歐琳 羅瑩潔 鄭芬

手術(shù)部位感染（SSI）是醫(yī)院獲得性感染中最常見的一種，占醫(yī)院感染的15%[1]。SSI也是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，其中又以骨科手術(shù)居首位，不僅直接影響患者手術(shù)效果與預(yù)后，增加醫(yī)療費(fèi)用，而且加重醫(yī)務(wù)人員的工作量，浪費(fèi)社會(huì)衛(wèi)生資源[2-3]。因此，骨科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制具有重要意義[4]。醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染監(jiān)控工作的新形式，它將預(yù)防重點(diǎn)與有效資源集中在高危人群、高發(fā)感染部位，了解和掌握相關(guān)危險(xiǎn)因素及動(dòng)態(tài)變化，從而制訂出針對(duì)性措施，有助于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制[5]。多學(xué)科管理最早被應(yīng)用于多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，能整合使用醫(yī)療資源，發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，近年來逐漸被用于整個(gè)醫(yī)院管理中[6]。本研究針對(duì)骨科清潔手術(shù)采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聯(lián)合多學(xué)科管理，探討其對(duì)SSI的防控效果，以期進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期管理、保障患者安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1—12月骨科清潔手術(shù)患者695例為對(duì)照組，2020年1—12月骨科清潔手術(shù)患者782例為觀察組。納入條件：年齡18～70歲；行骨科清潔手術(shù)；圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物；病歷資料完整。排除條件：開放性骨折、感染、結(jié)核、腫瘤等原因行骨科手術(shù)治療；術(shù)前合并感染性疾?。恍姆胃文I等功能不全；手術(shù)后3 d內(nèi)死亡；病歷資料收集不完整。對(duì)照組中男371例，女324例；平均年齡55.74±6.60歲；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）24.59±3.14；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)415例，Ⅱ級(jí)280例。觀察組中男403例，女379例；平均年齡54.68±6.53歲；平均BMI 24.32±3.76；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)468例，Ⅱ級(jí)314例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 管理方法

對(duì)照組未實(shí)施干預(yù)措施，即由醫(yī)師根據(jù)患者情況經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。觀察組給予目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聯(lián)合多學(xué)科管理，具體如下。

1.2.1 多學(xué)科管理 ①由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、微生物室、醫(yī)院感染管理科及骨科負(fù)責(zé)人等組成骨科清潔手術(shù)用藥工作小組，結(jié)合本院實(shí)際情況制定骨科清潔手術(shù)抗菌藥物的使用品種和預(yù)防使用的實(shí)施辦法。②由醫(yī)院感染管理科和臨床藥師作為培訓(xùn)老師，組織臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)，將國(guó)家出臺(tái)的法律法規(guī)精神結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行解讀，改變臨床醫(yī)師過度依賴抗菌藥物預(yù)防SSI的觀念，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，培訓(xùn)率及考試合格率均須達(dá)到管理要求。③醫(yī)院感染管理科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、藥劑科、微生物室每月調(diào)查統(tǒng)計(jì)臨床科室藥品使用強(qiáng)度和使用率、Ⅰ類切口預(yù)防使用抗菌藥物情況等，將檢查結(jié)果每月反饋在質(zhì)控月報(bào)上，同時(shí)采取必要的獎(jiǎng)懲措施并在院內(nèi)網(wǎng)上公示。④定期組織召開抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，共同探討不合理使用抗菌藥物的臨床典型病例，各部門從各自專業(yè)角度提出意見或建議，提高臨床醫(yī)生用藥水平。

1.2.2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) ①由工作小組制定目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方案和流程，設(shè)計(jì)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表。②院感專職人員利用醫(yī)院信息系統(tǒng)篩選骨科清潔手術(shù)患者，搜集其基本信息，包括性別、年齡等，完成登記表基本資料的填寫，并進(jìn)行術(shù)前評(píng)分。③院感專職人員每日參加臨床科室查房，了解患者手術(shù)后的切口感染情況和愈合情況，對(duì)監(jiān)測(cè)有異常情況的患者及時(shí)督促分泌物送檢，并密切跟蹤其治療?；颊叱鲈汉?個(gè)月，由專職人員進(jìn)行電話回訪。

1.3 合理使用抗菌藥物判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]對(duì)抗菌藥物用藥合理性的要求，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前0.5～2 h；Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥的比例應(yīng)低于30%，時(shí)間應(yīng)在24 h內(nèi)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48 h。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者預(yù)防性抗菌藥物使用情況、聯(lián)合用藥情況、術(shù)前0.5～2 h抗菌藥物使用情況、抗菌藥物用藥持續(xù)時(shí)間及SSI發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)防性抗菌藥物使用情況比較

