歐琳 羅瑩潔 鄭芬

手術部位感染（SSI）是醫(yī)院獲得性感染中最常見的一種，占醫(yī)院感染的15%[1]。SSI也是最常見的術后并發(fā)癥，其中又以骨科手術居首位，不僅直接影響患者手術效果與預后，增加醫(yī)療費用，而且加重醫(yī)務人員的工作量，浪費社會衛(wèi)生資源[2-3]。因此，骨科手術部位感染的預防與控制具有重要意義[4]。醫(yī)院感染目標性監(jiān)測是醫(yī)院感染監(jiān)控工作的新形式，它將預防重點與有效資源集中在高危人群、高發(fā)感染部位，了解和掌握相關危險因素及動態(tài)變化，從而制訂出針對性措施，有助于醫(yī)院感染的預防與控制[5]。多學科管理最早被應用于多學科工作團隊，能整合使用醫(yī)療資源，發(fā)揮各學科的優(yōu)勢，近年來逐漸被用于整個醫(yī)院管理中[6]。本研究針對骨科清潔手術采用目標性監(jiān)測聯(lián)合多學科管理，探討其對SSI的防控效果，以期進一步規(guī)范圍手術期管理、保障患者安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1—12月骨科清潔手術患者695例為對照組，2020年1—12月骨科清潔手術患者782例為觀察組。納入條件：年齡18～70歲；行骨科清潔手術；圍術期預防性使用抗菌藥物；病歷資料完整。排除條件：開放性骨折、感染、結核、腫瘤等原因行骨科手術治療；術前合并感染性疾??；心肺肝腎等功能不全；手術后3 d內死亡；病歷資料收集不完整。對照組中男371例，女324例；平均年齡55.74±6.60歲；平均體質指數（BMI）24.59±3.14；ASA分級：Ⅰ級415例，Ⅱ級280例。觀察組中男403例，女379例；平均年齡54.68±6.53歲；平均BMI 24.32±3.76；ASA分級：Ⅰ級468例，Ⅱ級314例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 管理方法

對照組未實施干預措施，即由醫(yī)師根據患者情況經驗性使用抗菌藥物。觀察組給予目標性監(jiān)測聯(lián)合多學科管理，具體如下。

1.2.1 多學科管理 ①由醫(yī)務科、藥劑科、微生物室、醫(yī)院感染管理科及骨科負責人等組成骨科清潔手術用藥工作小組，結合本院實際情況制定骨科清潔手術抗菌藥物的使用品種和預防使用的實施辦法。②由醫(yī)院感染管理科和臨床藥師作為培訓老師，組織臨床醫(yī)師進行合理用藥的培訓，將國家出臺的法律法規(guī)精神結合本院實際情況進行解讀，改變臨床醫(yī)師過度依賴抗菌藥物預防SSI的觀念，培訓結束后進行考核，培訓率及考試合格率均須達到管理要求。③醫(yī)院感染管理科聯(lián)合醫(yī)務科、藥劑科、微生物室每月調查統(tǒng)計臨床科室藥品使用強度和使用率、Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物情況等，將檢查結果每月反饋在質控月報上，同時采取必要的獎懲措施并在院內網上公示。④定期組織召開抗菌藥物專項處方點評，共同探討不合理使用抗菌藥物的臨床典型病例，各部門從各自專業(yè)角度提出意見或建議，提高臨床醫(yī)生用藥水平。

1.2.2 目標性監(jiān)測 ①由工作小組制定目標性監(jiān)測方案和流程，設計手術部位感染監(jiān)測登記表。②院感專職人員利用醫(yī)院信息系統(tǒng)篩選骨科清潔手術患者，搜集其基本信息，包括性別、年齡等，完成登記表基本資料的填寫，并進行術前評分。③院感專職人員每日參加臨床科室查房，了解患者手術后的切口感染情況和愈合情況，對監(jiān)測有異常情況的患者及時督促分泌物送檢，并密切跟蹤其治療?；颊叱鲈汉?個月，由專職人員進行電話回訪。

1.3 合理使用抗菌藥物判定標準

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]對抗菌藥物用藥合理性的要求，住院患者手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前0.5～2 h；Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防用藥的比例應低于30%，時間應在24 h內，個別可延長至48 h。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者預防性抗菌藥物使用情況、聯(lián)合用藥情況、術前0.5～2 h抗菌藥物使用情況、抗菌藥物用藥持續(xù)時間及SSI發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數據，計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預防性抗菌藥物使用情況比較

