馬文芳 王秀花 王曉偉

肝癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一[1]。臨床多表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、食欲減退、惡心、腹瀉及嘔吐等癥狀，部分患者伴有上消化道出血、肝腎衰竭等并發(fā)癥，危害患者生命健康[2]。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是中晚期肝癌患者首選治療手段，可有效控制病癥發(fā)展，提升存活率。然而治療中受藥物毒副作用、肝臟結(jié)構(gòu)改變及功能下降影響，易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)代謝異常、癌因性疲乏等并發(fā)癥，且居家康復(fù)患者因缺乏正確疾病知識(shí)與專業(yè)指導(dǎo)，在長(zhǎng)期承受疾病不適折磨及治療經(jīng)濟(jì)壓力下，患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒普遍存在，致使治療信心及積極性低下，影響治療效果及臨床預(yù)后[3]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式是以患者護(hù)理需求為基礎(chǔ)，以提高居家患者護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)，實(shí)施系統(tǒng)化持續(xù)性預(yù)期干預(yù)的過(guò)程，具有整體化、個(gè)性性、持續(xù)性及家庭化優(yōu)勢(shì)[4]。有研究證實(shí)[5]，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式能夠有效改善出院患者自我管理能力，促進(jìn)預(yù)后。為此，本研究將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式應(yīng)用于肝癌介入患者中，效果顯著 。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2019年3月—2020年3月收治的肝癌患者300例為研究對(duì)象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，各150例。納入條件：確診為肝癌患者；首次接受肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療；無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；具備正常溝通能力。排除條件：存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；藥物過(guò)敏者；無(wú)自主活動(dòng)能力者；合并冠心病、心功能不全者。對(duì)照組中男89例，女61例；年齡33～75歲，平均46.58±5.34歲；病程1～8年，平均3.52±0.86年；腫瘤直徑3.43～8.24 cm，平均5.31±1.25 cm。觀察組男83例，女67例；年齡32～74歲，平均53.87±9.15歲；病程1～9年，平均4.96±0.35年；腫瘤直徑3.52～8.56 cm，平均5.43±1.18 cm。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包含入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后生命體征監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、常規(guī)鎮(zhèn)痛措施、早期康復(fù)鍛煉、常規(guī)出院指導(dǎo)等；觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立一體化護(hù)理小組 由具備豐富臨床治療經(jīng)驗(yàn)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名共同成立一體化護(hù)理小組，強(qiáng)化組間成員配合度，通過(guò)科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)組內(nèi)成員專業(yè)素養(yǎng)水平與相關(guān)服務(wù)意識(shí)。明確組內(nèi)成員工作職責(zé)，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估與判斷患者病情，制訂護(hù)理方案，工作計(jì)劃與流程的督導(dǎo)和質(zhì)量控制；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集患者資料、院外電話隨訪工作、社區(qū)護(hù)理獲取和居家護(hù)理服務(wù)的跟進(jìn)，一體化護(hù)理方案的考核、資料的匯總與分析；護(hù)士負(fù)責(zé)社區(qū)服務(wù)開(kāi)展時(shí)間、地點(diǎn)的通知，一體化護(hù)理方案的具體實(shí)施。

1.2.2 制訂醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化方案 小組成員以文獻(xiàn)研究為理論基礎(chǔ)，對(duì)肝癌介入治療患者護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行歸納分析，整合意見(jiàn)與可行性內(nèi)容，根據(jù)患者住院期間遵醫(yī)行為及臨床信息，評(píng)估居家疾病管理過(guò)程中潛在問(wèn)題，各組員查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論、咨詢專家等方式，整合意見(jiàn)與可行性內(nèi)容[6]，結(jié)合臨床實(shí)踐與患者個(gè)體性特征，確定醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化方案的具體框架，見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化方案的具體框架

