，加上無法得到專業(yè)康復(fù)指導、家庭環(huán)境缺乏有效監(jiān)督機制及指導等，導致院外自我康復(fù)意識較差，自護能力低下，影響康復(fù)信心與生活質(zhì)量[16]。本研究對患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理后，結(jié)果顯示，觀察組患者應(yīng)對方式與生活質(zhì)量均得到不同程度的改善與提升。分析其原因為：醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理以網(wǎng)絡(luò)為交流平臺，以護理程序為導向，通過將醫(yī)院內(nèi)護理服務(wù)延伸至社區(qū)及家庭，對患者治療及護理進行一體化管理，充分調(diào)動醫(yī)院醫(yī)護人員、家庭照護者及社區(qū)醫(yī)護人員主觀能動性，可有效提升患者自我管理能力，增強患者康復(fù)積極性。其中社區(qū)護理主要側(cè)重于在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上，組織醫(yī)護人員對患者完成出院后生理、心理干預(yù)及康復(fù)訓練。家庭護理是借助患者親屬力量將醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)延伸至日常生活，實現(xiàn)無間斷、無縫隙護理，進而改善患者整體生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護理模式通過深化服務(wù)內(nèi)涵，延伸護理服務(wù)內(nèi)容與階段，可滿足不同層次、年齡、病情階段人群的健康需求，減輕疾病為患者帶來的身心應(yīng)激，優(yōu)化患者心理狀態(tài)，增強患者積極應(yīng)對能力，提高患者生活質(zhì)量，可作為肝癌患者延續(xù)性康復(fù)與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。