觀察組預防性抗菌藥物使用率低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者預防性抗菌藥物使用情況比較

2.2 兩組使用抗菌藥物患者用藥時機、用藥持續(xù)時間、聯(lián)合用藥情況比較

觀察組術前0.5～2 h用藥率高于對照組（P＜0.05），兩組患者抗菌藥物用藥持續(xù)時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組抗菌藥物一聯(lián)用藥率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組使用抗菌藥物患者用藥時機、用藥持續(xù)時間、聯(lián)合用藥情況比較

2.3 兩組使用抗菌藥物患者SSI發(fā)生率比較

兩組使用抗菌藥物患者SSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組使用抗菌藥物患者SSI發(fā)生率比較

3 討論

骨科手術屬于侵入性操作，手術創(chuàng)口大、持續(xù)時間較長，且常使用異體骨、骨水泥、鋼板、螺釘等植入物，因此患者感染風險較高，易在術后發(fā)生SSI[8]。一旦發(fā)生SSI，可造成患者疼痛加劇、切口延期愈合，甚至需再次手術，導致住院天數延長、經濟負擔加重，還會影響病床周轉率，造成醫(yī)療資源的浪費，因此被稱為災難性并發(fā)癥[9-11]。由此可見，有效預防及控制骨科SSI，對患者手術效果、控制醫(yī)療成本、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義[12]。

感染監(jiān)測分為全面綜合監(jiān)測和目標性監(jiān)測，是減少醫(yī)院感染的重要手段。傳統(tǒng)的全面綜合性監(jiān)測對所有醫(yī)院感染及其相關因素進行綜合監(jiān)測，以了解全院的感染情況和存在問題[13]，但該模式存在一定的缺陷，監(jiān)測的重點不突出，難以發(fā)現最需要解決的問題[14]。目標性監(jiān)測是醫(yī)院感染監(jiān)控工作的一種發(fā)展趨勢，是在全面綜合性監(jiān)測的基礎上產生的，它將有限的人力、物力、財力運用于重點部門和重點環(huán)節(jié)監(jiān)測，從而細化感控的各項因素，重點解決感控的薄弱環(huán)節(jié)，有利于減少漏報率，監(jiān)控效率更高[15]。大量研究證實，目標性監(jiān)測是一種前瞻性監(jiān)測，能有效預防更多的可控制的SSI[16]。多學科管理是兩個以上相關學科應用科學知識解決某種問題的方法，該模式在國外大型醫(yī)院的開展較為普遍，多用于某一器官或系統(tǒng)疾病的診療。它能最大程度整合使用醫(yī)療資源，為患者制訂科學、合理、規(guī)范的治療方案，從而提高治療效果、保障醫(yī)療質量[17]。近年來，這種模式的應用越來越廣泛，逐漸擴大至整個醫(yī)院管理過程中[18]。有學者將多學科管理應用于清潔手術抗菌藥物使用的管理中，發(fā)現它能有效提高抗菌藥物合理使用情況，對減少細菌耐藥產生提供有效保障[19-20]。

本研究針對骨科清潔手術采用目標性監(jiān)測聯(lián)合多學科管理，其中目標性監(jiān)測有利于集中有限的資源用到最需要解決的問題上，從而及時發(fā)現感染防控中存在的薄弱環(huán)節(jié)和隱患，進而對高危風險因素進行風險管理；同時結合由醫(yī)務科、藥劑科、微生物室、醫(yī)院感染管理科及骨科形成的多學科管理模式，通過制訂抗菌藥物使用相關規(guī)定、加強合理用藥培訓、定期督導藥物使用情況并召開點評會等措施，形成長效、科學、精細、規(guī)范化的管理。通過上述綜合管理措施，觀察組抗菌藥物使用率低于對照組， 觀察組術前0.5～2 h用藥率高于對照組，觀察組患者抗菌藥物用藥持續(xù)時間短于對照組，觀察組抗菌藥物一聯(lián)用藥率高于對照組，兩組使用抗菌藥物患者SSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，可見醫(yī)院各項“合理用藥”指標均得到了明顯改善，而同期手術切口的感染率并沒有提高，表明目標性監(jiān)測聯(lián)合多學科管理在骨科清潔手術中的效果顯著，能有效規(guī)范圍術期預防性抗菌藥物的使用，且不增加SSI的發(fā)生率。