1.2.3 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化方案的實(shí)施

1.2.3.1 一體化護(hù)理模式—醫(yī)院

（1）建立個(gè)人檔案：出院前收集患者基本資料（年齡、性別、電話、住址等）、家屬基本信息（年齡、文化程度、微信號(hào)、電話、家庭背景等）、病情、檢查報(bào)告、治療方案等，為患者建立個(gè)人檔案，重點(diǎn)講解社區(qū)管理的重要性，并將個(gè)人檔案以電子檔形式推送至社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，為患者及家屬提供醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員咨詢方式，便于患者及家屬及時(shí)咨詢問(wèn)題。

（2）構(gòu)建資源共享平臺(tái)：組建包括醫(yī)院-社區(qū)-家庭的三方交流共享平臺(tái)，并囑咐設(shè)置群備注（身份+電話號(hào)碼）；醫(yī)院負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)上傳患者治療和病情變化等情況，社區(qū)和家庭可隨時(shí)查閱。同時(shí)上傳視頻、動(dòng)畫及PPT等與疾病相關(guān)的護(hù)理要點(diǎn)及疾病資料。社區(qū)人員可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)了解病患實(shí)際情況，居家患者可學(xué)習(xí)護(hù)理要點(diǎn)及疾病相關(guān)知識(shí)。

（3）健康宣教：評(píng)估患者疾病認(rèn)知、疾病管理能力、應(yīng)對(duì)方式、心理狀況、生活質(zhì)量等，以通俗易懂語(yǔ)言及圖片、視頻等形式為患者講解疾病管理相關(guān)知識(shí)，包括用藥、功能鍛煉、飲食及生活指導(dǎo)等，與患者共同建立疾病管理目標(biāo)，發(fā)放個(gè)體化疾病管理指導(dǎo)手冊(cè)，囑咐患者嚴(yán)格參照實(shí)施，群管理員（責(zé)任護(hù)士）定期向病友群推送肝癌介入術(shù)后疾病管理相關(guān)知識(shí)，并設(shè)置學(xué)習(xí)任務(wù)及簽到。

（4）心理重建：護(hù)士結(jié)合患者心理狀態(tài)，為其構(gòu)建溫馨、舒適、和諧的病房環(huán)境，盡量滿足患者心理需求與生理需要。在舒適、安靜的環(huán)境下與患者深入交流，幫助其制訂心理目標(biāo)與生活計(jì)劃，重建健康心理，還可開(kāi)展娛樂(lè)活動(dòng)如太極、棋牌等，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心。

（5）建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制：出院前通過(guò)與社區(qū)服務(wù)中心建立聯(lián)系，傳輸患者病情詳細(xì)資料，讓社區(qū)服務(wù)中心與醫(yī)院進(jìn)行無(wú)縫銜接。協(xié)助社區(qū)開(kāi)展病患交流會(huì)、趣味活動(dòng)會(huì)及知識(shí)競(jìng)賽等，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與和學(xué)習(xí)，以提高其自我管理能力。加強(qiáng)與患者家屬溝通交流，并支持和督促患者學(xué)習(xí)健康知識(shí)，保持健康行為與良好心態(tài)應(yīng)對(duì)病情。

1.2.3.2 一體化護(hù)理模式—社區(qū) 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員收到患者檔案后，制訂詳細(xì)社區(qū)康復(fù)鍛煉及隨訪計(jì)劃，主要內(nèi)容：

（1）康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：由社區(qū)康復(fù)師依據(jù)患者病情特點(diǎn)，制訂針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，訓(xùn)練項(xiàng)目包括深呼吸訓(xùn)練、肩部牽伸鍛煉、手部鍛煉、下肢鍛煉、姿勢(shì)鍛煉、散步、太極拳、跳廣場(chǎng)舞等，囑咐家屬居家協(xié)助指導(dǎo)訓(xùn)練，時(shí)間每次15～20 min，每天3～4次。

（2）跟蹤隨訪：社區(qū)護(hù)士每周對(duì)管轄患者行1次電話隨訪，訪談時(shí)間15～20 min，了解患者每周居家管理行為、家庭適應(yīng)及疾病癥狀等，耐心解答患者及家屬疑問(wèn)，對(duì)其不足之處給予糾正指導(dǎo)；每月對(duì)管轄患者行1次家庭訪視，現(xiàn)場(chǎng)查看患者疾病管理行為、康復(fù)訓(xùn)練掌握情況及居家環(huán)境等，告知患者社區(qū)醫(yī)療中心相關(guān)福利，鼓勵(lì)其充分利用社區(qū)資源進(jìn)行疾病管理。

