陳曉君

喉癌是以鱗狀細胞癌為主的頭頸部常見原發(fā)性惡性腫瘤，早期癥狀隱匿，隨疾病進展或轉(zhuǎn)移后可伴有聲音嘶啞、咯血、呼吸或吞咽困難、痰中帶血等癥狀，治療效果與預后較差[1]，威脅患者生命健康。手術(shù)切除聯(lián)合放療是當前主要治療手段，可快速清除腫瘤病灶，消滅體內(nèi)殘留腫瘤或亞型病灶，降低局部復發(fā)或遠期轉(zhuǎn)移風險，提高患者生存質(zhì)量[2]。喉癌術(shù)后放療患者普遍伴有不同程度的惡心、骨髓抑制、嘔吐及乏力等毒副作用，且與患者心理狀態(tài)形成惡性循環(huán)，造成患者食欲減退、情緒低下、免疫力下降等，影響患者術(shù)后康復甚至加重病情[3]。相關(guān)研究表明[4]，幫助喉癌術(shù)后患者營造積極內(nèi)心體驗，增強患者疾病感知，并結(jié)合個體愛好與病情特征提供多形式的膳食指導干預，糾正其營養(yǎng)狀態(tài)與機體免疫能力，對患者總體康復與轉(zhuǎn)歸具有重要積極作用。智謀是指個體獨立執(zhí)行日常事務的能力及個體無法獨立執(zhí)行日常事務時從外界獲得幫助能力的綜合，智謀理論作為認知行為技巧的轉(zhuǎn)變理論，可幫助癌癥患者提高對抗壓力事件的信心與應對能力[5]。本研究探討基于智謀理論護理聯(lián)合膳食干預對于喉癌術(shù)后放療患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年5月我院收治的喉癌術(shù)后化療患者128例為研究對象，納入條件：經(jīng)喉鏡、CT確診為喉癌者；具備正常認知及理解能力；臨床資料完整；自愿參并簽署知情同意書。排除條件：有精神類疾病史者；合并有肝、腎、心等臟器功能不全者；喉癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移者；中途退出者。按照組間均衡可比的原則分為觀察組和對照組，各64例。觀察組男32例，女32例；年齡40～75歲，平均58.39±5.92歲；手術(shù)方式：全喉切除術(shù)28例，部分喉切除術(shù)36例；喉癌部位：聲門區(qū)15例，聲門上下區(qū)30例，跨聲門區(qū)19例。對照組男33例，女31例；年齡41～76歲，平均58.43±5.78歲；手術(shù)方式：全喉切除術(shù)29例，部分喉切除術(shù)35例；喉癌部位：聲門區(qū)15例，聲門上下區(qū)33例，跨聲門區(qū)16例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

1.2 干預方法

對照組給予常規(guī)護理，包括健康宣教、心理護理、口腔護理、康復訓練、氣管造瘺口及套管護理指導等，定期電話回訪或居家訪視，按時復診提醒。觀察組在此基礎上實施基于智謀理論護理聯(lián)合膳食干預，具體措施如下：

1.2.1 成立護理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗的主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護理工作，強化組員間配合度。通過科室內(nèi)學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業(yè)知識培訓，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋喉癌特點，患者康復重點、智謀理論的應用、發(fā)展和意義；膳食干預方案的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、家屬健康教育、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2 基于智謀理論護理 小組成員以文獻研究為理論基礎[6]，對喉癌患者護理問題進行歸納分析，整合意見與可行性內(nèi)容，經(jīng)小組成員查閱文獻、組內(nèi)討論、咨詢專家等方式，共同制定多階段的智謀理論護理方案。該方案以3階段（起始、發(fā)展、穩(wěn)定）、2類別（個人智謀、社會智謀）進行干預，每次45 min，每周1次，共2個月，內(nèi)容如下。

