鄺云莎 毛建雄 鄭美春 李素芳

兒童腸造口術(shù)常用于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、中高位先天性直腸肛門畸形、全結(jié)腸型巨結(jié)腸、胎糞性腸梗阻、消化道穿孔等疾病的分期治療。小兒腸造口術(shù)幾乎均為臨時性手術(shù)，多于術(shù)后3～6個月左右關(guān)閉造口[1]。造口黏膜內(nèi)陷低于皮膚表層為造口回縮，多見于單腔結(jié)腸造口，發(fā)生率約為6%，回腸造口回縮發(fā)生率1.5%～10%，表現(xiàn)為造口位于腹部皮膚表面0.5 cm及以下[2]。嬰幼兒具有皮膚柔嫩、腹部面積較小而呈圓弧形、生長發(fā)育快、日常自主活動和家長摟抱均無法避免、依從性差等特點，后期若并發(fā)腸造口回縮,糞便收集非常困難，常規(guī)使用一件式平面造口袋極易滲漏，腸造口周圍皮膚長期受到糞便刺激而易發(fā)生破損、潰瘍且疼痛感明顯，大幅增加患兒家長的心理及照護(hù)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)有學(xué)者將凸面底盤造口袋聯(lián)合腰帶應(yīng)用在少數(shù)成人腸造口及造口周圍皮膚并發(fā)癥的個案護(hù)理中,取得良好成效[3-4]，而嬰幼兒因腹肌發(fā)育不成熟、腹壁柔軟無法耐受深凸、硬凸底盤造口袋和腰帶緊束。因此，本研究選擇材質(zhì)相對柔軟的微凸底盤造口袋聯(lián)合黏性溫和的寬膠帶替代腰帶，加強(qiáng)對凸面底盤的固定作用，對比微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶與一件式平面底盤兒童造口袋在腸造口回縮患兒中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2020年12月我院收治的40例腸造口術(shù)后并發(fā)造口回縮患兒為研究對象，納入條件:在我院住院、就診的腸造口術(shù)后1～3個月嬰幼兒；并發(fā)腸造口回縮、開口黏膜與腹部皮膚表面的距離≤0.5 cm；還需1個月以上才能達(dá)到關(guān)瘺標(biāo)準(zhǔn)；腸造口與肋骨、髂骨等骨突部位距離≥2.5 cm，不影響使用造口袋；家長在知情同意的情況下自愿參與研究。排除條件：分離式腸造口不能使用凸面底盤造口袋；并發(fā)腸造口回縮的同時合并造口旁瘺等其他造口并發(fā)癥；家長主動要求退出后期隨訪研究。按照組間基線資料匹配原則分為觀察組與對照組，每組20例。對照組中男13例，女7例；平均年齡98.85±81.27 d；腸造口模式：襻式15例，單腔3例，雙腔1例，Bishop-Koop造口[5]1例；腸造口類型：橫結(jié)腸造口7例，回腸造口3例，回腸末端造口7例，升結(jié)腸造口2例，降結(jié)腸造口1例；7例伴有腸造口周圍皮膚凹陷；原發(fā)病診斷：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎4例，長段型巨結(jié)腸1例，先天性直腸肛門畸形8例，腸穿孔1例，急性腸梗阻2例，急性腸套疊1例，全結(jié)腸型巨結(jié)腸2例，胎糞性腸梗阻1例。觀察組中男14例，女6例；平均年齡98.45±26.93 d；腸造口模式：襻式13例，單腔3例，雙腔3例，Bishop-Koop造口1例；腸造口類型：橫結(jié)腸造口8例，回腸造口9例，回腸末端造口3例；4例伴有腸造口周圍皮膚凹陷；原發(fā)病診斷：新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎5例，胎糞性腹膜炎1例，小腸閉鎖1例，先天性直腸肛門畸形7例，腸穿孔2例，急性腸套疊1例，結(jié)腸多發(fā)狹窄1例，美克爾憩室并穿孔1例，胎糞性腸梗阻1例。兩組患兒以上臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

除采取相同的清潔抹干、皮膚防護(hù)、使用防漏膏等腸造口護(hù)理步驟外，對照組常規(guī)使用一件式平面底盤兒童造口袋，觀察組使用50 mm微凸底盤兩件式造口袋聯(lián)合2.5 cm寬膠帶封邊增加穩(wěn)固性。兩組患兒的腸造口護(hù)理方法及造口袋使用方法均由造口治療師現(xiàn)場示范操作，并對患兒家庭主要照護(hù)者進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，后由主要照護(hù)者現(xiàn)場實際操作，經(jīng)造口治療師評估掌握此護(hù)理方法后由主要照護(hù)者進(jìn)行。主要照護(hù)者操作1周后均需再次進(jìn)行隨訪跟蹤（住院患兒）/造口?？谱o(hù)理門診復(fù)查（門診患兒），評估腸造口護(hù)理方法及造口袋使用方法掌握情況并進(jìn)行再次護(hù)理指導(dǎo)。1個月后隨訪跟蹤/造口?？谱o(hù)理門診復(fù)查，評價兩組患兒造口袋更換頻次、有無并發(fā)腸造口周圍皮膚刺激性皮炎及DET評分。