觀察組預(yù)防性抗菌藥物使用率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者預(yù)防性抗菌藥物使用情況比較

2.2 兩組使用抗菌藥物患者用藥時(shí)機(jī)、用藥持續(xù)時(shí)間、聯(lián)合用藥情況比較

觀察組術(shù)前0.5～2 h用藥率高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組患者抗菌藥物用藥持續(xù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組抗菌藥物一聯(lián)用藥率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組使用抗菌藥物患者用藥時(shí)機(jī)、用藥持續(xù)時(shí)間、聯(lián)合用藥情況比較

2.3 兩組使用抗菌藥物患者SSI發(fā)生率比較

兩組使用抗菌藥物患者SSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組使用抗菌藥物患者SSI發(fā)生率比較

3 討論

骨科手術(shù)屬于侵入性操作，手術(shù)創(chuàng)口大、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且常使用異體骨、骨水泥、鋼板、螺釘?shù)戎踩胛?，因此患者感染風(fēng)險(xiǎn)較高，易在術(shù)后發(fā)生SSI[8]。一旦發(fā)生SSI，可造成患者疼痛加劇、切口延期愈合，甚至需再次手術(shù)，導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，還會(huì)影響病床周轉(zhuǎn)率，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因此被稱為災(zāi)難性并發(fā)癥[9-11]。由此可見，有效預(yù)防及控制骨科SSI，對(duì)患者手術(shù)效果、控制醫(yī)療成本、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義[12]。

感染監(jiān)測(cè)分為全面綜合監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，是減少醫(yī)院感染的重要手段。傳統(tǒng)的全面綜合性監(jiān)測(cè)對(duì)所有醫(yī)院感染及其相關(guān)因素進(jìn)行綜合監(jiān)測(cè)，以了解全院的感染情況和存在問題[13]，但該模式存在一定的缺陷，監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)不突出，難以發(fā)現(xiàn)最需要解決的問題[14]。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染監(jiān)控工作的一種發(fā)展趨勢(shì)，是在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，它將有限的人力、物力、財(cái)力運(yùn)用于重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)，從而細(xì)化感控的各項(xiàng)因素，重點(diǎn)解決感控的薄弱環(huán)節(jié)，有利于減少漏報(bào)率，監(jiān)控效率更高[15]。大量研究證實(shí)，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)是一種前瞻性監(jiān)測(cè)，能有效預(yù)防更多的可控制的SSI[16]。多學(xué)科管理是兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科應(yīng)用科學(xué)知識(shí)解決某種問題的方法，該模式在國(guó)外大型醫(yī)院的開展較為普遍，多用于某一器官或系統(tǒng)疾病的診療。它能最大程度整合使用醫(yī)療資源，為患者制訂科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案，從而提高治療效果、保障醫(yī)療質(zhì)量[17]。近年來，這種模式的應(yīng)用越來越廣泛，逐漸擴(kuò)大至整個(gè)醫(yī)院管理過程中[18]。有學(xué)者將多學(xué)科管理應(yīng)用于清潔手術(shù)抗菌藥物使用的管理中，發(fā)現(xiàn)它能有效提高抗菌藥物合理使用情況，對(duì)減少細(xì)菌耐藥產(chǎn)生提供有效保障[19-20]。

本研究針對(duì)骨科清潔手術(shù)采用目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聯(lián)合多學(xué)科管理，其中目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有利于集中有限的資源用到最需要解決的問題上，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染防控中存在的薄弱環(huán)節(jié)和隱患，進(jìn)而對(duì)高危風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理；同時(shí)結(jié)合由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、微生物室、醫(yī)院感染管理科及骨科形成的多學(xué)科管理模式，通過制訂抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)定、加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)、定期督導(dǎo)藥物使用情況并召開點(diǎn)評(píng)會(huì)等措施，形成長(zhǎng)效、科學(xué)、精細(xì)、規(guī)范化的管理。通過上述綜合管理措施，觀察組抗菌藥物使用率低于對(duì)照組， 觀察組術(shù)前0.5～2 h用藥率高于對(duì)照組，觀察組患者抗菌藥物用藥持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組抗菌藥物一聯(lián)用藥率高于對(duì)照組，兩組使用抗菌藥物患者SSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見醫(yī)院各項(xiàng)“合理用藥”指標(biāo)均得到了明顯改善，而同期手術(shù)切口的感染率并沒有提高，表明目標(biāo)性監(jiān)測(cè)聯(lián)合多學(xué)科管理在骨科清潔手術(shù)中的效果顯著，能有效規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用，且不增加SSI的發(fā)生率。