1.2.2.1 起始階段（術(shù)后1～3 d）

（1）個人智謀(補救性自我控制):①介紹本次活動目標、流程及內(nèi)容，收集患者基本資料、性格喜好、家庭狀況等信息，根據(jù)患者情況給予有針對性的個體化干預，并引導患者自由討論所期望護理預期目標，設定輔導主題(情緒管理)；②通過視頻、PPT、思維導圖等形式進行健康宣教，講解喉癌相關(guān)知識、放療常見問題與應對策略、情緒對疾病造成的影響等，糾正患者錯誤認知，通過積極心理暗示、音樂療法、運動療法等調(diào)整患者心態(tài)，滿足患者健康知識需求與精神需求。

（2）社會智謀（參與性心理疏導）：①引導患者積極開發(fā)自身內(nèi)在與外在資源，鼓勵其主動向醫(yī)護人員、病友、家屬等尋求幫助，講解與他人的有效溝通技巧，使患者能熟練運用簡潔、清晰溝通信息，有效提問或溝通，從他人身上獲取有用信息或指導。②邀請2名家屬參與護理過程，幫助調(diào)整人際關(guān)系與家庭關(guān)系應對，探討家庭問題與心理壓力，消除患者心理障礙，擴展社會援助資源并從中獲得幫助。

1.2.2.2 發(fā)展階段(治療后3～7 d）

（1）個人智謀（改良問題解決技巧）：①講解患者術(shù)后常見問題，如口腔黏膜炎、口干、放化療不良反應等，反復宣教康復功能鍛煉的重要性，幫助患者制定生活自我管理、咽肌收縮、口腔、舌、鼻等協(xié)調(diào)發(fā)音訓練及吞咽訓練以及口腔護理計劃。②教會患者正性心理暗示，引導患者將自身遇到的問題外化，從旁觀者角度了解喉癌人群心理模式與問題應對態(tài)度，并主動分析問題來源、發(fā)展過程及影響，如分析“這些問題是如何進入患者生活的”“這些問題會對患者的正常生活造成什么影響”“什么情況下問題會變得更加嚴重”等問題，引導患者全面審視自身情況，幫助患者重新認識自己，并提出合理改進目標。

（2）社會智謀（培養(yǎng)積極應對能力）：利用情景模式或憧憬式回憶方式引導患者進行正性冥想，幫助患者建立積極心理，并邀請抗癌成功病友現(xiàn)身分享經(jīng)驗，共同觀看抗癌影片或編制抗癌話劇，相互交流飲食、治療、康復、病情監(jiān)測及情感等方面經(jīng)驗，幫助患者樹立康復信心，提升積極應對能力。

1.2.2.3 穩(wěn)定階段（出院前1 d）

（1）個人智謀（感知自我效能）：①開展以“尋夢”為主題的團體活動，對本次干預進行總結(jié)評價，推選優(yōu)秀患者予以表彰，分享自身收獲與自我總結(jié)，并引導患者展望與規(guī)劃未來生活，表述自身生活期望與想象，設定可行性生活目標，保持積極樂觀心態(tài)，隨時向醫(yī)護人員、病友或家屬等尋求幫助。②通過眼神、言語及肢體語言給予患者情感支持，并采用“您覺得怎樣才能保持信心？”“在治療過程中哪些人給予了您支持和幫助？”“您的親人、好友等支持你的人看到你的改變會不會特別自豪？”等開放式提問，引導患者深度思考，強調(diào)保持積極樂觀的心態(tài)配合治療與干預的重要性，激發(fā)患者自我效能，幫助患者重建信心。

（2）社會智謀（獲取社會援助）：①完善患者社會支持系統(tǒng)，為患者增設支持性的團體活動，如繪畫、聽音樂、讀報、下棋、舞蹈、擦門窗、擦地面等，培養(yǎng)自身興趣愛好和與他人的社會活動，引導患者表達自身情感、宣泄情緒、訴說疑難，使其感受他人關(guān)懷，增強自我認同感，增強治療信心和社會適應能力。②通過微信建立交互式多媒體平臺，通過視頻講座提高患者疾病認知，采用音頻治療改善患者情緒與心態(tài)，再通過定期文本推送，幫助患者掌握和鞏固院外康復知識，采用電話隨訪了解患者在家服藥情況與當前病情。