1.3 觀察指標(biāo)及資料收集方法

（1）腸造口周圍皮膚刺激性皮炎發(fā)生率:腸造口周圍皮膚刺激性皮炎表現(xiàn)為排泄物刺激導(dǎo)致腸造口周圍皮膚發(fā)紅、潰瘍、疼痛[6]。于介入/就診1個月后隨訪/復(fù)診時由造口治療師現(xiàn)場評估。

（2）腸造口周圍皮膚DET評分：用于腸造口周圍皮膚變化的范圍和嚴(yán)重程度的評估。評估內(nèi)容包含顏色改變（D）、浸漬/潰瘍（E）、組織增生（T）3個癥狀和受影響的造口周圍皮膚面積 、嚴(yán)重程度2個維度。DET評分每個癥狀得分等于受影響面積得分加嚴(yán)重程度得分，分值0～5分；受影響的面積分值為0～3分；嚴(yán)重程度分值為0～2分；DET總分等于3個癥狀評分總和，最高分為15分，最低分為0分，分?jǐn)?shù)越高說明皮膚損害的程度越重[7]。于就診1個月后隨訪/復(fù)診時由造口治療師現(xiàn)場評估。

（3）造口袋更換頻次：即相鄰2次更換造口袋之間的間隔時間。于就診1個月后隨訪/復(fù)診時造口治療師向患兒主要照護(hù)者詢問收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒腸造口周圍皮膚刺激性皮炎發(fā)生率比較

兩組患兒腸造口周圍皮膚刺激性皮炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒腸造口周圍皮膚刺激性皮炎發(fā)生率比較

2.2 兩組患兒腸造口周圍皮膚DET評分與造口袋更換頻次比較

就診1個月后隨訪或復(fù)診時，觀察組患兒腸造口周圍皮膚DET評分低于對照組，皮膚損害程度低于對照組，造口袋更換頻次低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒護(hù)理效果比較

3 討論

3.1 微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊不能明顯降低腸造口回縮患兒的刺激性皮炎發(fā)生率

腸造口患兒造口周圍皮膚損傷發(fā)生率較高[8],國外有學(xué)者報道其發(fā)生率高達(dá)63%[9]，國內(nèi)有報道為68.75%[10]，同時也是我院患兒腸造口術(shù)后發(fā)生率最高的并發(fā)癥。微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊不能明顯降低腸造口回縮患兒的刺激性皮炎發(fā)生率的原因一方面是因為嬰幼兒回腸造口比例較高、糞便性狀相對稀薄、腹壁皮膚柔嫩且角質(zhì)層較薄易受糞便刺激損害、日常自主活動和家長摟抱均無法避免、自主活動難以控制、生長發(fā)育快以及需要翻身、爬行、坐立、行走等。另一方面患兒發(fā)生造口回縮、造口周圍皮膚凹陷時，使用微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊后，盡管微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊能在底盤和皮膚之間建立一個密閉的環(huán)境而減少滲漏，明顯延長造口袋佩戴時間，但若發(fā)生糞便滲漏則范圍主要集中在腸造口周圍而較少滲漏出底盤，護(hù)理過程中可能會被忽視而仍然出現(xiàn)腸造口周圍皮膚小面積刺激性皮炎。

3.2 微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊能降低造口回縮患兒的造口周圍皮膚DET評分

造口周圍皮膚管理最重要的是在底盤和皮膚之間建立密閉的環(huán)境[11]。DET評分通過局部皮膚顏色改變、皮損/潰瘍、增生3個維度的受損面積來評估造口周圍的皮膚狀況[6]。有學(xué)者選用凸面底盤應(yīng)用于成人造口回縮合并周圍皮膚凹陷及皮炎患者，取得良好成效[12]。對照組常規(guī)使用一件式平面底盤兒童造口袋，造口袋頻繁滲漏，造口周圍大面積皮膚長時間受滲漏糞便浸漬、刺激，導(dǎo)致局部受損范圍大、程度重，因此腸造口周圍皮膚發(fā)生顏色改變/浸漬/潰瘍等損害的面積≥25%者達(dá)6例，其中＞50%者3例，DET評分高。觀察組選擇使用微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊能降低腸造口回縮患兒的造口周圍皮膚DET評分的主要原因在于，此法能通過凸面底盤的貼合，以及寬膠帶加壓固定在底盤和皮膚之間建立密閉的環(huán)境，從而減少造口袋滲漏和皮膚受到滲漏糞便刺激的時間、面積，從而局部皮膚受損范圍小、程度輕，腸造口周圍皮膚發(fā)生顏色改變/浸漬/潰瘍等損害的面積≥25%者僅2例，無＞50%病例，DET評分明顯低于對照組。