（3）反饋評(píng)價(jià)：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員每周將患者疾病情況反饋至小組交流群，組織醫(yī)院-家庭-社區(qū)小組成員集中討論分析，并提出解決方案，對(duì)病情不穩(wěn)定或加重者，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院主治醫(yī)師控制病情。

1.2.3.3 一體化護(hù)理模式—家庭 選取1位與患者關(guān)系親近且具有較好理解能力的家屬為家庭協(xié)管員，嚴(yán)格按照個(gè)性化疾病管理手冊(cè)協(xié)助并監(jiān)督患者堅(jiān)持良好疾病管理行為，主要包括：①用藥，為患者設(shè)置用藥鬧鐘，用藥時(shí)準(zhǔn)備好相關(guān)藥物、溫水等，指導(dǎo)患者正確用藥，待患者完成用藥后離開(kāi)，并做好詳細(xì)記錄。②日常護(hù)理，為患者提供均衡營(yíng)養(yǎng)膳食及舒適、安全住房環(huán)境，協(xié)助患者進(jìn)行洗漱、更衣、進(jìn)食、排便等日常生活，陪同患者進(jìn)行戶外散步、逛公園等，多與患者聊天，同時(shí)密切關(guān)注患者情緒變化，鼓勵(lì)患者多以音樂(lè)療法、轉(zhuǎn)移注意力、放松訓(xùn)練等調(diào)節(jié)情緒。③信息反饋，家庭照護(hù)者每日將患者疾病管理行為及癥狀等反饋至醫(yī)院-社區(qū)-家庭群，利于醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員掌握患者個(gè)案情況，同時(shí)陪同患者按時(shí)前往社區(qū)進(jìn)行康復(fù)鍛煉及相關(guān)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài) ：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[7]對(duì)兩組患者心理狀況進(jìn)行比較，該量表包含焦慮、抑郁2個(gè)維度，共計(jì)14個(gè)條目，其中焦慮和抑郁各7個(gè)條目，采取0～3分，總分為0～21分，9分為焦慮、抑郁臨界點(diǎn)，得分越高代表焦慮、抑郁水平越高，身心應(yīng)激程度越嚴(yán)重。

（2）應(yīng)對(duì)方式 ：干預(yù)后，采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（MCMQ）[8]對(duì)兩組患者應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷共有20個(gè)條目，分為面對(duì)、屈服、回避3個(gè)維度，各條目采用1～4級(jí)評(píng)分法，屈服與回避維度結(jié)果分?jǐn)?shù)越低、面對(duì)維度評(píng)分越高，則表明患者的應(yīng)對(duì)方式越好。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)后，采用肝癌患者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)表( QOL-LC)[9]評(píng)定兩組患者生活質(zhì)量，該量表共有22個(gè)條目，包括生理功能、心理功能、癥狀副作用、社會(huì)功能4個(gè)維度，各條目采用0～10分評(píng)分，總分為220分，分?jǐn)?shù)越高表明生存質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理應(yīng)激反應(yīng)比較

干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組心理應(yīng)激反應(yīng)比較（分）

2.2 兩組應(yīng)對(duì)方式比較

干預(yù)后，觀察組屈服、回避維度評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組面對(duì)維度評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)對(duì)方式比較（分）