1.2.3 膳食干預

（1）營養(yǎng)評估 ：采用主觀綜合營養(yǎng)評估法（SGA）[7]評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，對B級與C級營養(yǎng)狀態(tài)低下者，由營養(yǎng)師根據(jù)患者愛好與飲食禁忌制訂合理飲食方案，保證患者飲食需求及營養(yǎng)供給。

（2）干預原則：營養(yǎng)師依據(jù)患者體質(zhì)量、年齡等計算每日所需能量，BMI＜18為消瘦，18～24為正常，24～30為肥胖，≥30為重度肥胖。營養(yǎng)師依據(jù)情況實時調(diào)整干預方案，掌握患者每日進食情況并對比分析，由護士通過食物模型為家屬講解營養(yǎng)食譜搭配，包含烹飪方法、食物種類選擇與食物數(shù)量控制。

（3）干預內(nèi)容：應遵循少食多餐、飲食清淡原則，以高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化食物為主，忌食高鹽、高糖、高脂肪及油炸食品，保證水分攝入量。針對進食誤咽或嗆咳者可進食面包、饅頭等水分較少食物；伴有吞咽困難的患者進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時通過口服營養(yǎng)制劑或腸外營養(yǎng)途徑保證患者能量、電解質(zhì)和微量元素的攝入。

（4）建立患者膳食管理檔案：在患者出院時發(fā)放每日膳食記錄表，內(nèi)容包含每日飲食搭配比例，食物攝入推薦類型、食物禁忌、烹飪方法等，由患者或家屬自行監(jiān)測并記錄。護士通過定期電話隨訪掌握患者飲食狀況、膳食干預效果等，糾正其不良飲食習慣，并在其入院復查時監(jiān)測其免疫指標與營養(yǎng)狀況改善情況，共2個月。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)指標:觀察兩組患者干預前后的血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）和白蛋白（ALB）等營養(yǎng)指標的變化，各指標的數(shù)值越高，則表明干預效果越明顯，患者的營養(yǎng)狀況越好。

（2）免疫指標:觀察并比較兩組患者干預前后的免疫指標[8]變化情況，包括免疫球蛋白A(lgA)、免疫球蛋白M(lgM)和免疫球蛋白G(lgG)、CD3+、CD4+；其中l(wèi)gA正常值為0.69～3.82 g/L，lgM正常值為0.63～2.77 g/L，lgG正常值為7.23～16.85 g/L。

（3）獲益感:采用疾病獲益感量表修訂版[9]評估兩組患者干預后獲益感水平，共有22個條目，分為家庭關(guān)系、個人成長、接受、世界觀、社會關(guān)系與健康行為6個維度，采用Likert 5級評分法，總分22～110分，得分與疾病獲益感水平呈正比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預前，觀察組營養(yǎng)指標水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組營養(yǎng)狀態(tài)水平均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較（g/L）

2.2 干預前后兩組免疫功能比較

干預前，觀察組免疫功能各指標水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組免疫功能優(yōu)于對照組，組間比較差異具有經(jīng)統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2 。

表2 干預前后兩組免疫功能比較

2.3 干預前后兩組疾病獲益感比較

干預前兩組疾病獲益感評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）;干預后，觀察組疾病獲益感評分高于對照組,組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組疾病獲益感比較（分）

3 討論

3.1 基于智謀理論在喉癌術(shù)后放療患者中的應用

喉是執(zhí)行呼吸、吞咽以及發(fā)音等生活活動的重要部位，因其位置隱蔽且周圍淋巴結(jié)組織豐富，導致腫瘤原發(fā)灶近端轉(zhuǎn)移風險較高，因此臨床手術(shù)與放療聯(lián)合應用的綜合治療成為抑制喉癌病情發(fā)展的金標準。相關(guān)研究表明[10]，惡性腫瘤作為身心類疾病，喉癌術(shù)后生理功能破壞，疾病認知不足，自身形象缺失，溝通交流不便，社會支持缺少等均為患者主要心理應激源，也是影響患者疾病預后和生活質(zhì)量的重要因素。智謀理論是基于壓力交互理論基礎發(fā)展的認知-行為理論技巧，分為個人智謀與社會智謀。個人智謀重在挖掘患者自身潛在資源，矯正自我控制和管理，提高患者疾病感知與抗壓能力；社會智謀側(cè)重于利用外在資源或社會支持系統(tǒng)提供外在情感支持，幫助患者實現(xiàn)自身調(diào)節(jié)，明確個體社會價值，提升患者心理彈性與自我效能[10-12]。相關(guān)學者發(fā)現(xiàn)[13]，智謀可作為喉癌患者應對壓力與抑郁調(diào)節(jié)的重要變量，有助于改善患者應對態(tài)度，增強疾病適應能力。