3.3 微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊能降低腸造口回縮患兒的造口袋更換頻次

腸造口患者使用造口袋護(hù)理時，造口袋底盤滲漏需立即更換，以避免皮膚刺激損害及散發(fā)異味，滲漏越頻繁時造口袋更換頻次越多。目前國內(nèi)患兒造口產(chǎn)品的種類較少，幾乎均為一件式平面透明開口袋，所以常規(guī)應(yīng)用于患兒腸造口術(shù)后護(hù)理。腸造口患者造口袋底盤滲漏的原因包括造口底盤選擇不當(dāng)、造口回縮等[13]。凸面底盤是腸造口回縮的使用指征，而腰帶可以加強(qiáng)凸面造口產(chǎn)品的效果[14]。凸面造口袋底盤與皮膚接觸面有個凸起的弧度[15]，粘貼后底盤可以緊貼在造口周圍的皮膚上不留空隙而減少滲漏，但也有學(xué)者研究表明，造口底盤下壓力性損傷與佩戴腰帶有關(guān)[16]。嬰幼兒腹肌發(fā)育不成熟、腹壁柔軟而生長發(fā)育迅速，腰帶過緊難以忍受，有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險，過松或固定效果不佳而容易移位，因此臨床難以有效使用。

微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊能降低腸造口回縮患兒的造口袋更換頻次的原因在于：對照組常規(guī)應(yīng)用的一件式平面透明開口袋雖擁有底盤柔軟、黏性溫和、透明可視、粘貼操作簡單等優(yōu)點，但患兒腹部面積較小而呈圓弧形，當(dāng)并發(fā)造口回縮、造口周圍皮膚凹陷時，仍然使用一件式平面造口袋很難將底盤與皮膚緊密貼合，使用后腸造口出口黏膜平面往往比造口袋底盤低，自回縮腸造口排出的糞便易直接進(jìn)入造口袋底盤下方而導(dǎo)致造口袋頻繁滲漏，因此造口袋更換頻繁，每天至少更換1次者達(dá)17例。觀察組選擇應(yīng)用50 mm兩件式微凸底盤造口袋聯(lián)合2.5 cm寬膠帶替代腰帶封邊增加穩(wěn)固性，既規(guī)格適宜、不損傷腰部皮膚，又可將造口底盤緊貼在造口周圍的皮膚上不留空隙，還方便隨時取下收集袋觀察造口周圍情況并補(bǔ)充防漏膏，使用后腸造口黏膜可相對微高于造口袋底盤，自回縮腸造口排出的糞便不易進(jìn)入造口袋底盤下引起頻繁滲漏，造口袋佩戴時間明顯延長、更換頻次明顯下降，每天至少更換1次者僅2例。

3.4 應(yīng)用效果

本次研究涉及我院住院、就診的腸造口術(shù)后并發(fā)造口回縮患兒病例40例，研究表明觀察組較對照組雖不能明顯降低腸造口周圍皮膚刺激性皮炎的發(fā)生率，但可明顯減少造口袋更換頻次，降低腸造口周圍皮膚的DET評分。

3.5 本研究的局限性與建議

針對腸造口術(shù)后并發(fā)造口回縮、開口黏膜與腹部皮膚表面的距離≤0.5 cm的患兒使用50 mm微凸兩件式造口袋聯(lián)合2.5 cm寬膠帶封邊護(hù)理方法值得臨床借鑒應(yīng)用。但也有學(xué)者報道凸面造口產(chǎn)品可能引起疼痛、潰瘍等并發(fā)癥，由?？谱o(hù)士及時評估和早期干預(yù)能夠避免并發(fā)癥的發(fā)生[11,17]，?？谱o(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患兒家長關(guān)注凸面底盤造口袋早期滲漏表現(xiàn)、勿過于延長使用時間，并定期門診復(fù)查評估、早期干預(yù)，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。另外，需注意微凸底盤造口袋及寬膠布材質(zhì)的選擇，建議選擇黏性相對溫和、底盤相對柔軟、小規(guī)格的微凸底盤造口袋，小嬰兒建議使用硅膠膠帶，以免導(dǎo)致粘膠及器械相關(guān)性皮膚損傷。因患兒腸造口術(shù)后造口回縮發(fā)生率相對較低，本研究涉及的病例數(shù)僅有40例，需進(jìn)一步收集更多類似病例，開展進(jìn)一步多中心臨床研究。

總之，使用微凸底盤造口袋聯(lián)合寬膠帶封邊的護(hù)理方法對腸造口術(shù)后并發(fā)造口回縮、開口黏膜與腹部皮膚表面的距離≤0.5 cm的患兒護(hù)理效果好，可明顯減少更換頻次,縮小刺激性皮炎的范圍，降低刺激性皮炎的程度。