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

肝癌是發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的惡性腫瘤，以早期癥狀隱匿、病情發(fā)展迅速、惡性程度較高、生存率極低為特性，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)通過(guò)導(dǎo)管將化療栓塞藥物注入至具有滋養(yǎng)腫瘤作用的動(dòng)脈中，利用化療藥物藥效殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)斷絕血管為腫瘤供給營(yíng)養(yǎng)致腫瘤細(xì)胞缺血壞死，起到雙重消滅腫瘤細(xì)胞功效，有效幫助肝癌患者延長(zhǎng)生命周期[10]。其具有創(chuàng)傷小、靶向性較高、治療費(fèi)用低、可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)[11]。但因疾病特殊性和反復(fù)治療副作用，將成為患者主要身心應(yīng)激源，在與疾病認(rèn)知缺乏、自我管理低下等相互作用下，直接影響患者治療依從性，降低患者康復(fù)信心與生活質(zhì)量[12]。相關(guān)研究表明[13]，肝癌介入術(shù)患者院外康復(fù)需求普遍較高，如何為患者提供持續(xù)康復(fù)和延續(xù)護(hù)理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助其掌握疾病知識(shí)與自護(hù)技能，改善疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸是臨床亟待解決的問(wèn)題。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理是以患者為中心，通過(guò)醫(yī)院、社區(qū)及家庭三方相互合作、密切交流，為患者提供線上及線下無(wú)縫隙專業(yè)護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理整體性、個(gè)體性及連續(xù)性的護(hù)理模式[14]。旨在充分發(fā)揮社會(huì)與家庭力量，調(diào)動(dòng)三方積極因素，幫助患者樹立治療信心，減輕心理壓力和負(fù)擔(dān)，促進(jìn)治療效果與生活質(zhì)量的提升。劉梅等學(xué)者[15]將該護(hù)理應(yīng)用于出院后冠心病患者，獲得良好效果。本次研究對(duì)肝癌介入治療患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理后，結(jié)果顯示，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分均低于對(duì)照組，表明該模式可以有效減輕患者負(fù)面情緒，降低患者身心應(yīng)激，究其原因可能與該護(hù)理重視患者心理疏導(dǎo)與健康宣教有關(guān)。該護(hù)理通過(guò)根據(jù)患者疾病認(rèn)知、心理狀態(tài)與應(yīng)對(duì)方式等實(shí)施針對(duì)性健康宣教，并為其發(fā)放宣教手冊(cè)，使其掌握疾病知識(shí)與生活管理技能以及治療依從性的重要性，消除其害怕、焦慮等負(fù)性情緒，幫助患者積極主動(dòng)配合疾病治療。

住院期間，患者可獲得醫(yī)護(hù)人員持續(xù)且有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，但出院后疾病康復(fù)情況只能通過(guò)定期入院復(fù)查來(lái)獲取，患者出院后就意味著護(hù)理行為的結(jié)束。而此時(shí)患者需經(jīng)歷由被照顧者-自我照護(hù)者的角色轉(zhuǎn)換，加上無(wú)法得到專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)、家庭環(huán)境缺乏有效監(jiān)督機(jī)制及指導(dǎo)等，導(dǎo)致院外自我康復(fù)意識(shí)較差，自護(hù)能力低下，影響康復(fù)信心與生活質(zhì)量[16]。本研究對(duì)患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理后，結(jié)果顯示，觀察組患者應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量均得到不同程度的改善與提升。分析其原因?yàn)椋横t(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理以網(wǎng)絡(luò)為交流平臺(tái)，以護(hù)理程序?yàn)閷?dǎo)向，通過(guò)將醫(yī)院內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)及家庭，對(duì)患者治療及護(hù)理進(jìn)行一體化管理，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、家庭照護(hù)者及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性，可有效提升患者自我管理能力，增強(qiáng)患者康復(fù)積極性。其中社區(qū)護(hù)理主要側(cè)重于在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者完成出院后生理、心理干預(yù)及康復(fù)訓(xùn)練。家庭護(hù)理是借助患者親屬力量將醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)延伸至日常生活，實(shí)現(xiàn)無(wú)間斷、無(wú)縫隙護(hù)理，進(jìn)而改善患者整體生活質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理模式通過(guò)深化服務(wù)內(nèi)涵，延伸護(hù)理服務(wù)內(nèi)容與階段，可滿足不同層次、年齡、病情階段人群的健康需求，減輕疾病為患者帶來(lái)的身心應(yīng)激，優(yōu)化患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者積極應(yīng)對(duì)能力，提高患者生活質(zhì)量，可作為肝癌患者延續(xù)性康復(fù)與構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。