疾病獲益感屬于積極心理學范疇，是指個體從疾病或創(chuàng)傷等消極生活事件經(jīng)歷中所得到來自個人、社會、心理精神上的認知和行為益處的適應過程，可有助于降低負性心理體驗，提升健康行為，改變患者對自我疾病認知，促進心理調(diào)適，維護身心健康[14]。本研究對喉癌術(shù)后放療患者應用基于智謀理論護理后，結(jié)果顯示，觀察組疾病獲益感評分高于對照組，分析其原因為：認知評價是促使經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的個體實現(xiàn)積極心理調(diào)適的重要心理機制，本研究智謀理論護理通過個人智謀干預引導患者利用自身資源糾正錯誤疾病認知，滿足患者需求，提升各階段患者自我情緒管理知識、思想和行為，并引導患者在思想與行為上積極自我指導，正向評價及有效應對自身存在的問題，幫助患者重塑健康心理行為功能。社會智謀干預通過身心健康專題講座、同伴分享經(jīng)歷、“尋夢”團體活動、微信交互平臺等方法，充分滿足其心理需求，促使患者充分利用社會支持強化患者積極情緒體驗，增強正性評價與有效應對的信念，進而提升患者疾病自我效能，促進患者疾病獲益感的成長和提高。

3.2 膳食干預在喉癌術(shù)后放療患者中的應用

喉癌患者營養(yǎng)不良主要源于腫瘤本身、疾病癥狀、治療因素等方面，其中治療因素與疾病癥狀占主要因素。由于放射線對腫瘤細胞和正常組織的毒性作用，大部分患者在治療期間存在皮膚口腔食管黏膜、唾液腺、味覺功能減退等并發(fā)癥，且伴隨持續(xù)的放療毒副作用，導致患者進食困難、食欲減退、體質(zhì)量下降、免疫力下降等現(xiàn)象[15]。相關(guān)研究[16]表明，癌癥患者營養(yǎng)不良將對機體行為能力及腫瘤治療耐受性造成嚴重負面影響，且還會增加感染率，加劇器官功能損害，預后不良。本研究根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)與體質(zhì)量，以科學視角提供針對性和個性化營養(yǎng)教育和咨詢，提高營養(yǎng)素的利用率和協(xié)同度，優(yōu)化食物和營養(yǎng)素攝入量，幫助患者掌握食物禁忌，改善營養(yǎng)素供給結(jié)構(gòu)，優(yōu)化蛋白質(zhì)、脂肪與碳水化合物比例，保證患者充足能量供給與蛋白質(zhì)補充和脂肪儲蓄，維持機體營養(yǎng)素均衡狀態(tài)。此外通過建立患者膳食管理檔案，在患者出院時發(fā)放每日膳食記錄表，依靠自我管理、家庭監(jiān)督促使患者養(yǎng)成良好飲食習慣，提高膳食干預效果，進而改善患者營養(yǎng)狀況，提高其免疫力，促進其疾病康復。結(jié)果顯示，觀察組營養(yǎng)狀態(tài)高于對照組，觀察組免疫功能優(yōu)于對照組。此結(jié)果表明，為喉癌術(shù)后放療患者實施針對性、持續(xù)性的膳食干預，可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體免疫能力，為患者康復提供良好基礎。此結(jié)果與劉艷平等[17]學者研究一致。

綜上所述，基于智謀理論護理可提高個體處理應激情境的能力，改善患者疾病認知與心理彈性，促進疾病獲益感的提高，膳食干預的應用可顯著改善和糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者免疫功能，優(yōu)化其生活質(zhì)量。